登革热的诊断和诊疗

1、登革热的诊断和诊疗概述病原学流行病学发病机制与病理解剖临床表现诊断与鉴别诊断治疗登革出血热一、概述登革病毒引起伊蚊传播发热性急性传染病临床特征：突起发热、多部位疼痛、疲乏、皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少重要的虫媒传染病可发生大流行发病者：症状突出再感染新血清型易出现加重，死亡率增加。世界流行史1779年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现，命名为关节热和骨折热。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。19-20世纪初 美洲、南欧、北非、东地中海、亚洲、澳洲、印度洋、中太平洋、南太平洋、和加勒比海的多个岛屿。20世纪50年代 菲律宾和泰国出现登革出血热。50年代以后 登革热和登革出血热

2、主要在东南亚、太平洋群岛、南美洲等地区流行。我国流行情况1873年在厦门，1928年在广州及珠三角，1940年在上海等地，1945年在福建、汉口等发生流行。静息30多年后，1978年在广东佛山突然暴发，全省报告22122例；1980年在海南暴发，全省报告452676例。1978-2001年，全国共报告68万例，死亡501例。2006年, 全国共报告1044例，死亡0例。2007年，全国共报告539例，死亡0例。二、病原学登革披盖病毒，为组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属；结构： 单股正链RNA， 糖蛋白包膜血清型： 4型培养：多种细胞系中生长良好二病原学登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普

3、通冰箱可保持传染性数周，-70可存活8年之久；但不耐热，50、30min或100、2min皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。三、流行病学传染源：患者和隐性感染者传播媒介 埃及伊蚊 东南亚、海南省白蚊伊蚊 太平洋岛屿、广东易感性： 新流行区：均易感 地方性流行区：儿童为主感染后免疫力：同型：长期其它型：无交叉保护性免疫 伊蚊流行特征：地理分布 热带和亚热带地区：东南亚，太平洋岛屿，加勒比海中国：广东、海南、广西、台湾季节夏秋、雨季，311月本地8-11月流行方式 由市镇向农村蔓延；突发性，集中发病特点；隐性感染者多地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。 突然

4、性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国40年代在东南沿海曾有散发流行，至1978年在广东佛山突然流行。传播迅速，发病率高，病死率低。 疫情常由一地向四周蔓延。如1978年5月广东省佛山市石湾镇首先发生登革热，迅速波及几个市、县。1980年3月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。病死率0.016%0.13%。本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及对外开放的城镇。流行病学的其他特征四、发病机制与病理解剖带登革病毒伊蚊 叮咬人 (增殖)单核-吞噬细胞系统 (入血,第一次病毒血症)单核-吞噬细胞系统、淋巴组织 (增殖、入血、第二次病毒 血症) 毛细血管

5、内皮损害 皮疹四、发病机制与病理解剖Ab+V(免疫复合物)激活补体系统 血管通透性 骨髓 WBC PLT 出血Ab可促进病毒在单核-吞噬细胞系统内复制。病理：肝、肾、心、脑退行性，浆膜、胃肠粘膜、 肌肉、皮肤、 CNS不同程度出血。 五、临床表现潜伏期：3-14天，通常5-8天。 分型： 典型登革热 登革热（DF） 轻型登革热 登革病毒感染 重型登革热 登革出血热（DHF） 登革出血热（DHF） 登革休克综合征（DSS） 五、临床表现 (一)典型登革热 1.发热： 急起（80%） 高热， 3941 热程27天 不规则热或双峰热：退12天，再发热。伴发毒血症状： 骨关节、头、肌肉痛 程度重，又叫

6、断骨热（breakbone fever) 发热后出现，可持续数周 四肢，关节及脊背、腰痛3.颜面、颈、胸背充血4.极度疲乏，消化道症状五、临床表现2.皮疹多型性、阶段性 早期： 皮肤充血第36天出现：斑丘疹或麻疹样，猩红热样 分布于躯干、四肢，但手掌及脚底无 持续34天，不脱屑血小板过低： 出血点、瘀点3.出血： 5-8天,牙龈、鼻、皮下、腔道、沁尿系、 浆膜等。 2550%有不同程度或部位出血。4.肝肿大、全身性的淋巴结肿大。皮 疹五、临床表现(二)轻型登革热疼痛轻少疹或不出，不出血，淋巴结大，1-4天，似流感。在流行期多见。(三)重型登革热早期如典型登革热，3-5天时突然加重；剧烈头痛、呕

