慢阻肺管理体会

1、2016一例慢性阻塞性肺疾病患者的治疗管理体会此次讲演系专家个人经验分享，仅供医疗专业人士参考。审批号426486.022 有效期至2017/02/01病史介绍性别：男 年龄：67岁 主诉：咳嗽、咳痰、喘息20余年，再发加重1周入院现病史：患者20余年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，多为白粘痰，偶有痰中带血丝，伴喘息，活动后为著，每年持续1-3月不等。3年前曾就诊于我科诊断为“慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 慢性肺源性心脏病”，间断予以“布地奈德福莫特罗吸入剂 2吸bid及噻托溴铵粉吸入剂1吸 qd”治疗，近2年患者活动耐力逐年下降，平地步行500米可出现喘息症状，每年急性加重1次，多于受凉后或

2、冬秋季节加重，均需住院治疗。病史介绍现病史：1周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄粘痰，偶有痰中带血丝、咯血（约5-10ml），痰不易咳出，伴喘息较前加重，稍活动后即可出现喘息，无发热，无畏寒、寒战，无打喷嚏、流鼻涕，无胸痛及放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无心慌、大汗，无黑朦、晕厥，4天前于当地医院就诊，静点“头孢类、沐舒坦”等未见好转，昨日就诊于我科门诊给予平喘、祛痰等治疗，现为进一步诊治收入我科。病史介绍既往史：萎缩性胃炎病史4年。左眼白内障病史5年。11月前诊断为心律失常、I度房室传导阻滞。20余年前曾因外伤至右侧胸膜炎。10余年前曾有右侧肋骨骨折病史，否认其他病史，否认手术、输血及药物过敏

3、史。家族史：弟弟患胃癌，哥哥患胰腺癌。吸烟史：吸烟史40余年，每日20-50支，戒烟20年。职业接触史：既往从事木工工作10余年，有粉尘接触史。病史介绍体格检查：体温(T)：36.2 脉搏（P)：90次/分 呼吸(R)：22次/分 血压(BP)：110/70mmHg。神志清楚，精神可，步入病房，自主体位，查体合作，左锁骨上窝可触及一直径约1cm大小的淋巴结，活动度尚可，有触痛。口唇轻度紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，桶状胸，肋间隙略增宽，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿罗音，右肺为著。心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，莫氏征阴性。双下肢无水肿。双侧巴氏征未引

4、出。辅助检查血常规、血沉、CRP及降钙素原均基本正常。呼吸道病原八联检未见异常；普通细菌涂片可见革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌，痰培养及抗酸染色均正常；血气分析：PH 7.475 ，PCO2 38.3mmHg ，PO2 99mmHg SO2 98%；胸部平扫CT：考虑慢性支气管炎，肺气肿，支气管扩张，并感染；动脉硬化。肺功能检查（吸入支气管舒张剂后）：FEV1/FVC 52.38%, FEV1%预计值 29.5%CAT评分：17分； mMRC：3分胸部CT（2015.03.26）风险 ( 气流受限的GOLD分级标准)风险 （急性加重史） 2或1需住院治疗 1（不需要住院治疗）CAT 10 症状GO

5、LD 2016慢阻肺综合评估A少症状，低风险D多症状，高风险B多症状，低风险C少症状，高风险mMRC 0-1mMRC 2呼吸困难GOLD 2016诊疗思路诊断与病情评估：诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重综合风险评估： D级（高风险，多症状）急性加重症状呼气性气流受限动态性肺过度充气 COPD发病机制：以气道炎症为中心支气管狭窄；水肿；痰液全身性炎症心血管疾病细菌诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。病毒加剧的气道炎症反应污染COPD炎症性气道共同作用效果Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796A

6、ntonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564陆再英, 钟南山. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2011:76.抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞2受体的反应性糖皮质激素的作用机制布地奈德的酯化作用可有效维持局部药物浓度，抗炎持久Brattsand R, et al. The Role of Intracellular Esterification in Budesonide Once-Daily Dosing and Airway Selectivity. Clin Ther, 2003, 25:

7、 C28-C41.13ICS/LABA针对慢阻肺发病机制核心和主要病理学改变作用协同1，机制互补1. Barnes PJ. Eur Respir J. 2007; 29: 58795.气道炎症1COPD的主要发病机制气道阻塞2COPD的主要病理学改变ICS抗炎3LABA扩张支气管4COPDICS/LABAICS（eg. 布地奈德）LABA（eg. 福莫特罗）糖皮质激素受体抗炎作用支气管舒张COPD布地奈德/福莫特罗联合使用更多临床获益SzafranskiW, et al. EurRespirJ 2003;21:7481CalverleyPM, et al. EurRespirJ 2003; 2

8、2: 912-919Partridge MR,etal.TherAdv RespirDis2009;3(4):1-11.Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750Worth H, et al. Respir Medi 2010; 104; 1450-1459Sin DD et al. Lancet 2009; 374:712719.SzafranskiW, et al.1CalverleyPM, et al. 2SPEED 研究3CLIMB 研究4CODEX研究5快速改善肺功能信必可（布地奈德/福莫特罗）Szafrans

