出血与抗凝血灭鼠剂中毒

1、出血与抗凝血灭鼠剂中毒 黔西南州人民医院急诊科 金宝灿病例一 女、52岁，牙龈出血3天到我院口腔科就诊，局部处理后仍出血不止。后发现皮下瘀斑而转血液科，考虑血小板减少性紫癜。病例二 男性，23岁，腹痛20余天、下肢肿胀5天、呕血1天到某医学院附院就诊。病例三 男，14岁，因腹痛伴发热、恶心、呕吐4天住入某三甲医院。病例四 男，22岁，手指伤口出血不止10余天、血便、血尿5天到某医院就诊。灭鼠药 1、抑制体内代谢环境的鼠药：氟乙酰胺、抗鼠灵、鼠立死等 2、作用中枢神经介质的鼠药：毒鼠强等 3、抗凝血作用的鼠药：敌鼠钠盐等 4、酶抑制作用的鼠药：灭鼠安、毒鼠磷等 5、其他类杀鼠药：磷化锌、安妥等抗

2、凝血灭鼠剂适口性好，老鼠爱吃 不厌食，不拒食 投药量少，高效低毒 对环境安全 对各种鼠类都有灭杀效果 慢性灭鼠药，食药饵后4至8天左右死亡 有特异性解毒剂抗凝血灭鼠药的种类香豆素类灭鼠剂 杀鼠灵（华法令）、杀鼠醚、克灭鼠、立克命、溴敌隆（乐万通）和大隆（溴鼠隆）等 茚二酮类灭鼠剂 敌鼠和氯敌鼠等 常见的抗凝血灭鼠药 溴敌隆;溴特隆;溴敌隆制剂 3-3-4-溴-(1,1-联苯基)-4-基-3-羟基-1-苯基丙基-4-羟基-2H-1-苯并吡喃-2-酮 大隆 3-（3-（4-溴-1，1-联苯-4-基）-1，2，3，4-四氯-1-萘基）-4-羟基香豆素 抗凝血灭鼠药的种类第一代 代谢快，药效持续时间短

3、，老鼠耐药率高 杀鼠灵、杀鼠醚、克灭鼠、立克命、 敌鼠和氯敌鼠等 第二代 半衰期长，代谢慢，杀鼠效果好 溴敌隆、大隆、杀它仗 药代动力学 第一代 如：杀鼠灵 半衰期为2080小时 药效持续时间约1周 第二代 代谢符合零相消除动力学 溴敌隆的半衰期为1024天，毒性为杀鼠灵的100倍，其急性经口LD50（毫克/公斤）：大鼠为1.125，小鼠为1.75，兔为1。 大隆的半衰期为1662天，是目前抗凝血灭鼠剂中毒性最大的一种。 杀它仗毒性与大隆相近 抗凝血灭鼠药中毒途径消化道 呼吸道 皮肤接触 抗凝血灭鼠药中毒原理 维生素K拮抗剂 干扰VK依赖性凝 血因子II、VII、 IX、X的合成直接损伤毛细血

4、 管壁 中毒机制抗凝血灭鼠药中毒特点对已合成的凝血因子并无直接对抗作用 服药后17天，最长者可达10天才出现症状第一代抗凝血灭鼠药一周左右毒性可完全缓解 第二代抗凝血灭鼠药毒性可能持续45天甚至八个月之久 临床表现早期可没有症状，部分患者可出现恶心、呕吐、腹痛、头晕、乏力等表现 多部位出血 创伤部位出血、皮下紫斑，溃疡面、针刺部位及刷牙后的齿龈面渗血 自发性出血 如皮肤紫癜、受压部位青紫或血肿、鼻衄、齿龈或口咽部出血、月经延长 内出血 咯血、呕血、黑便或血便、血尿、子宫、阴道、关节、颅内等死因： 颅内出血或胃肠道出血性休克 实验室检查 凝血机制 凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（AP

5、TT）明显延长，但凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原量（Fbg）、D-二聚体（DD）、3P试验正常 肝功能、血小板正常，可有不同程度的贫血 II、VII、IX、X因子活性减低，其他凝血因子活性正常 诊断标准 临床有多部位出血表现 凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，、X因子活性减低 纤维蛋白原、肝功能、血小板、D-二聚体正常 维生素K1治疗后有效 有抗凝血灭鼠药接触史或血药浓度测定有抗凝血灭鼠药（应用高效液相色谱-紫外法及高效液相色谱-串联质谱法进行毒物检测）。 毒物接触史不明确患者的诊断思路 人的止血机制血管血小板凝血因子出血性疾病血管异常先天性：遗传性出血性毛细血管扩张

6、症获得性：过敏性紫癜血小板异常血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹林等抗血小板药物的应用等 凝血因子异常遗传性：血友病获得性：如维生素K缺乏、肝病、肾病综合征等 表1 血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的临床鉴别临床特点凝血因子异常血管/血小板异常淤点少见常见，特征性深部血肿、内脏出血特征性少见浅表瘀斑常见，通常范围大特征性，多发，范围小关节血肿特征性少见迟发性出血常见少见浅表伤口/划痕致出血持续，量较多较少

