糖尿病现代诊疗与控制目标

1、糖尿病现代诊疗与控制目标给生命以时间给时间以生命WHO死亡率最高的几种疾病心、脑血管疾病肿瘤糖尿病糖尿病的慢性并发症缺血性心脏病 50% 3倍外周动脉硬化闭塞症 50% 6倍高血压 45% 2倍脂代谢紊乱 45% 5倍多发性神经病变 50% 15倍自主神经病变 40% 10倍视力下降和其他眼疾 38% 3倍尿路感染男 6% 2倍 女 30% 8倍视网膜病变 5% 25倍肾脏病变 8% 5倍慢性足部溃疡 8% 4倍截肢 2% 20倍脑血管疾病 3% 5-8倍糖尿病的发病率中国农村2-3%中小城市3-4%北京等大城市4-5%台湾6-7%香港10-12%澳洲华人10-12%毛里求斯华人17%糖尿病的

2、定义与特征糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。表现为胰岛素的绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖蛋白质脂肪水电解质等一系列代谢紊乱。高血糖是其主要特征。 糖尿病的遗传因素 单基因突变胰岛素基因突变 6胰岛素受体基因突变 60葡萄糖激酶基因突变线粒体tRNA基因突变多基因 (50 DM相关基因)变异 致病易感基因：影响不同的生物学途径主效基因次效基因糖尿病的环境因素 易感基因与环境因素相互作用1型糖尿病（IDDM）自身免疫；病毒感染；化学毒物 等2型糖尿病（NIDDM）不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张 等与糖尿病有关的自身抗体 （1） 胰岛细胞抗体 (I

3、CAb)（2） 胰岛细胞表面抗体 (ICSAb)（3） 胰岛细胞胞浆抗体 (ICCAb)（4） 细胞毒性胰岛细胞抗体 (cAMC)（5） 结合补体的胰岛细胞抗体 (CF-ICAb)（6） 谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD-Ab)（7） 胰岛素自身抗体 (IAAb)（8） 胰岛素受体自身抗体 (IRAAb)消渴病 症状 辨证 治则口渴多饮为上消 肺热上乘，耗液伤津 清热润肺，生津止渴消谷善饥为中消 胃火炽盛，化食津亏 清胃泻火，养阴保津小便如膏为下消 肾阴不足，阴亏火旺 滋阴补肾，生津清热有关糖尿病的最早记载 BC 1550 埃及“多尿” BC 1122-770中国“尿病” BC 500- AC 40

4、0 印度 “蜜尿”(madhumeha) BC 475-221中国“消渴” BC 30-AC 50古罗马“尿病”(diabetes)?希腊 ？医学史经验医学时代 生物医学时代 临床医学时代 保健医学时代对糖尿病的认识过程初识阶段公元前-1674诊断阶段1675-1868实验阶段1869-1920控制阶段1921-1993攻克阶段1994起糖尿病科学认识大事记 （一）公元 30-90古罗马 Aretaeus 描述了多饮多尿的症状， 命名为“Diabetes”尿病 200中国汉代张仲景 系统描述了“消渴病” 600中国隋代甄立言 定义“消渴”，发现尿甜 1000阿拉伯Avicenna 发现DM的足

5、坏疽，阳痿 1115-1233中国金代刘完素 第一部DM专著三消论 1674英国人T. Willis 系统描述了DM患者尿液 中有糖糖尿病科学认识大事记(二)1750英国人 W. Cullen 建议在Diabetes后加上Mellitus, 意为“蜜”1776英国人 M. Dobson DM是一种全身病，血清中 也有糖1788英国人 T. Cawley 胰腺钙化可引起DM1810-20英国人 W. Prout 描述了DM昏迷1815法国人 M. Chevreul DM尿和血清中糖Glucose1829德国人 Bonchardat 发现DM尿糖量和摄入的碳水 化合物多少有关1849-55法国人C

