稳定型冠心病的规范化诊疗

1、稳定型冠心病的规范化诊疗稳定型冠心病是指具有稳定型心绞痛症状的冠心病稳定型心绞痛多由冠心病引起，同时甲亢、贫血、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、严重瓣膜病也可以引起 Vascular Resistance Coronary Blood Folow O2 Carrying CapacitySUPPLYFACTORS INFLUENCING MYOCARDIAL O2 CONSUMPTIONDEMAND Heart Rate Contractility Systolic Wall Tension 血管阻力 冠脉血流 O2 Carrying Capacity供给需求 心率 心肌收缩力 收缩期室壁张力心

2、肌缺血AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后从病理机制看临床冠心病患者类型 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372ACS病房围手术期慢性稳定型CHD门诊长期管理慢性稳定型CHD门诊长期管理斑块形成需门诊管理慢性稳定型冠心病类型稳定型心绞痛有心肌梗死病史PCI/CABG术后慢性稳定性冠心病长期管理的重要意义： 减少慢性CHD向ACS转换； 减少危险事件； 预防心肌梗死和猝死，改善生存；大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态慢性CHDACSPC I围 术 期门诊病房治疗目标

3、 主要目标： 预防心肌梗死、心力衰竭及死亡，延长寿命 次要目标： 减轻心绞痛症状，减少缺血发作，改善生活质量治疗策略一 控制危险因素二 药物治疗三 再血管化治疗 CAD的危险因素年龄吸烟高血压糖尿病高胆固醇血症家族史C反应蛋白不良生活方式可控制的危险因素1.控制血压2.控制血脂：3.控制糖尿病：4.低盐（35g/d)、低脂饮食5.限酒，戒烟6.加强体育锻炼，控制体重7.保持心态平和 焦虑、抑郁、情绪激动往往是CAD的导火索！药物治疗目的： 预防心肌梗死和猝死，改善预后 减轻症状和缺血发作 改善生活质量减少心血管事件和改善预后的药物1.1 抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）1.2 阻滞剂1.3

4、他汀类1.4 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）1.5 血管紧张素II受体拮抗剂 （ARB) 抗血小板药物阿司匹林： 可以显著降低冠状动脉疾病患者血栓性事件的风险CAD的治疗指南示：所有急性和慢性缺血性心脏病患者，无论有无症状，无用药禁忌症者都应常规服用阿司匹林（75325mg/d）治疗目前国内普遍使用剂量为100mg/d阿司匹林降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生Juul-Mller S, et al., for the SAPAT Group. Lancet 1992;340:14215262225393401020304050 严重的血管性事件发病率的降低（%）致死性MI非致死性 MI

5、血管性死亡所有原因所造成的死亡脑卒中ASA=75毫克N=2,035Long Term ( 6 wk 48 mo)N = 24,974PooledMortality 0.77 (95% CI, 0.69-0.85)BMJ 1999;318二级预防研究LDL-C (mmol/L) approximate mg/dL1.31.82.32.83.33.84.34.85.3CHD events (%)51015202530y=0.1629x - 4.6776R2=0.9029P0.00010.84S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-S4S-SHPS-SCARE-PRPROVE IT-P

6、RPROVE IT-L他汀类药物随着LDL-C的降低，冠心病事件进一步降低L suffix indicates LIPITOR; P, placebo; S, simvastatin; PR, pravastatin.Adapted from OKeefe JH Jr et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146.(50)(70)(90)(110)(130)(150)(170)(190)(210)(30)% *可信限未报告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%.Hebert PR et al. J

7、AMA. 1997;278:313-321.降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率-30-33-29-28-22-40-30-20-100LDL-C脑卒中总死亡率非致死/致死性冠心病心血管疾病死亡率HOPE、EUROPA、PEACE 主要研究终点HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53；EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.；PEACE Trial Investigators. N Engl J Med. 2004;351:205

8、8-68.PEACEHOPE155100200安慰剂雷米普利10mg/日年2413124100134140安慰剂雅施达 8mg/日86252EUROPAP = 0.0003群哚普利4mg/日安慰剂302010155123452506终点: 心血管死亡、心梗和复苏的心脏骤停P 0.001终点: 心血管死亡、心梗和卒中P = 0.4322%20%年年终点: 心血管死亡、心梗和血运重建事件率%事件率%事件率%4%17%中危32%高危12%低危：年事件发生率3%事件：心性死亡+非致死性心梗EUROPA研究中患者的危险度与终点事件率（%）J. W. Deckers etc. on behalf of t

9、he EUROPA Investigator. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehi809低危n=3,976n=3,975n=3,975心血管死亡、非致死性心梗9.015.44.46.113.55.3024681012141618安慰剂培哚普利雅施达治疗显著降低冠心病血管重建患者联合终点事件*发生Kim M. Fox, Michel E. Bertrand, Willem J. Remme, et al. Am Heart J 2007;153:629235.随机化1年2年3年4年 5年雅施达334032753208312024355

10、0安慰剂3369329632233133242549有危险患者：雅施达安慰剂9时间（年）累积事件发生率(%)0123451087654123P(log-rank)=0.035* 联合终点事件包括心血管死亡、非致死心肌梗死以及成功复苏的心跳骤停17.3%不合并心力衰竭或LV功能障碍的患者中使用ACE抑制剂的长期随机对照研究的荟萃分析ARCH INTERN MED/ VOL 166,APR 10,2006 787 主要终点荟萃分析结果End PointActive Treatment/PlaceboOdds Ratio(95%Cl)P ValueP Value for HeterogeneityA

11、ll-Cause deathCV deathMIStrokeCardiac arrestHospitalization because of UAMyocardio revascularizationHospitalization because of HFOnset of DM1215/1392673/8191048/1258342/44546/82993/10192622/2788330/429437/5540.86(0.79-0.93)0.81(0.73-0.90)0.82(0.75-0.89)0.77(0.66-0.88)0.58(0.41-0.84)0.97(0.89-1.07)0.

