肿瘤病理的基本理论、方法和正确应用

1、肿瘤病理的基本理论、方法和正确应用 肿 瘤 病 理 学 诊 断要求： 1. 熟悉病理学在肿瘤诊治中的地位 2. 掌握肿瘤病理的基本理论、概念、 方法及其正确应用 3. 了解病理学在肿瘤诊断中的新进展 肿瘤是常见病、多发病，是危害人类健康最严重的一类疾病 欧美：恶性肿瘤的死亡率居第二位 仅次于心血管系统疾病 城市：恶性肿瘤死亡率居死因第一位 农村：恶性肿瘤死亡率居死因第三位 人口增多及老龄化，环境污染，生活方式改变等，恶性肿瘤死亡率将日益升高幸运的是，随着人们健康意识的增强、医学技术的进步和普查制度的建立和完善等，某些肿瘤的发生率大大减少19901992 全国和广东省恶性肿瘤死亡分析（标化死亡率

2、1/10万)平均 男性 女性全国 94.36 123.59 66.30广东城 151.08 95.12广东乡 125.79 75.8570，90年代广东省癌瘤死亡率（1/10万）变化趋势 70729092变化%粗死亡率68.71 111.49 调整率45.90 84.06 1990、1996、2000年广州居民恶性肿瘤死亡率（1/10万） 1990 1996 2000 p值 恶性肿瘤 男 女 肺癌 男 女 肝癌 男 33.65 37.16 44.93 0.001 女 肠癌 男 女 20002005年间我国恶性肿瘤发病状况2000年最常见的五种 男：肺癌、胃癌、肝癌、食道癌、结直肠癌 女：肺癌、

3、胃癌、乳腺癌、肝癌、食道癌20002005年间发病上升的肿瘤 男：肺癌、肝癌、结直肠癌、前列腺癌、白血病 女：乳腺癌、肺癌、肝癌、结直肠癌、宫颈癌 21世纪将成为人类的第一杀手第一节 肿瘤病理诊断的作用肿瘤诊断：临床、影像学、实验室、内窥镜、病理肿瘤治疗特殊性，要求治疗前尽可能明确病理诊断1 手术 范围广，创伤大，残废性 如 乳腺癌/直肠癌根治术（影响生活质量） 骨肉瘤跨关节截肢术（青少年好发） 合并其它疾病时的手术高风险2 放疗 急慢性放射反应，后遗症，致癌性如 鼻咽癌放疗皮肤粘膜溃烂、涎腺萎缩、 肌肉萎缩，纤维化，脑软化， 肺部放疗放射性肺炎，肺纤维化3 化疗（药物） 细胞毒素类药物对正常

4、细胞的杀伤胃肠反应，肝肾心毒性，骨髓抑制对患者精神心理及经济上的影响 教训： 骨髓炎骨肉瘤 手术 腹腔结核恶性淋巴瘤 化疗 导致过度治疗 硬化性腺病乳腺癌 手术 早期癌瘤延误为晚期 首次治疗不当 颈淋巴结转移癌炎症 失去根治机会 （医疗事故的产生）病理学诊断的作用: 1 最可靠的肿瘤诊断方法（定性、分类、分级） 2 制定治疗方案的依据与疗效分析的基础 3 判断预后，明确有无复发与转移, 死因分析 随着技术的进步，处于分子水平的基因诊断和基因靶向治疗已 成为肿瘤诊断和治疗的新方法 因此，肿瘤分子病理技术在辅助诊断、基因诊断及肿瘤防治研 究等方面已成为不可或缺的手段 第二节 肿瘤病理学概念复习一、

5、肿瘤的定义体细胞 致癌因素（内因、外因）基因突变（原癌基因癌基因 抑癌基因失活） 基因调控失常 蛋白表达紊乱细胞代谢 功能 遗传特性改变体细胞肿瘤性增生（ 多基因 多步骤）肿瘤：在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在基因水平上丧失了对其生长的正常调控，导致细胞异常增生而形成的新生物（肿块） 肿瘤的特性 1 特殊的异常过度增生（自主性和无限性） 2 对机体造成危害（肿块形成、浸润转移） 3 细胞失分化，细胞形态异常（有别于生理性或损伤后病理性增生自限性） （病理诊断的基础）肿瘤的分化：与正常组织的相似性 1. 分化方向肿瘤分类的基础 畸胎瘤有多胚叶分化： 包括上皮（鳞状上皮、腺上皮） 中胚叶：骨、

