妊娠糖尿病的监测与管理

1、妊娠期间(qjin)糖尿病的监测和管理共五十六页妊娠(rnshn)期间的糖尿病妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM) 糖尿病合并(hbng)妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57共五十六页妊娠(rnshn)糖尿病对孕妇的影响高血压: 为非糖尿病的2-3倍. 眼底、肾功、微循环羊水过多: 13%-36% 母高血糖-胎儿高血糖-渗透性利尿 早产: 6-25%， 大部分为医院性早产（并发(bngf)子痫前期、胎儿窘迫）；其它：羊水过多酮症酸中毒（DKA）感染共五十六页妊娠糖尿病对后代(hudi)的影响对胚胎

2、及胎儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育自然流产胎儿畸形巨大胎儿胎儿肺发育成熟受累新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症杨慧霞等. 妊娠(rnshn)合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2008年9月第一版，p68, 101, 252共五十六页与受孕前后血糖水平(shupng)相关自然流产： HbA1c8%，平均FBG67mmol/L，自然流产率明显(mngxin)增高胎儿畸形： HbA1c 超出正常但7.9%，先天畸形率3.2% HbA1c 8.9%- 9.9% ，先天畸形率8.1% HbA1c 10%，先天畸形率23.5%共五十六页GDM常见(chn ji

3、n)胎儿畸形骨骼及中枢神经系统(xtng)：为正常人群200-400倍 骶骨发育不全，无脑畸形心脏：室缺、大血管错位、主动脉狭窄肾脏：肾积水、肾发育不全胃肠道：十二指肠、肛门直肠闭锁其它：唇腭裂、单脐动脉共五十六页妊娠(rnshn)中、晚期高血糖对胎、婴儿影响血糖(xutng)胰岛素母亲胎儿胎盘胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251共五十六页GDM对胎儿(ti r)新生儿的影响巨大儿：呈不成比例的异常发育：胸围和腹围头围胎儿生长受限：DM合并妊娠(rnshn)有微血管病变GDM者饮食控制过度胎死宫内：孕38周以

4、后共五十六页照片(zhopin)共五十六页GDM对胎儿(ti r)新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS） 胎儿高胰岛素血症环境推迟胎儿肺成熟新生儿低血糖 胎儿脱离(tul)母体的高血糖环境后新生儿高胆红素血症 胎儿高胰岛素血症导致代谢增加、耗氧量增加红细胞生成增加、血粘度增加、高胆红素血症共五十六页糖尿病对孕妇和后代的影响(yngxing)：恶性循环Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕妇糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一级预防！ 共五十六页正常妊娠(rnshn)糖代谢的特点 轻度(qn d

5、)空腹低血糖 餐后高血糖 餐后高胰岛素共五十六页GDM：餐后血糖(xutng)升高更显著餐后血糖升高(shn o)更显著Patrick M, et al. American Physiological Society. 1993;264(1 Pt 1): E60-7共五十六页孕期(ynq)胰岛素抵抗增加正常孕妇(ynf)口服75gGS后，较非孕期同样负荷下胰岛素释放更为活跃，提示正常妊娠对胰岛素敏感性低于非孕期。董志光，中华妇产科杂志，1993，136-138共五十六页GDM：第一(dy)时相胰岛素分泌降低S.B. Bowes, et al. Diabetologia (1996) 39:97

6、6-83共五十六页 妊娠期糖尿病 筛查诊断(zhndun)标准的修订共五十六页HAPO研究(ynji) Hyperglycemia and Pregnancy Outcome始于2000年7月，2006年4月入组完成总计9个国家15个中心(zhngxn)的25505名孕妇入组目的：探讨非糖尿病妊娠妇女高血糖水平对妊娠结局影响最终23316名妊娠妇女保持盲态进入试验分析 The HAPO Study Cooperative Research Group Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes.N Engl J Med 2008,358:1991.

7、共五十六页HAPO研究：未达GDM诊断标准孕妇中血糖水平与不良(bling)结局FBG,1,2hr血糖不同程度升高与胎儿(ti r)出生体重等关系The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002共五十六页IADPSG建议-GDM诊断(zhndun)标准IADPSG(International Association of diabetic pregnancy study groups)基于HAPO研究结果重新评估GDM诊断标准(biozhn)并下调了诊断标准(biozhn)界值：75g OGT

8、T: - FPG 5.1(92) mmol/L - 1hPPG 10.0(180)mmol/L - 2hPPG 8.5(150)mmol/L强调治疗轻型GDM也有助于减少母婴并发症共五十六页IADPSG建议(jiny)-孕早期筛查DM 首次孕早期行空腹血糖检查FBG7.0 mmol/L 75克葡萄糖 2h 11.2 mmol/LFBG 5.17.0 mmol/L，建议(jiny)营养指导共五十六页50克糖筛是否(sh fu)取消？50gGCT 7.2mmol/L,11.1mmol/L, 75g OGTT11.1mmol/L,测FBG直接(zhji) 75g OGTT International