6、. Bernard 发现高血糖是DM特征1857德国人W. Petters 发现DM尿中有丙酮糖尿病科学认识大事记(三)1869德国人P.Langerhans发现了胰腺中的胰岛1874德国人A.Kussmaul DM昏迷者血中有丙酮1889德国人Minkowski & 切除狗的胰腺引起DMvon Mering1901USAE.L. Opie提出胰岛可能分泌一种调节糖代谢的物质1907比利时人 J.de Meyer命名“Insulin”胰岛素1907USAW.A. Lane区分胰岛的A和B细胞1907-1921德国人G.Zuelzer都分别获得可降低血糖的USAI.Kleiner胰腺提取物罗马尼

7、亚人 N.Paulesco 糖尿病科学认识大事记(四)1922 加拿大人Banting, Best首次在临床上用胰岛素Collip,Macleod治疗DM，获得成功1926 USAAbel得到结晶胰岛素1936 USAKimmelstiel &描述了伴有蛋白尿和高血Wilson压的DM结节性肾小球病变1955 英国人 F.Sanger阐明胰岛素的分子结构1959 USAYalow & Berson发展了放免法测定胰岛素1965 中国人上海生化所化学合成牛胰岛素1967 英国人D. Steiner发现胰岛素原1971 USAP.Freychet证实胰岛素受体1979 英国人Bottazo et

8、al提出IDDM的自身免疫基础1980 WHO颁布DM诊断标准1993 USADCCT证明严格控制血糖可降低DM的并发症糖尿病的危险因素有多饮，多尿，多食者有原因不明的体重下降者有糖尿病家族史，40岁以上者皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者频发疖痈者容易疲劳者分娩过具大胎儿者(4kg)有过尿糖阳性，或高血糖史者过度肥胖或超重者糖尿病的诊断人群的医学分类健康人亚健康人病人胰岛功能正常者IGT或者IFG者糖尿病患者古人对医生的分类下医医已病之病中医医欲病之病上医医未病之病 黄帝内经IGT和IFG的干预治疗严格的饮食控制恒定的运动锻炼适当的药物辅助糖尿病的治疗特点早期治疗长期治疗综合治疗系统治疗个体化治疗

9、糖尿病的治疗手段饮食治疗运动治疗药物治疗 口服降糖药 胰岛素手术治疗 胰腺移植(同种异体) 胰岛移植(同种异体；异种异体) 胰肾联合移植(同种异体)基因治疗免疫治疗糖尿病的综合治疗糖尿病患者饮食注意要点甜食不吃水果少吃主食限量少吃多餐远荤近素戒酒忌咸糖尿病的运动治疗目的：提高对胰岛素的敏感性；降血糖； 加速脂肪分解；增强体力，改善代谢， 促进健康。项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。时间：餐后1小时开始。运动量：靶心率=170年龄原则：循序渐进、持之以恒、量力而行方法：准备活动，锻炼，放松活动。治疗糖尿病的药物 1、促胰岛素分泌剂磺脲类：格列苯脲(优降糖)；格列齐特(达美康)； 格列波脲(

10、克 糖利)；格列喹酮(糖适平)； 格列吡嗪(美吡达，瑞易宁，迪沙，灭糖尿)； 格列美脲(亚美力) 瑞格列奈(诺和龙)2、胰岛素增敏剂双胍类：二甲双胍(降糖片，甲福明，迪化糖锭，格华止，美迪康，立克糖，盐酸二甲双胍)； 苯乙双胍(降糖灵) 噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾汀）3、单糖吸收延缓剂阿卡波糖(拜唐苹)；伏格列波糖(倍欣)4、胰岛素及其类似物制剂 (替代或补充或模拟体内缺乏的胰岛素)5、降糖天然药物(中药)胰岛素的主要作用1）促进血中的葡萄糖进入细胞内2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能3）抑制糖原分解和糖的异生4）抑制脂肪的分解 葡萄糖进入细胞 葡萄糖利用 葡萄糖产生 高血糖

11、脂肪分解酮体第一位接受胰岛素治疗者 Leonard Thompson， 男，14岁 FPG：27.8 mmol/L (500mg/dl) 尿量：3-5L/d, 24h尿糖： 100g 1922.01.11 用胰腺提取物注射后 病人自我感觉良好 FPG：11.1 mmol/L (200mg/dl) 尿量：2-3L/d，24h尿糖： 7.5g 活到 35 yr有关胰岛素的诺贝尔奖Banting & MacLeod1923医学生理学奖 （分离出胰岛素并用于临床） Sanger 1958化学奖 （测定了胰岛素的氨基酸序列） Hocking1964化学奖 （揭示了胰岛素的三维结构） Yallow1977

