AS老患者患教课件(PPT 35页)

1、强直性脊柱炎（AS)1第1页，共35页。强直性脊柱炎是怎么回事？哪些人容易得强直性脊柱炎？强直性脊柱炎的病因是什么？强直性脊柱炎的病理特征及关节表现？强直性脊柱炎要做哪些检查强直性脊柱炎的诊断标准强直性脊柱炎的疾病进程和如何治疗？强直性脊柱炎可以选择哪些药物？强直性脊柱炎的治疗原则？为什么以及如何进行规范性治疗？怎样才算治疗达标以及影响预后的指标目录2第2页，共35页。强直性脊柱炎（英文简称AS）是一种慢性病，属于风湿病范畴，以脊柱为主要病变。因它有不同程度的韧带、肌肉、骨骼的病变，也有自身免疫功能的紊乱，所以也属自身免疫性疾病。主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织和外周关节，引起脊柱强直

2、和纤维化，造成弯腰、行走活动受限，并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的损害。强直性脊柱炎（AS）A：Ankylosing 意味着融合在一起S：Spondylitis 表明脊柱的炎症两个词都来自希腊语描述了脊柱的骨骼融合在一起的状况强直性脊柱炎是怎么回事？3第3页，共35页。我国患病率初步调查为0.3%左右哪些人容易得AS？ AS发病有什么特点？男性多发，男女比例约3:1起始发病年龄通常为1331岁2030岁为发病高峰期40岁以上和8岁以下极少发病有遗传倾向AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。AS患者的HLA -B27的阳性率在我国患者高达90左

3、右HLA-B27阳性者AS发病率约为10% 20%，而普通人群发病为1 2 AS一级亲属患AS的危险性比一般人高出2040倍，国内调查AS一级亲属患病率为24.2%，比正常人群高出120倍韩宏妮. 强直性脊柱炎M. 北京:人民军医出版社,2001,5-20. 中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断与治疗指南J. 中华风湿病学杂志,2010,(8):557-559.4第4页，共35页。感染 肠道感染和泌尿生殖系统感染都可能引起此病变的发生不良的生活环境 长期处于风、寒、湿环境可激发此病的发生增加发病率外伤、内分泌、代谢障碍和过敏反应也可诱发此病游浩,程翠年,张卉等. 强直性脊柱炎病因及其发病

4、机制的研究进展J. 中国中医骨伤科杂志,2012,20(9):77-79遗传易感性 HLA-B27阳性者患AS可能性和危险性增加80%HLA-B27阳性者并不发生AS10%HLA-B27阴性者患ASAS的病因是什么？5第5页，共35页。强直性脊柱炎主要是累及脊柱和骶髂关节。 脊柱 骶髂关节以骨及肌腱附着点受破坏为主外周关节也有受累 伴一系列关节外表现骶髂关节 承受上身的全部重量 连接上身与下肢（汽车底盘） 协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）脊柱支撑、活动、保护 强直性脊柱炎的运动治疗./link?url=KxGOAanVWBlXI01lVTTs5Zcg1tjDvCB8f-5KYzBeldcCn

5、ZL69vTvpJ6rqwfdJLbSrruEuCwsHd57OhciROTM9aCLlp4Ue08tKrHyBCqQ23mAS的病理特征及关节表现6第6页，共35页。骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛都是由附着点炎造成张斌.强制性脊柱炎./link?url=Dd-Q-YU_cGLAvBp1x6qAPy4xIVxHXd_b6uTFEwMiA-UaNnMz8Sajs0clQ7IrDnPcpGvVpHEvdEsneuwkDLKXQvyyZDEY7yIArIFDqGSsvjiAS的病理特征-附着点炎7第7页，共35页。颈部骶尾先后颈痛臀腰痛胸痛疼痛部位由下向上逐渐发展张斌.强制性脊柱炎./link?ur

6、l=Dd-Q-YU_cGLAvBp1x6qAPy4xIVxHXd_b6uTFEwMiA-UaNnMz8Sajs0clQ7IrDnPcpGvVpHEvdEsneuwkDLKXQvyyZDEY7yIArIFDqGSsvjiAS的疾病进展特点8第8页，共35页。脊柱关节表现： 以隐匿性下腰痛是最具特征性的早期症状为难以定位的钝痛常感觉在臀部或骶髂区深部下腰背痛及晨僵、夜间痛颈痛，胸痛，胸廓活动受限臀部的疼痛腹股沟内侧的的放射痛强直性脊柱炎的运动治疗./link?url=KxGOAanVWBlXI01lVTTs5Zcg1tjDvCB8f-5KYzBeldcCnZL69vTvpJ6rqwfdJLbSrr

