C-晚孕期出血

1、孕晚期阴道出血目标明确在孕晚期发生阴道出血主要原因能系统地描述确定阴道出血原因的方法根据诊断确定特异性的治疗方案导致孕晚期出血的原因前置胎盘胎盘早剥前置血管破裂子宫瘢痕破裂以上有生命威胁宫颈息肉见红宫颈炎或宫颈外翻阴道损伤宫颈癌前置胎盘低置边缘性完全性前置胎盘的发生率孕晚期的发生率为1/200次妊娠第1620周超声检查有50可见有低置胎盘。90%的30周以后行超声检查表现正常。常规超声筛查并没有益处前置胎盘的危险因素剖宫产史子宫器械操作史多产高龄吸烟多胎妊娠前置胎盘所产生的问题孕妇出血手术分娩的合并症输血胎盘粘连、植入、穿透早产病史前置胎盘无痛性的出血孕中期或晚期通常是在性交后可能会有早产宫缩

2、警戒性出血中央性前置胎盘体格检查前置胎盘生命体征评估宫底高度宫底胎位估计胎儿体重（四段触诊法）胎心音存在轻柔的窥具检查若非知道胎盘的位置，不可行阴道指诊实验室检查前置胎盘血球压积或全血细胞计数血型和Rh因子凝血功能等待结果时叩击管壁行血清凝集试验超声前置胎盘能确诊膀胱完全充盈可能会形成前置胎盘的假象先露部分可能遮盖住后壁的前置胎盘经阴道超声可确定胎盘的边缘和宫颈内口治疗前置胎盘无活跃出血期待治疗禁性生活及指诊孕晚期出血评估总体状态，循环稳定性如果为Rh阴性，给予全量的Rh免疫球蛋白如果早产，考虑产妇转诊可能需要糖皮质激素、宫缩抑制剂、羊膜穿刺术两手准备下的检查仅适用于边缘性前置胎盘头先露时触诊

3、胎盘边缘和胎头，需作好即刻行手术准备发生以下的情况，考虑阻滞麻醉下剖宫产分娩完全性前置胎头未衔接胎心率曲线不可靠大量的或持续的出血胎儿成熟胎盘早剥的流行病学妊娠的12高危因素妊娠高血压疾病吸烟或药物滥用（如可卡因）创伤子宫的高张力胎盘剥离的病史无法解释的MSAFP（母亲血清FP）升高胎盘功能不足孕妇有血栓形成倾向/代谢异常胎盘早剥胎盘从子宫壁上分离下来部分或完全“边缘窦分离”或“边缘窦破裂”出血，但是并没有异常的植入或剥离发生胎盘早剥和创伤可在腹部钝伤后发生，在没有直接创伤的情况下发生快速的减速并发症包括早产、生长受限、死产在创伤后对胎儿评估增加胎心率监测的使用可减少死亡率胎盘早剥的出血外出血

4、血性羊水胎盘后的血块20%是隐性的“子宫胎盘卒中”或卒中“Couvelaire”状态是否有消耗性凝血病病史胎盘早剥疼痛典型症状从轻度的痉挛性疼痛到重度的疼痛后背痛：考虑后壁的剥离出血可能并不反应出失血量需与出血量略多的见红相鉴别创伤其它危险因素（譬如：高血压）胎膜破裂体格检查胎盘早剥循环不稳定的状态轻度的心动过速常见休克的症状和体征说明失血量大于30%孕妇的腹部检查宫底高度四段触诊法：估计胎儿体重、胎方位触痛位置强直性收缩超声胎盘早剥早剥是一临床诊断！胎盘的位置和表现胎盘后方的透亮回声区胎盘异常的增厚胎盘边缘的圆形“撕裂”胎方位估计胎儿体重 实验室检查胎盘早剥全血细胞计数血型和Rh因子凝血功能

5、检测“凝集试验”Kleihauer-Betke法不具有诊断意义，但是可决定Rh免疫球蛋白的用量如果有必要，行先兆子痫的实验室检查考虑行尿液药物筛查Sher氏分类胎盘早剥I度：轻度，通常是在分娩时发现有胎盘后的血块才确诊度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活度：胎儿死亡 a：没有凝血功能障碍（2/3） b：有凝血功能障碍（1/3）治疗度的胎盘早剥评估胎儿和母体的稳定程度羊膜穿刺术宫腔内压力导管监测升高的子宫张力快速手术分娩或阴道分娩维持尿量在30ml/hr以上，血球压积30%作好新生儿复苏的准备治疗 度胎盘早剥评估孕妇的血液动力学状态和凝血状态大量液体和血制品的灌注最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血胎盘

6、早剥导致的凝血功能障碍1/3发生在度胎盘早剥时如果胎儿存活，通常并不常见病因：消耗性、DIC补充血小板和FFP如果严重，给予因子子宫破裂的流行病学隐性的裂开 vs 有症状的破裂所有的发生率为0.030.08子宫有疤痕者为0.31.7既往剖宫产切口是发生疤痕破裂最常见的原因其它原因：既往刮宫或子宫穿孔史、催产素使用不当、创伤子宫破裂的危险因素子宫手术史先天性子宫发育异常子宫过度膨胀滋养细胞疾病肌腺症胎儿异常子宫张力过高胎盘难以取出胎盘植入或穿透子宫破裂的问题孕妇出血及贫血膀胱破裂子宫切除术孕妇死亡胎儿呼吸窘迫缺氧酸中毒新生儿死亡病史子宫破裂阴道出血疼痛宫缩停止胎心率消失衔接消失在孕妇腹部可触及胎

7、儿部分孕妇重度的心动过速及低血压子宫破裂胎心率突然的消失是最为常见的表现胎盘在子宫破裂中起到作用经阴道超声评估子宫壁MRI确定可能存在的前置胎盘治疗无症状的子宫疤痕裂开期待治疗有症状的破裂即刻剖宫产分娩前置血管出血最为罕见的原因与胎膜破裂同时出现失血来自胎儿，50的死亡率低置胎盘常见，脐带帆状附着或副叶胎盘产前诊断羊膜镜彩色多普勒超声在阴道检查时可触及血管帆状附着部分扩张的宫颈，从上方看宫颈诊断试验前置血管Apt试验：根据胎儿血红蛋白的比色反应阴道血的Wright染色：监测有核红细胞Kleihauer-Betke试验：有2小时的延迟而妨碍了它的应用处理前置血管如果胎心率不可靠，即刻行剖宫产分娩如果在分娩后发现胎儿有休克，