7、吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎表现。有些病例表现为消化道大出血和出血性休克。罕见，但病死率高，死于中枢性呼吸衰竭或出血性休克。 并发症：急性溶血，多见于G6PD缺陷者 精神异常，心肝肾损害等.实验室检查WBC大多显著减少，从第2天开始降低，45天至最低，至热退后1周才恢复正常。1/23/4病例血小板减少。病原学检查补体结合试验1/32为阳性。红细胞凝集抑制试验1/1280者有诊断意义。ELISA法检测特异性IgM抗体阳性。双份血清Ig-G抗体滴度有4倍以上升高者可明确诊断。RT-PCR检测登革病毒RNA，其敏感性高于病毒分离，可用于早期快速诊断及血清型鉴别。病

8、毒分离细胞培养法分离登革病毒 将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞株C6/36，进行病毒分离，阳性率为7080%。 病毒型别鉴定采用中和试验或单克隆抗体诊断要点流行病学资料临床特征实验室检查六、诊断与鉴别诊断登革热诊断标准1、生活在登革热流行地区或15d内去过流行区，发病前59d 曾有被蚊虫叮咬史。2、突然起病，畏寒、发热 (2436h内达3940，少数患者表现为双峰热)，伴疲乏、恶心、呕吐等症状。3、伴有较剧烈的头痛、眼眶痛以及肌肉、关节和骨骼痛。 4、伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血。 登革热诊断标准 5、表浅淋巴结肿大。6、皮疹:于病程57d 出现为多样性皮疹( 麻疹样皮彦、猩红热样疹

9、)、皮下出血点等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3d5d。7、少数患者可表现为脑炎样脑病症状和体征。8、有出血倾向(束臂试验阳性),一般在病程58d牙龈出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、阴道出血或胸腹腔出血。登革热病例类型疑似病例：具备上述1、2和3，加上4-8之一以上者。临床诊断病例：疑似病例加末梢血检查: (登革热流行已确定) 血小板减少(低于100109/L)。白细胞总数减少，淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 。或再加单份血清特异性IgG抗体阳性 (散发病例或流行尚未确定)。登革热病例类型确诊病例：临床诊断病例加如下一项血清特异性IgM抗体阳性；恢复期血

10、清特异性IgG抗体比急性期有4倍及以上增长；从急性期病人血清、血浆、血细胞层或尸解脏器中分离到DV或检测到DV抗原或DVRNA。鉴别诊断鉴别诊断:1、登革热:流感、麻疹、猩红热、药物疹2、登革出血热:钩体病、败血症、流行性出血热。七、治疗治疗原则早发现、早隔离、早就地治疗。对症支持治疗；一般治疗；预防性治疗(预防出血、休克出现) 。七、治疗一般治疗及隔离急性期卧床休息；给予流质或半流质饮食；在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天）。对症治疗高热时用物理降温,慎用止痛退热药以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血。对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素,

11、如强的松5mg每日3次。七、治疗对症治疗有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素C和K。严重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6h一次，同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋糖酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。七、治疗出血倾向：安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。大出血输新鲜全血或红细胞悬液和血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。休克：快速输液以扩充

12、血容量，并加用血浆和白蛋白，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。脑型：20%甘露醇250500ml，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。治疗提议抗病毒治疗：在起病35天内（病毒血症期），可适当应用利巴韦林等抗病毒药物。如利巴韦林0.5-1.0加5%500mlGS静脉滴注，每天一次。自限性疾病登革出血热Dengue Hemorrhagic Fever 一、概 述登革热的严重类型，多见于儿童。临床特征：发热、出血、休克、 血液浓缩、血小板减少病死亡率高二、病原学：型常见三、流行病学多发生于登革热地方性流行区多发于儿童，我国以青壮年为主四、登革出血热发病机制与病理

13、解剖二次感染学说：第二次感染型病毒后，机体大量产IgG，形成抗原抗体复合物，激活大量补体，使血通透性增高而出血、休克；另外抗原抗体复合物激活补体，再激活PLT导致DIC。病毒变异学说：病毒变异使毒力改变。免疫调节缺陷学说：登革病毒与寄生物双重感染，使抑制性T细胞减少，IgG和IgE大量产生，导致免疫复合物反应和速发超敏反应同时出现，血管活性介质释放和休克综合征的形成。 全身微血管功能损害，导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下、胃肠粘膜、心包、心内膜、胸膜、腹膜、充血或瘀斑状出血。登革出血热开始表现为典型登革热。2-5天后出现严重出血倾向，如束臂试验阳性、皮肤瘀斑、鼻衄；严重者呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml；如治疗不当，不及时，即进入休克，可于4-24H内死亡。血液浓缩，CMV增加20%以上，PLT100109/L，WBC增高，有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。临床表现临床表现登革休克综合征具有典型登革热的表现；在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