12、医学生理学奖 （发明了放免的方法测定胰岛素）胰岛素纯度不断提高免疫原性不断降低由动物胰脏提取到生化合成人工半合成基因工程人工生物合成从短效制剂到中长效预混制剂给药方法不断改进*注射剂：普通注射器BD胰岛素笔无针注射器胰岛素泵*喷雾剂*栓剂*口服剂“三段论”逻辑推理1A：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素， 张三是胰岛素依赖型(I型)糖尿病， 因此，张三也需要注射胰岛素。B：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素， 李四也需要注射胰岛素， 因此，李四就是胰岛素依赖型(1型)糖尿病。 “三段论”逻辑推理2A：狗是动物， 长耳狗是狗， 因此，长耳狗也是动物。B：狗是动物， 猫也是动物， 因此

13、，猫就是狗。胰岛素的应用1、1型糖尿病；2、妊娠糖尿病；3、继发性糖尿病；4、2型糖尿病在下述情况：1)经严格饮食控制和口服降糖药治疗，血糖仍控制不理想，时有酮症发生者；2)胰岛功能已出现严重障碍，为避免导致其完全衰竭，早用胰岛素强化治疗可减少葡萄糖毒性对胰岛功能的继续损伤，并可改善胰岛素抵抗状态；3)出现了糖尿病急性并发症；4)合并有感染、结核、肝肾疾病、心衰等；5)糖尿病妇女合并妊娠；6)对磺脲类等口服降糖药药物过敏者；7)特别消瘦的糖尿病患者；8)需要做手术者。 胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIU

14、L方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 血糖和尿糖监测的手段血糖监测 生化分析 血糖试纸(半定量) 简易血糖计 全自动葡萄糖分析仪 袖珍式快速毛细血管血糖仪 便携式糖化血红蛋白仪动态血糖仪尿糖监测用口尝(定性) 班氏液尿液 加热 尿糖试纸 尿生化分析仪 全自动葡萄糖分析仪 血糖的监测 检查项目 代表的血糖水平血糖瞬间24小时尿糖 前一天一夜果糖胺前7-10天糖化血清蛋白前2-3周糖化血红蛋白前8-12周肾糖阈 血糖 8.9-10.0 mmol/L(160-180 mg/dl) 尿糖： 血糖 或 肾糖阈尿

15、糖阳性的各种情况 （1）糖尿病性糖尿 （2）继发性高血糖性糖尿 (甲亢，嗜铬细胞瘤，库兴氏综合征，垂体前叶功能亢进等) （3）应急性糖尿 (心梗，脑血管意外，颅脑外伤等) （4）生理性糖尿 (大量吃糖) （5）肾性糖尿 肾糖阈 (慢性肾炎，肾病综合征，家族性糖尿，妊娠等) （6）非葡萄糖性糖尿(果糖，乳糖，半乳糖，甘露糖等) （7）假性糖尿(维生素C，尿酸，葡萄糖醛酸，异烟肼，链霉素，水杨酸，阿斯匹林，青霉素，丙磺舒等)综合治疗的基本要求饮食控制为基础终身如日；运动锻炼要适宜贵在坚持；药物治疗讲效果治必达标；血糖监测务必做合理调控；病人教育要普及助其成医。糖尿病患者要注意哪些控制指标？ 血糖，糖化血红蛋白，血压体重指数，胆固醇，甘油三酯高密度脂蛋白，低密度脂蛋白血糖的控制目标 空腹血浆血糖 (mmol/L) 4.4-6.1良好6.2-7.0一般7.1不良 餐后2小时血糖(mmol/L)10.0不良糖化血红蛋白 8.0% 不良血压 (mmHg)130/80-160/95不良血脂1总胆固醇 (mmol/L)6.0不良甘油三酯 (mmol/L)2.2不良血脂2高密度脂蛋白胆固醇 (mm