12、92(0.87-0.98)0.76(0.66-0.88)0.77(0.68-0.88).87.24.31.15.76.733548130.0010.0010.0010.0010.001.06.0080.0010.001ARCH INTERN MED / VOL 166, APR 10,2006 787-796 ACEI在冠心病二级预防中的作用是在抗血小板药, 降脂药, 受体阻滞剂等的基础上获得的ACEI对冠心病不同危险度的患者有显著益处，不存在风险阈值，其降低死亡率及其他心血管事件的作用独立于降压作用之外ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药使用有证据的药物和剂量四类冠心病二级预防的药物药

13、物危险性减少 (%)5年心血管事件发生率 (%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46. 改善预后的药物治疗建议类：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值2.07 mmol/L（80 mg/dl）（证据水平A）b类：糖

14、尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）改善预后的药物治疗建议ONTARGET中国亚组研究纳入56.1%的冠心病患者TIA：短暂性脑缺血发作患者比例（%） Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768心血管死亡心梗卒中复合心血管终点（心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院）ONTARGET中国亚组研究显示：美卡素80mg显著降低心血管高危患者终点事件*发生风险达21% Yu Li-tian et al. Chin Med J. 2011;124(12):1763-1768次要复合心血

15、管终点（心血管死亡、心梗、卒中）因充血性心衰住院发生率(%)*心血管死亡、心梗、卒中、因心衰而住院2010年中国高血压防治指南推荐ARB用于高血压伴冠心病的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛ACEI或ARB可改善此类患者的预后伴ST段抬高心肌梗死早期应用ACEI或ARB可显著降低心血管事件的发病率和病死率中国高血压防治指南。2010年ARB治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88. 冠心病不同阶段首选药物高冠心病

16、危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合稳定性心绞痛阻断剂+ ACEI或ARB不稳定心绞痛/非ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ ACEI或ARB*ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB + 阻滞剂 + 醛固酮拮抗剂 + 利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病 AHA：美国心脏协会减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：受体阻滞剂硝

17、酸酯类药物钙拮抗剂其他治疗药物代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine）尼可地尔：尼可地尔（nicorandil）减轻症状、改善缺血药物治疗建议类：使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B）合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初

18、始治疗药物（证据水平B）减轻症状、改善缺血药物治疗建议a类：当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生（证据水平C）b类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）VMSC 类硝酸酯作用NO尼可地尔Ca2+Ca2+敏感性 KATP通道开放作用K+超极化 cGMP 产生 Ca2+Ca2+i降低血管舒张尼可地尔的抗心绞痛作用机制34激活Ca2+泵，钙离子外流 降低收缩蛋白对Ca2+的敏感性Ca2+通道关闭，Ca2+内流类硝酸酯作用（扩张小冠脉）K AT

19、P通道作用（扩张阻力血管ID100um）尼可地尔对冠脉的作用尼可地尔适合各类心绞痛患者，总有效率达72.2%有效减少稳定性心绞痛症状的发作，疗效至少与硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂相当有效提高稳定性心绞痛患者的运动耐力有效减少变异性心绞痛的发作有效控制不稳定性心绞痛（减少室性和室上性心动过速）万爽力-独特的代谢作用机理部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化, 促进葡萄糖氧化, 利用有限的氧产生更多ATP, 增加心脏收缩功能减少缺血再灌注时细胞内离子改变:减少酸中毒,减少钙离子过载增加细胞膜磷脂的合成Ref:El Banani, Bernard M, Baetz D, et al. Cardiovasc

20、 Res. 2000;47:637-639.优化线粒体能量代谢保护心肌细胞万爽力 曲美他嗪（万爽力）不属于传统意义上的心肌“营养”药，而是真正意义上的能量代谢药 曲美他嗪通过优化能量代谢使有限的氧产生更多的能量。针对冠心病的缺血缺氧和心力衰竭的“能量饥饿”，曲美他嗪可起到独特的治疗作用与其他药物合用，可切实提高治疗效果非药物治疗血管重建治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）顽固性心绞痛的非药物治疗外科激光血运重建术 增强型体外反搏 脊髓电刺激 血管重建治疗对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价

21、不同临床表现（包括病史症状、辅助检查指标等）、不同危险度（包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身合并疾病情况等）的患者治疗方法的选择可能不同，达到的治疗目的可能不同，达到的治疗效果也可能不同血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议I类：严重左主干或等同病变（即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄）行CABG（证据水平A）3支主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血（证据水平A）包括LAD近段高度狭窄的12支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平A）左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG（证据水平B）IIa类：无LAD近段严重狭窄的12支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CA