6、软骨、肌肉、脂肪等 神经组织：神经节/神经纤维、神经胶质、原始神经管 鳞状上皮鳞状细胞乳头状瘤 高分化鳞状细胞癌 低分化鳞状细胞癌2. 分化水平良恶性肿瘤鉴别、恶性肿瘤分级的基础（代表着恶性程度高低） 癌：分化越低，分级越高，恶性程度越大 肉瘤：多以亚型来表示，如横纹肌肉瘤分为多形性、腺泡状或胚胎性肿瘤恶性程度表达术语高分化 分化好 级 低级别中分化 分化中 级 中级别低分化 分化差 级 高级别 良恶性肿瘤的鉴别 良性肿瘤 恶性肿瘤1 瘤细胞分化 好 差 异型性 小 大 核分裂 无/少见 多见、病理性分裂2 生长方式 外生/膨胀性 侵袭性 与周围组织关系 推开或压迫 破坏 包膜 常有 无 边界

7、 清 不清3 生长速度 较慢 快 继发改变 少出血/坏死 出血坏死常见 可钙化/囊性变 溃烂4 复发与转移 无/极少 常见5 对机体影响 较小 较大 甚至死亡肿瘤病理学诊断的首要任务：肿瘤或炎症？良或恶性？ 二 . 肿瘤的蔓延 复发与转移 （定义/临床病理联系）1 直接蔓延（血管、淋巴管、神经束及组织间隙） 决定分期的要素之一（TNM T） 评估手术切除的可能性及范围 放射野的设计（如NPC）2 肿瘤转移（血道、淋巴道、体腔） 决定分期（TNM N/M）/预后的预测 治疗前需明确是否有转移？（ 区域淋巴结 肺 肝 脑） 肿块原发？继发？ 如骨肿块： 肉瘤？M （NPC ？其他？） 淋巴结肿大：

8、 淋巴瘤？转移癌？ 炎症？ 转移的特征：癌淋巴结转移 肉瘤血道转移 例外：肾癌 绒癌 滤泡性癌 /横纹肌肉瘤3 检查/手术 挤压(瘤栓脱落)/穿破(种植) 4 肿瘤根治术切除范围 原发灶+所在器官+区域淋巴结（癌） 原发灶+周围足够范围正常组织（肉瘤）5 长期随诊的必要性 及早发现复发/转移注意多原发瘤/癌与转移癌鉴别三 肿瘤的分类与命名 （起源/分化方向+性质） 良性 （交界性） 恶性上皮性 xx瘤 oma 交界性xx瘤 xx癌carcinoma间叶 xx瘤oma xx肉瘤sarcoma神经 xx瘤oma 恶性瘤 malignant -oma单/多胚层 混合瘤/畸胎瘤/ 恶性混合瘤 /未成熟

9、畸胎瘤（多组织） 纤维腺瘤/叶状肿瘤 交界性 恶性叶状肿瘤性质分化/组织起源鳞癌I级鳞癌III级正常鳞状上皮宫颈尖锐湿疣 (宫内膜)高分化腺癌透明细胞腺癌低分化腺癌增殖期宫内膜宫颈腺上皮卵巢黏液性肿瘤（宫颈管型）形态 印戒细胞癌 淋巴乳头状囊腺瘤（腺淋巴瘤 Warthins瘤）人名 Brenner瘤 Ewing瘤 Paget病 Hodgkin淋巴瘤 瘤(恶) 黑色素瘤 无性细胞瘤（精原细胞瘤） 卵黄囊瘤 骨髓瘤/浆细胞瘤（单发/多发） 母细胞瘤 恶 神经/肾/肝/肺母细胞瘤 良 软骨/骨/脂肪 交界 炎症型肌纤维母细胞瘤交界性 涎腺型混合瘤 纤维组织细胞性肿瘤 鼻腔内翻性乳头状瘤 纤维瘤病物学