9、 association of diabetes and pregnancy study groups recommendation on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care,2010,33:676-682共五十六页GDM治疗(zhlio)流程GDM诊断(zhndun)成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母儿监测，孕38-39周引产无其他高危因素测定血糖等待分娩达标不达标杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58中华医学会妇产科学分会产科

10、学组, 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-73-5天检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2共五十六页GDM“五套马车(mch)”综合治疗原则 饮食治疗 运动治疗 糖尿病教育与心理治疗 药物治疗（胰岛素、口服降糖药治疗、中药治疗） 病情(bngqng)监测 共五十六页饮食疗法的目标： 1.供应(gngyng)母儿足够的营养。 2.控制血糖水平。 3.预防饥饿性酮中毒。共五十六页血糖(xutng)控制目标时间血糖mmol/L（mg/dl）中华医学会围产科学分会中华医学会糖尿病学分会空腹3.3-5.35.6餐前3.3-5.35.6

11、餐后2小时4.4-6.7 6.7夜间4.4-6.7共五十六页GDM孕妇(ynf)的监测血糖的监测定期监测血糖:空腹三餐前+三餐后2糖化血红蛋白（HbA1C)（1-2月复查）微血管的改变DM伴微血管病变者：孕早、中、晚期查肝肾功能、眼底(ynd)、血脂GDM者：确诊时查血脂；异常者定期复查GDMA2级者：定期查眼底共五十六页GDM孕妇的胎儿(ti r)监测胎儿畸形监测： 孕前和孕早期（9周内）血糖、 HbA1c B超：孕20-22周；胎儿超声心动(xn dn)：孕26-28周胎儿生长发育的监测： 临床检查、宫高、腹围、体重等 B超监测：孕28周后每4-6周复查一次宫内缺氧监测： 胎动 胎心监测：

12、DM及GDMA2型：32周起1次/周；36周起 2次/周；GDMA1级或GIGT：36周起1次/周 B超：生物物理评分、羊水量、脐动脉血流A/B值共五十六页饮食疗法(ynsh liof)的基本内容热卡 25-35 Kcal/kg理想体重(tzhng)/日少量多餐原则：每日分5-6餐 膳食配比：碳水化合物 50-60% 脂肪 25-30% 蛋白质 15-20%并补充纤维素、维生素和微量元素共五十六页不同(b tn)孕期能量需要根据中国(zhn u)居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)孕早期： 能量摄入孕前孕中期和孕晚期： 在孕早期基础上 每日增加200kcal 以满足母体及胎儿生长发育的需要共五

13、十六页妊娠前体重指数(zhsh)与孕期体重增加WeightPre-pregnancy BMI（Kg/m2）Total Weight Gain (kg)Underweight 18.512.5-18Normalweigt 18.5 24.9 11.5-16Overweight25.0 29.97-11.5Obese 30.05-9 Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.IOM 2009.共五十六页GDM妊娠期增重的合理(hl)范围体重情况(qngkung) 体重增加 (kg) 孕早期 孕中晚期 低体重 2.2 0.51（

14、0.44-0.58）理想体重 1.5 0.42（0.35-0.50）超重 1.0 0.28（0.23-0.33）共五十六页目前(mqin)体重增加现状增加(zngji)正常范围：35%增加不足：22%增加过多：43%共五十六页理想(lxing)体重(80%-120%)妇女膳食分配 时间 占总能量的百分比 8:00 早餐 10%-15% 10:00 加餐(ji cn) 5%-10% 12:00 午餐 30% 15:00 加餐 5%-10% 18:00 晚餐 30% 睡前加餐 5%-10% 共五十六页GDM营养(yngyng)治疗三大方法的结合食品交换(jiohun)份（Food Exchange

15、 Lists）血糖指数(Glucose Index, GI)血糖负荷(glycemic load, GL)共五十六页血糖(xutng)指数(GI)定义 含50克碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准参考物（葡萄糖）在一定时间(shjin)内（一般为2小时）体内血糖应答水平的百分比值低GI食物：70% 共五十六页低GI的食物(shw)谷类：大麦、小麦、燕麦、荞麦、黑米薯类：马铃薯粉条、藕粉、魔芋奶类：牛奶、低脂奶粉豆类：黄豆、豆腐、绿豆、豌豆(wn du)、扁豆水果类：苹果、桃、梨、樱桃、杏干、柑、柚、葡萄等混合类膳食：馒头+芹菜炒鸡蛋、烙饼+鸡蛋炒木耳、米饭+鱼、饺子、包子、猪肉炖粉条即食食品：