7、uEuCwsHd57OhciROTM9aCLlp4Ue08tKrHyBCqQ23mAS的关节表现9第9页，共35页。膝,髋,踝关节的肿痛及活动障碍足跟痛、足底痛等晚期骨质疏松，易发生骨折胸廓活动度下降2013年强直性脊柱炎健康讲堂疾病知识篇./link?url=wtq4mshbGT-KUxuuSzBv6Mz76N0Kk1M_2flLECEWTOqv33p9wTg5CUZIFZaQufyPMh2AHW4i1lajM130ZIu9w-XWG-R3bTJtU_fvzhJjmEOAS的关节表现-晚期10第10页，共35页。眼睛：急性虹膜炎或急性虹膜睫状体炎，单侧发作、疼痛、视物模糊、可能造成青光眼、4

8、8周消退，很少遗留视力障碍心血管系统：见于病程较长者，包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍，均少见肺实质病变：少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上端纤维化为特点神经系统病变：与关节间隙的狭窄、脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关，表现为手足麻木、疼痛、排尿、排便不畅等肾脏：主要为和肾淀粉样变，表现为无症状性血尿，均少见。还可以出现慢性前列腺炎,其发病率高于正常人群骨骼肌受累张斌.强制性脊柱炎./link?url=Dd-Q-YU_cGLAvBp1x6qAPy4xIVxHXd_b6uTFEwMiA-UaNnMz8Sajs0clQ7IrDnPcpGvVpHEvdEsneuwkDLKXQvyyZDE

9、Y7yIArIFDqGSsvjiAS的关节外表现11第11页，共35页。关节检查强直性脊柱炎./link?url=qY-iTekTz8bCZu50i9Asb51cbqmg1fTytiQoXpY7CBzeeAtSd2WYQSmFBqrrk6LLkosa2X4mFfJuOI0LfCc3Gr-8cOLeyfKYVoH5a7fvnayAS需要做哪些检查?12第12页，共35页。ESR、CRP是重要的炎症指标协助判断活动程度AS活动期75% ESR增快 CRP增高ESR参考值:男性:015mm/h；女性:020mm/h CRP参考值：8mg/L 血沉（ESR）和C-反应蛋白（CRP）RF多为阴性RF（+

10、）也不能排除AS类风湿因子（RF）血常规、尿常规、肝肾功能等协助选择用药轻度的白细胞升高15%轻度正色素性贫血血小板计数增多血尿，但尿蛋白阴性基因检查：HLA-B27用于筛选高危人群AS患者阳性率为85%90%HLA-B27阴性不能排除AS可能免疫球蛋白IgA、 IgM、 IgG升高IgA与AS活动性相关AS需要做哪些检查?13第13页，共35页。骶髂关节炎胸腰段胸腰段早期主要表现为骶髂关节炎，评定骶髂关节炎的X线分级， 级X线表现不明显时，可检查CT或MRI，后期可观察到脊柱强直等典型表现1966年强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变分期： 0级正常骶髂关节I级可疑或极轻微的骶髂关节炎

11、II级轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变III级中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直IV级严重异常，骶髂关节强直、 融合，伴或不伴硬化 强制性脊柱炎./link?url=MpHPqXGDbAuqPThpF_LmuW-xq4h2XhqgevVUM0isExHxEJqtH_6WgZZkI0wR-mChbrZW2IqNua0AKU0-F1PqW5H1WOQCUJxAXghtXKZrMFqAS需要做哪些检查?14第14页，共35页。15纽约诊断标准下腰背痛持续至少3个 月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；

12、腰椎在前后和侧屈方向活动受限；胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级。如患者具备并附加条中的任何1条可确诊为AS是否存在其具体项目情况中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊断与治疗指南J. 中华风湿病学杂志,2010,(8):557-559AS的诊断标准第15页，共35页。 关节功能丢失的主要阶段 治疗的主要阶段患病最初十年 AS的疾病进程特点通常以“发作期”和“缓解期”交替进行，发作期主要以疼痛和僵硬为主发病较为缓慢，病程较长，如不及时治疗，往往恢复较差 中华医学会. 临床诊疗指南-风湿病分册M. 北京:人民卫生出版社,2004, 21-24.16第16

13、页，共35页。AS的治疗原则治疗目标消除或缓解腰痛、关节痛、晨僵等症状防止和矫正脊柱或关节变形防止脊柱骨折等脊柱疾病的并发症最大程度恢复患者身体功能和精神状态1234Shen B1,Shi ZJ,Lv HS et al. Consensus of Chinese Orthopaedic Experts on Diagnosis and Treatment of Ankylosing SpondylitisJ. Orthop Surg.2013 Feb;5(1):1-5治疗方式：生活方式干预生活和心理护理、保持正确的坐卧姿势、坚持合理的体育锻炼药物治疗整个患病期间的主要治疗方式手术治疗主要用于纠