10、行为与形态学不一致：转移性平滑肌瘤、内分泌肿瘤 肿瘤的分类和命名要使用国际通用的分类法及名称 WHO的肿瘤分类法肿瘤编码（ICD-O code） */0 良性 */1 交界性/性质未定 */2 原位癌 */3 恶性 如乳腺 小叶原位癌 8520/2; 导管原位癌 8500/2 浸润性小叶癌 8520/3; 浸润性导管癌 8500/3概念瘤前病变(precancerous lesions): 具潜在恶变可能的特殊病变 如宫颈上皮内瘤变/上皮内病变（CIN13）、前列腺上皮内瘤变/（PIN13）、乳腺导管非典型增生(DIN13) 包括原位癌(与重度不典型增生归为上皮内瘤变) 交界性肿瘤 如涎腺型腺

11、瘤、内翻性乳头状瘤瘤样病变 如疤痕、皮赘、纤维组织瘤样增生错构瘤 如肺的错构瘤、肾的血管平滑肌脂肪瘤 迷离瘤 如甲状腺、胸腺、子宫内膜等的迷离（组织异位）CIN IIICIN1CIN2肿瘤组织学分类（WHO新分类）举例（熟悉常见肿瘤的组织学分类及各类型肿瘤的临床特点）鼻咽癌角化型鳞状细胞癌95% A分化型B 未分化型 肺癌鳞状细胞癌4050% 腺癌 3040% 小细胞癌 1020%+ 大细胞癌 5% 腺鳞癌 其它（类癌 涎腺型腺癌 癌肉瘤） 乳腺肿瘤瘤样病变 纤维囊性乳腺病良性肿瘤 纤维腺瘤 巨大纤维腺瘤 导管内乳头状瘤恶性肿瘤 小叶原位癌（Lobular neoplasia ) 浸润性小叶癌

12、 515% 导管原位癌(Ductal carcinoma in situ) 4% 微小浸润癌 浸润性导管癌(非特殊类型) 4075% 特殊类型 10%（粘液性腺癌 乳头状腺癌 小管癌 髓样癌 大汗腺癌 腺样囊性癌 化生性癌 分泌性癌 Paget病） 叶状肿瘤良、交界性、恶性 0.5% 其它肉瘤 从病理诊断报告了解 常见肿瘤属性/组织分化/分化程度/预后 例如 甲状腺乳头状癌 肺小细胞未分化癌 胚胎性横纹肌肉瘤 子宫平滑肌瘤 少见肿瘤/病变学会查书/请教病理医生 例如 伴巨大淋巴结肿大的窦组织细胞增生症 卵巢环状小管分化的性索瘤 冬眠瘤 蝾螈瘤 原始神经外胚叶瘤（PNET） 胃肠道间质瘤 (GI

13、ST) C-kit基因 子宫 平滑肌瘤GIST第三节 肿瘤病理诊断的方法 传统病理学 *一 常规病理诊断(组织学)：石蜡切片 /冰冻切片 *二 细胞学诊断：脱落细胞学 /穿刺细胞学 三 组织化学技术（特殊染色） 四 尸体解剖 现代病理学 *一 免疫组织化学技术（IHC） 二 电镜诊断（机器成本及技术要求较高，逐渐少用） 三 细胞增殖活性检测技术（流式细胞技术） 四 图象分析技术 五 分子生物学技术（免疫组化/PCR/芯片/蛋白质组学技术)一 常规病理诊断：活检/冰冻切片/手术标本活检 （biopsy） （1）切除 肿瘤及其周围组织完整切除（体表、良性） （2）切取 切取部分肿瘤组织 （3）咬取

14、 肿瘤边缘部咬取小块组织（直视/内窥镜/盲目） （4）穿刺 用粗针穿入肿瘤吸出少许组织（疑淋巴瘤者不主张穿刺目的：取有代表性的组织病理诊断 （良性肿瘤的切除可达到治疗目的/恶性达到确诊目的）注意：A 取病灶/交界处(反映病变性质) 避开出血坏死及感染的部位 B 减少创伤 出血 避免过度挤压 C 及时固定（10%中性福尔马林）特殊情况 A 鼻咽纤维血管瘤忌活检（大出血） B 恶性黑色素瘤禁钳取/切取活检（转移） C 涎腺（交界性）/甲状腺孤立性肿块 忌肿瘤挖出术（ 16%恶性 易复发） D 恶性乳腺肿块忌切取（影响预后） E 孤立性肺肿块（可手术） 一般不作穿刺 F 疑恶性淋巴瘤完整切出（诊断及