9、kiW, et al.1CalverleyPM, et al. 2SPEED 研究3CLIMB 研究4改善症状减少急性加重风险SzafranskiW, et al.1CalverleyPM, et al. 2CLIMB 研究4改善运动和提高运动耐力SPEED 研究3CLIMB 研究4CODEX研究5不增加肺炎发生率7项COPD相关研究的荟萃分析SzafranskiW, et al.1CalverleyPM, et al. 2SPEED 研究3CODEX研究5改善生活质量布地奈德/福莫特罗联合使用，更好地达到GOLD推荐的治疗目标。Global Strategy for Diagnosis, M

10、anagement, and Prevention of COPD. 2016COPD治疗目标（Optimal COPD Care）改善当前症状缓解症状提高运动耐力改善健康状况降低未来风险预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率布地奈德/福莫特罗慢阻肺稳定期的管理：药物治疗 患者 推荐的首选药物 替代的选择 其他的可能治疗ASAMA prn或 SABA prnLAMA 或LABA 或SABA 和 SAMA 茶碱BLAMA 或 LABALAMA 和 LABASABA 和/或 SAMA 茶碱C吸入ICS + LABA或 LAMALAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4-inh. 或LABA

11、 和 PDE4-inh. SABA 和/或 SAMA 茶碱D吸入ICS + LABA 和/或 LAMA吸入ICS + LABA 和 LAMA 或 吸入ICS+LABA 和 PDE4-inh. 或LAMA 和 LABA 或LAMA 和 PDE4-inh.羧甲司坦SABA 和/或 SAMA 茶碱GOLD 2016支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物支气管舒张剂通过改变气道平滑肌张力、扩张支气管而增加FEV1或改变其他肺功能指标支气管舒张剂通过改善肺通气而减少休息和运动时的动态肺过度充气，从而提高运动耐量无论2-激动剂还是胆碱能抑制剂，长效制剂优于短效制剂（A类证据）。基于有效性和安全性，吸入制剂优于

12、口服制剂（A类证据）福莫特罗和沙美特罗显著改善FEV1、肺容量、呼吸困难、健康状态和急性加重(A类证据)噻托溴铵减少急性加重和相关住院，改善症状和健康状态(A类证据) 一个大型、长期的临床研究显示，在其他标准治疗基础上，噻托溴铵并没有显示对肺功能下降的改善，也没增加心血管风险。选择LABA、LAMA、茶碱类或者联合用药取决于药物供给和患者治疗反应GOLD 2016治疗方案： 调整用药方案为：信必可4.5/160 2吸 tid 联合噻托溴铵粉吸入剂1吸qd,布地奈德混悬液2mg bid联合复方异丙托溴铵 5.0ml tid 雾化吸入；氧疗：氧流量1-2L/min；戒烟；治疗结果和转归该患者经上述

13、治疗5天后，症状明显缓解，咳嗽、咳痰及喘息较前明显缓解，肺部散在湿罗音较前明显减少，未闻及明显干啰音，病情相对平稳后出院。出院后管理方案： 调整用药方案为：信必可4.5/160 2吸 bid联合噻托溴铵粉吸入剂 1吸 qd 吸入药物后漱口 ；出院医嘱：须规律使用药物，并于3个月后至医院随诊； 定期参加慢阻肺宣教，加深对疾病的认识； 戒烟；治疗结果和转归规范化管理随访嘱患者3月-6月-12月至医院随访，记录其症状、体征、用药情况，并行CAT、mMRC、肺功能、CRP、IL-8、FIB及痰培养检查，以便于更好地了解其病情进展及感染情况，及时调整药物治疗方案，了解患者的依从性； 若急性加重及时至医院

14、就诊，嘱该患者参加疾病基础知识系列教育活动； 反复强调规律治疗和定期随访必要性； 随访结果和转归治疗方案（信必可）CATmMRC肺功能FEV1%预计值 急性加重CRP（mg/l）IL-8(pg/ml)FIB(mg/l)痰培养既往治疗2吸 bid（间断）就诊前1年1次-本次就诊治疗3吸 tid17329.5%正常正常正常未见细菌随访3个月2吸 bid15331.1%无正常正常正常未见细菌6个月2吸 bid9232.5%无正常正常正常未见细菌治疗体会与经验分享本例患者为男性，67岁，既往长期吸烟史，为慢阻肺高风险患者，由于对疾病认识不足等原因，间断停药，且没有定期复查，并由此导致慢阻肺急性加重发作。2016年GOLD指南指出慢阻肺治疗目标为控制症状和减少风险，同时推荐对D类高风险、症状较多的慢阻肺患者给予长期规范治疗，其中ICS/LABA和/或LAMA治疗为首选治疗药物1。布地奈德/福莫特罗可减少重度急性加重次数、改善肺功能和患者生活质量2,3 ，G