14、正患者患病晚期脊柱畸形和关节强直等，避免残疾17第17页，共35页。18都说药物是治疗强直性脊柱炎的主要手段，但是究竟都有哪些药物，该怎么选择呢？生物制剂：是一种新型的强直性脊柱炎治疗药物，具有良好的抗炎作用，能有效控制炎症和疼痛，改善躯体功能非甾类抗炎药（NSAIDs）：强直性脊柱炎患者的首选药物，可迅速改善患者腰背痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围 改善病情抗风湿药（DMARDs）：改善外周关节疼痛、肿胀、晨僵，但起效慢，抗炎作用较弱，且对中轴症状无作用糖皮质激素：主要用于强直性脊柱炎合并外周关节炎或肌腱端炎的局部治疗，不主张口服或静脉使用激素 中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱

15、炎诊断与治疗指南J. 中华风湿病学杂志,2010,(8):557-559.Daikh DI, Chen PP. Advances in managing ankylosing spondylitis. F1000Prime Rep. 2014 Sep 4;6:78.AS治疗可以选择哪些药物？颈椎胸椎腰椎骶髂关节骶尾骨第18页，共35页。非甾类抗炎药（NSAIDs）作用机理：使炎症减轻，迅速达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用。对早期或晚期的AS患者的症状治疗有较好效果常用药物：吲哚美辛、塞来昔布、美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等。副作用：胃肠道不良反应，如胃痛，

16、恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害、皮疹、肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血等治疗原则：要评估某个特定NSAIDs是否有效，应持续规则使用同样剂量至少2周。AS的治疗19第19页，共35页。糖皮质激素作用机理：具有抗炎、抑制免疫等作用，能迅速消除关节肿胀，减轻疼痛晨僵，但并不能阻止关节破坏，不能改善病变的发展。常用药物：强的松（醋酸泼尼松片）、强的松龙（泼尼松龙片、甲基强的松龙）、地塞米松等常见和可逆的副作用：水肿、体重增加、满月脸、焦虑和欣快感、易擦伤、感染、血压升高、胃溃疡、糖尿病、肌肉无力、青光眼等。治疗原则：一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS。AS的治疗20第2

17、0页，共35页。改善病情抗风湿药（DMARDs）作用机制：可改善关节疼痛、肿胀和发僵，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。起效慢，需要数周或数月后才开始缓慢起效。常用药物：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、反应停等。副作用：消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。注意定期复查血常规、肝功能是非常有必要的治疗原则：DMARDs对AS的中轴症状无效，对于伴有外周关节炎者可考虑应用柳氮磺胺吡啶AS的治疗21第21页，共35页。生物制剂AS治疗：常用药物包括如阿达木单抗、英夫利西单抗、依那西普等。AS的治疗还可减少强直性脊柱炎相关葡萄膜炎及银

18、屑病的发生。起效快、有效缓解中轴和周围关节症状、患者耐受性好。靶向药物，能够特异性地与强直性脊柱炎的炎症因子(肿瘤坏死因子- )结合，发挥很强的抗炎作用，总有效率达50%-75%。Shen B1,Shi ZJ,Lv HS et al. Consensus of Chinese Orthopaedic Experts on Diagnosis and Treatment of Ankylosing SpondylitisJ. Orthop Surg.2013 Feb;5(1):1-5. Sampaio-Barros PD,Keiserman M,Meirelles Ede S et al. Re

19、commendations for the management and treatment of ankylosing spondylitisJ. Rev Bras Reumatol.2013 May-Jun;53(3):242-57.22第22页，共35页。黄烽. 强直性脊柱炎M. 北京:人民卫生出版社,2011:220-267.Dsire van der Heijde, et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with a

20、xial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:905908.哪些患者可以使用生物制剂？如何正确使用？所有患者需至少完成种非甾类抗炎药（NSAIDs）的适当治疗（即在没有禁忌症的情况下，最大推荐或耐受剂量的抗炎药物治疗至少4周）单纯中轴表现的AS患者对NSAIDs反应欠佳时，可直接开始抗TNF治疗，不需要经过DMARDs治疗合并外周关节炎的患者局部至少注射皮质激素一次无效有外周关节炎的患者曾用过柳氮磺吡啶（SSZ）治疗症状性肌腱端炎患者对适当的局部治疗无效生物制剂治疗12周有效者建议可继续使用对一种生物制剂疗效不满意或不耐受的患者可选择另一种制剂23