15、分类）鼻咽纤维血管瘤常规石蜡切片流程 手术标本 固定24h（648） 小标本2h 取材（11.5*1*0.20.3cm 组织块） 脱水（80-95-100%酒精 二甲苯）6h 浸蜡3-4h 包埋 切片 染色（H. E）、封片 (23h) 镜检诊断95% 发出报告（23d） 5%疑难病例特染 免疫组化 会诊 玻片 蜡块 文字资料归档35d24h蜡块冰冻切片(Frozen section) （-18） 新鲜组织 冰冻切片机 切片 染色（快速） 快速诊断 报告（2030分）目的 了解病变性质决定手术方式 了解病变范围决定手术切缘 了解有无转移 有无创伤正常组织/取到应取的组织？作用 准确率 约98%

16、 首要任务 区别良恶性 最后诊断及分类 待石蜡切片/特殊染色局限 时间仓促10分钟诊断时间 制片质量远不及石蜡切片 部份病变本身不易鉴别 如 甲状腺病变良恶性 Ewing瘤/骨髓炎 淋巴瘤/反应性增生 硬化性腺病/浸润性小叶癌 硬癌 乳腺导管乳头状瘤/乳头状癌 钙化、骨化组织不能制片 小标本不宜冰冻原则：*不应勉强发出报告，应待石蜡切片/免疫组化肿物/器官切除（大体标本 Gross specimens）原则 凡手术切出标本均应送检 肉眼观很重要，但绝不能代替镜检 教训 畸胎瘤卵黄囊瘤 黑痣恶黑内容 肿瘤原发灶+所在器官 清扫出的全部淋巴结 （分组） 上下残端/基底部组织 其它目的 明确诊断 病

17、变范围 转移情况 肿瘤残留标本解剖原则 不破坏标本 能显示肿瘤全貌及其与周围组织的关系标本取材 多处（不同性质，肿瘤异质性） 交界处pTNM决定是否补充治疗二 细胞学诊断(Diagnostic Cytology)取细胞 涂片 染色（Pap/H. E） 形态学诊断分类 1 脱落细胞学 取自然脱落/刮取表面细胞 痰 尿 阴道分泌物 乳头溢液 体腔积液 膀胱/腹腔/气管冲洗液 宫颈刮片 食管拉网 内窥镜下刷片 溃疡面刮片 2 穿刺细胞学（FNA） 细针刺入病灶抽吸细胞 体表肿块淋巴结 甲状腺 涎腺 乳腺 软组织 深部脏器肺 纵隔 肝 腹腔 盆腔 脑 （影像学 B超/CT/X光辅助下） 手术时直视下肿

18、物穿刺*注意 涂片均匀 同一方向涂片 及时固定（涂片未干入95%酒精 15） 宫颈涂片鳞癌细胞 淋巴结穿刺淋巴瘤细胞胸水甲状腺癌转移 乳腺穿刺腺癌细胞淋巴结穿刺 小细胞未分化癌细胞淋巴结穿刺 转移低分化癌细胞 细胞学诊断应用价值1 取材易（无创伤或微创）反复进行 经济2 应用范围广3 难于获取组织病理诊断时，达到形态学诊断目的(治疗依据） 非手术肺癌/食管癌/晚期病人等4 诊断敏感性和特异性满意 痰(60%) 支纤镜(85%) 经皮肺穿刺(90%) 乳腺癌穿刺(85%)5 分类准确性 小细胞/非小细胞癌(95%) 鳞癌(85%) 腺癌(85%)6 早期诊断/普查/追踪观察 食管拉网/宫颈刮片（