7、病人性别多为男性，遗传性多见女性多见阳性家族史常见相对少见皮肤出血点（2mm以内）皮肤紫癜 (35mm) 皮肤紫癜2009/9/4贵州省人民医院皮肤大片淤斑2009/9/4贵州省人民医院正常凝血机制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa / TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa凝血共同途径凝血酶原时间(PT)内源性凝血途径外源性凝血途径活化部分凝血活酶时间(APTT)TTFDPFbgD-D凝血酶原时间(PT)延长外源性凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常：I、II、V、VII、X因子

8、缺乏或异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病-凝血因子合成减少维生素K 缺乏-II、VII、IX、X因子合成障碍口服双香豆素类抗凝药、灭鼠药中毒-维生素K拮抗剂其它：DIC、循环抗凝物质、抗磷脂综合征活化部分凝血活酶时间(APTT)延长内源性凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常： VIII (血友病甲)、IX(血友病乙)、XI、XII因子缺乏或异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病-凝血因子合成减少肝素治疗-用于肝素抗凝治疗的监测口服抗凝剂、抗凝血灭鼠药中毒其他 DIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等诊断程序不明原因出血血小板/PT、APTT血小板、PT、APTT正常血小板正常/PT、APTT延长血小板

9、减少/PT、APTT正常血管因素 血小板因素正浆纠正实验（1：1） 凝血因子抑制物凝血因子缺乏凝血因子检测vitk依赖凝血因子缺乏其他凝血因子缺乏获得性依赖维生素K凝血因子缺乏吸收不良综合征阻塞性黄疸长期服用肠道抗生素服用华法林等双香豆素类抗凝药物抗凝血灭鼠鼠药诊断程序维生素K1诊断性治疗 治疗有效、稳定， 可作出临床诊断 毒物检测阴性不能完全排除 急性期在血、尿或呕吐物中查见该类农药原形或其代谢物，则可直接确定病因。急性期后血、尿中可查不出代谢物，但抗凝血作用仍持续存在。简化诊断方法 原因不明出血患者，查血常规、凝血机制，凝血机制PT、APTT明显延长而其他结果正常，排除肝胆疾病，临床即可考

10、虑抗凝血灭鼠药中毒；维生素K1诊断性治疗有效、稳定，可诊断。 治 疗 强调 早诊断 早治疗一般处理 口服中毒者予催吐，彻底洗胃及导泻， 然后再给活性炭吸附 污染皮肤用清水或肥皂水彻底清洗 眼污染用清水冲洗10分钟 特效解毒剂维生素K1vitK3、K4等合成药物对此类抗凝血剂中毒所致出血无效起效时间 维生素K1肌内注射12小时起效，36小时止血效果明显 一般1214小时后凝血酶原时间恢复正常 给药方法 早期无出血征象时维生素K1可肌肉注射或口服 出血表现或PT、APTT延长时须静脉给药 给药速度不应超过1mg/分；维生素K1静注过快，超过5mg/分可造成严重不良反应 经治疗后PT、APTT恢复正

11、常，维生素K1可改为肌肉注射或口服维持。剂量与疗程 因中毒药物及中毒剂量不同而不同，目前无统一的标准 一般情况下维生素K1 40mg/天，最大可用到120140mg/天，分23次给药 35天PT、APTT正常后逐渐减量并维持用药，维持用量为1020 mg/天，保持PT、APTT在正常范围 绝大部分须用药13月 停药 维生素K1 逐渐减量至10 mg后，查PT、APTT正常，可考虑停药 停药后一周监测PT、APTT仍正常可完全停药，如停药后PT、APTT再次延长，则须继续维持治疗。 血液制品作用不持久 新鲜冰冻血浆 抗凝全血6或8小时（ACD）之内在4条件下离心将血浆分出，并迅速在-30冰箱冰冻

12、成块，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期1年。制品内含有全部凝血因子。 普通冰冻血浆 全血在保存期以内或过期5天以内经自然沉降或离心后分出的血浆，立即放入-30冰箱冰冻成块，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为5年。该制品内含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子和，主要用于凝血因子和以外的因子缺乏症病人的治疗。新鲜冰冻血浆保存期满1年，可改为普通冰冻血浆。 冷沉淀物-无效药品名称 冻干人抗血友病球蛋白，凝血第因子 成 分 FFP在42融化后获得血浆冷球蛋白部分，主要含有因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子、纤维粘连蛋白、凝血因子 用 法 通常每次，用的注射用水溶解，于分钟内输完。每隔小时次 。凝血酶原复合物 成分 内含凝血因子、及少量其他血浆蛋白 用法用量 静脉输注，用量视病情而异，一般首剂400U