21、第23页，共35页。哪些患者禁用生物制剂或需在医生指导下使用怀孕或哺乳的妇女活动性感染患者高风险的感染（慢性腿部溃疡、既往有结核病史、或不确定（如关节仍在原位）、持续或反复胸部感染、留置尿管）患者狼疮史或多发性硬化患者恶性肿瘤或恶性肿瘤前状态排除患者（基底细胞瘤、恶性肿瘤诊断和治疗超过10年）24第24页，共35页。TNF-抑制剂的治疗地位认识TNF- TNF-是一种促炎性细胞因子，在自身免疫性疾病发病机制中起着重要的作用。RA和AS患者病变组织中均发现TNF-表达增加，这与炎症发生和关节破坏密切相关。TNF- 抑制剂针对疾病发病机制，可以治疗RA和AS的生物制剂。通过特异性、靶向性抑制TNF

22、-达到治疗风湿病的目的。李萍，曹建平，赵丽娟.类风湿关节炎患者血清IL-6、IL-8、TNF-水平及意义J.中华风湿病学杂志,1998.12.30;2(4):242-244. 张莉芸,黄峰龙.生物制剂治疗强直性脊柱炎研究进展J.中华风湿病学杂志,2005.02.15;9(2):112-115.25第25页，共35页。生物制剂的治疗目标什么是目标治疗？目标治疗即尽可能在较短的时间内达到临床缓解或减轻病情；如果未达标，应每1-3个月随诊一次，根据病情调整治疗方案。目标治疗强调：以患者为中心，针对不同患者进行个体化治疗；综合治疗，药物为主，非药物为辅，加强功能锻炼；以达标为导向，若患者3个月症状无改

23、善，6个月未达标，需考虑调整治疗方案。Grigor C, Capell H, Stirling A, et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.26第26页，共35页。中国患者使用生物制剂的疗效患者达标率（%）图 生物制剂治疗中国AS患者疗效指标变化注：ASAS20-国际脊柱

24、关节炎评估组织20%反应生物制剂虽然在国内上市较晚，但其在中国患者的疗效和安全性也已得到充分的证实黄烽. 阿达木单抗治疗中国成年人活动性强直性脊柱炎的有效性和安全性J. 中华内科杂志,2013,52(11):982-983.患教手册删掉了此图标，PPT是否也删掉？27第27页，共35页。生物制剂安全吗？生物制剂安全吗？一般来说生物制剂是安全的，副作用较小，与传统抗风湿药类似常见的副作用包括注射部位轻度皮肤反应和增加感染用药前应进行结核和肝炎筛查Schiff MH, Burmester GR, Kent JD, et al. Safety analyses of adalimumab (HUMI

25、RA) in globalclinical trials and US post marketing surveillance of patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.2006 Jul;65(7):889-94. Burmester GR1, Panaccione R, Gordon KB, et al. Adalimumab:Long-term safety in 23458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiop

26、athic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and crohns disease. Ann Rheum Dis.2013 Apr;72(4):517-24.28第28页，共35页。AS的外科治疗全髋置换脊柱矫形手术对于椎体骨折的AS患者，尤其是不稳定性骨折，应考虑手术治疗29第29页，共35页。AS的治疗原则是什么？AS的治疗应个体化：根据患者的临床表现、当前症状的水平、治疗效果及患者的期望等不断做出调整重视非药物治疗：如加强功能锻炼、坚持正确的姿势和体位、合理休息等非甾类抗炎药（NSAID）仍

27、为一线治疗药物病情较重，持续时间较长的患者应选用生物制剂2013年中国骨科专家共识关于强直性脊柱炎的诊治中 指出“患者教育、体位、适当的物理治疗、合理饮食、适当休息等都是非药物治疗中的重要部分；无论对于强直性脊柱炎早期或晚期患者，非甾类抗炎药均为一线药物；生物制剂可快速起效，显著缓解各种症状，如果使用生物制剂12周后有效，推荐继续使用；患者对一种生物制剂效果不满意，可选用另外一种生物制剂”Shen B1,Shi ZJ,Lv HS et al. Consensus of Chinese Orthopaedic Experts on Diagnosis and Treatment of Ankyl

28、osing SpondylitisJ. Orthop Surg.2013 Feb;5(1):1-5.邓小虎,黄烽. 强直性脊柱炎的目标治疗J. 中华医学杂志, 2011,91(11) :725-729.30第30页，共35页。各种炎性风湿性关节炎疾病中，首发症状距离疾病确诊之间时间最长的是AS，延迟诊断平均约为7年大多数病人得到确诊，已经属于中晚期，规范化治疗更加重要。发病的前十年尤为关键，大部分的功能残损均发生在此阶段，并且与外周关节炎、脊柱X线改变及脊柱竹节样变的进展密切相关 AS为慢性病，多数患者易复发，停药会导致病情复发，损伤关节、脊椎。目前未发现药物可以逆转已发生的关节畸形和强直 为什么进行系统规范化治疗？谢建民.强直性脊柱炎致残率高吗？现代快报.