19、普查、监测高危人群） 鳞状上皮增生 不典型增生 原位癌 浸润癌 5Y 10Y大细胞癌小细胞癌腺癌鳞癌 细胞学诊断的局限性1 假阴性率高 病变性质/部位/取材技术/固定 /染色/诊断水平2 假阳性（3%）诊断水平 策略：临床诊断严格标准（不过诊断） 普查不放过异常（防漏诊）3 高分化肿瘤难以诊断，尽量取得组织学诊断4 取材少，无结构，诊断不易，且多为术前诊断，要慎重（病理组织学基础不可缺）注意：尽量取活检诊断！ 尤对重要器官肿瘤的诊断/残废性手术前 淋巴瘤诊断不易且分类复杂 （需IHC 遗传基因检测） 20世纪末细胞学新技术液基薄层细胞学技术TCT（Thinprep Cytologic Test

20、）计算机辅助细胞检测系统（如AutoPap)优点：1 提高制片质量 2 可开展大规模普查 3 进行细胞学诊断质量控制 液基固定及自动阅片系统1ThinPrepliquid based（TCT) 液基固定自动制片 （涂片）染色人工/自动阅片2Autocyte (LCT)液基固定自动制片染色 人工/自动阅片3Papnet System 常规涂片送Papnet中心染色后自动阅片录影（120图 象）录影带+玻片送返送检单位人工阅片报告4AutopapTM 常规涂片染色自动阅片排序人工复查前30%报告共同特点： 1制片薄、匀 2劳动强度下降 3异常病变检出率高 4价高 5人工阅片后报告TCT自动制片机A

21、utocyte自动筛查系统三 组织化学技术（特殊染色） 细胞成分/产物+化学染料 着色 1 银纤维染色：网状细胞胶原蛋白（黑） 2 Masson三色：肌（红）胶原纤维（蓝） 3 VG染色：胶原纤维（红） 4 磷钨酸苏木素染色：横纹 5 PAS糖原/中性粘液/基底膜/霉菌（紫红） 6 爱先蓝（AB）：酸性粘液（蓝） 7 油红O/苏丹III：脂肪（红） 8 黑色素：（墨绿） 9 抗酸：结核杆菌/麻风杆菌（红） 10 淀粉染色 11 弹力染色 12 霉菌染色 13 各种色素染色 四 免疫组织化学技术（Immunohistochemistry IHC） 病理学进展（历史回顾）解剖病理学（肉眼）Anat

22、omical Pathology1856 Wirchows Cellularpathology组织病理学（切片、显微镜观察）组织细胞及结构Histological Pathology1974 免疫过氧化酶技术1976 单克隆抗体技术及抗体商品化1980 核酸杂交技术分子病理学（蛋白分子、基因）Molecular Pathology原理：抗原抗体反应抗体试剂+靶抗原 抗原抗体复合物 显色（免疫荧光，免疫酶标，亲和免疫化学）（四）抗体种类： 十大类 近千个品种（全称：兔/鼠抗人抗体，简称，单克隆/多克隆）1 上皮源性标记 EMA CK AFP Hep PSA TG2 间叶源性标记 Vim Des

23、Actin Myo FVIII3 神经源性肿瘤标记 GFAP NF CgA S-100 HMB45 NSE4 内分泌源性标记及激素类抗体 ACTH Calcitonin5 肿瘤相关抗原 CEA CA125 CA199 PLAP6 淋巴瘤标记（130种） L26 UCHL1 LCA Mac387 BerH2 IgA. IgM. IgG. 7 细胞增殖/凋亡标记 Bcl-2 PCNA/Ki-678 癌基因及抑癌基因蛋白抗体 C-erbB2 C-myc P53 P21Mdr P-170 nm23 Rb9 激素受体类受体 ER PR10 病原微生物抗体 HP HBcAg HBsAg EBV CMV HSV HPVIHC在肿瘤诊治中的作用1 肿瘤的诊断/鉴别诊断 小细胞性恶性肿瘤的区别肿瘤名称CKVimLCAS-100NF癌 +-/+-肉瘤 -/+-/+-/+淋巴瘤 -+/-+-恶黑 -/+-+-神经母-+-+ 未分化癌非霍奇金氏恶性淋巴瘤恶性黑色素瘤 恶性间皮瘤与腺癌及肉瘤的鉴别抗体类别 间皮瘤 腺癌 肉瘤角蛋白CK + + -波形蛋白Vim + - +癌胚抗原CEA - + -间皮细胞HBME-1 + - -梭形细胞肿瘤的鉴别肿瘤种类 C