16、全麦或高纤维食品、黑麦粒面包、达能阳光、达能闲趣等共五十六页高GI的食物(shw)谷类：精制食物如小麦粉面条、富强粉馒头、烙饼、油条、好大米、糯米粥等薯类：马铃薯泥等蔬菜：南瓜、胡萝卜等 水果：西瓜等即食(j sh)食品：精白面包、棍子面包、苏打饼干、华夫饼干、膨化薄脆饼干、蜂蜜等共五十六页血糖(xutng)负荷(glycemic load, GL) GL是食物GI值与其糖类含量的乘积 兼顾碳水化合物数量(shling)和质量 高GL GL 20 中等GL GL 1119 低GL GL 10 Liu S, et al. Am J Clin Nutr, 2000, 71: 1455-1461 共

17、五十六页食物(shw)交换份-将热量转换为具体食物谷 类 每份 25克 (半两)蔬菜类 每份 500克水果类 每份 200克大豆类 每份 25克奶制品 每份 160克肉蛋类 每份 50克硬果类 每份 15克油脂(yuzh)类 每份 10克 每份均提供90千卡共五十六页饮食数量(shling)生熟互换掌握换算(hun sun)关系：米饭 生重50克，熟重130克馒头 生重50克，熟重75克饺子 每两中等大小饺子7个肉类 生重50克，熟重35克共五十六页如何吃水果 1个前提(qint)，4个原则前提 血糖平稳时 (餐后2小时200mg/dl,HbA1c7.0%以下)原则1 减去半两主食原则2 两餐

18、之间做加餐用原则3 低糖水果西瓜、苹果、梨、弥猴桃 高糖：香蕉、红枣(hn zo)、荔枝、柿子、葡萄原则4 吃“1份”共五十六页运动(yndng)疗法有氧运动-全身(qun shn)大肌群的运动 常见运动形式：行走、爬楼梯、游泳、骑自行车运动量 靶心率（次/分）（220年龄）70% 安全的运动 不引起胎儿窘迫或子宫收缩 共五十六页运动(yndng)增加胰岛素敏感性减少腹壁脂肪降低游离脂肪酸水平(shupng)方法：餐后散步 孕妇体操 举哑铃 游泳共五十六页胰岛素治疗(zhlio)适应症I型病人饮食疗法者一周内出现3次空腹血糖5.3mmol/L或/和餐后2小时(xiosh)血糖6.7mmol/L

19、表现为空腹血糖高诊断孕周早，血糖水平高诊断晚，治疗晚共五十六页可用于妊娠期的胰岛素种类(zhngli)及特点胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间适应人群人胰岛素R3060min23h36h可用NPH24h410h1016h可用30R30min212h1424h可用50R30min23h1024h可用速效胰岛素类似物门冬胰岛素215min13h35h已被FDA、EMEA、SFDA批准共五十六页胰岛素的使用(shyng)三餐前短效（以餐后高血糖为主）三餐前短效+睡前中效（同时存在空腹高血糖）遵循个体化原则，小剂量起始(q sh)根据餐后2小时血糖水平增减用量 血糖水平每升高1mmol/L，加用胰岛素

20、3-4U23天调整一次，每次调整幅度为1020 共五十六页产时低剂量INS点滴(dind)参考表 血糖(mg/dL) INS剂量(U/hr) 液体（125ml/hr） 220 2.5 Normal Saline 每1-2小时(xiosh)测微量血糖维持血糖在4.4-67mmoL/L(80-120mg/dl)共五十六页产后应用(yngyng)INS原则产前未用INS者，产后也不用产后用量为产前的12-13GDM A2或DM者：产后测空腹血糖，术后输液(shy)按每4g葡萄糖加1u胰岛素 根据血糖调节INS用量共五十六页共五十六页胰岛素应用(yngyng)的并发症低血糖反应(fnyng)胰岛素抗体过敏反应共五十六页分娩(fnmin)时机GDM-A1, 无其他并发症，40周前终止妊娠GDM-A2, 应用胰岛素的DM者，血糖控制好，39周终止妊娠并发妊娠高血压疾病、羊水过多、胎盘功能不良、过去有死胎死产史者，34周后入院(r yun)，胎儿肺成熟后及时终止妊娠糖尿病伴微血管病变者，36周后入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠共五十六页分娩(fnmin)方式血糖控制良好，无产科并发症，可以阴道分娩显性糖尿病伴微血管病变、合并妊娠高血压疾病或FGR、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、