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文档简介

1、PAGE 5/5 1/5受理编号：受理日期：年月日广东省食品卫生许可证申请表申报单位广东省卫生厅制填表说明申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。单位性质按工商行政管理部门对企业分类填写，如国有、集体、私营等。封面的受理编号、受理日期由卫生行政部门受理工作人员填写。所附文字资料应采用A4纸打印，并逐页加盖公章，如申报单位未有公章，法人代表（负责人）必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项“一栏注明。设计图纸按原件样式报送，标签和说明书按比例缩放加贴到A4纸。申报单位是指食品生产经营单位。申报单位名称申报单位注册地址邮编受委托生产单位名

2、称#电话实际生产经营地址邮编法定代表负责人单位性质联系人手机电话及传真申请许可项目生产/经营面积从业人员数已批准许可项目*原卫生许可证号*原发证期申请单位保证书本单位所填报内容及提供的生产场地、生产设备、检验设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申请单位盖章： 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日#委托加工填写，*申请证、增加许可项目填写。提供的申报资料（请在所提供资料前的内打）建设项目竣工卫生验收认可书卫生监督意见书生产经营场地的合法使用证明，包括房产证、租房协议复印件等；企业名称预先核准登记通知书；周边环境、厂区和生产车间及其设备设施布局平面图（电脑打印图）食品生产经营场

3、所以及天花、墙面、地面等内部装修说明材料生产（操作）工艺及流程图生产条件（主要生产经营设备设施清单、生产场地卫生设施及相关控制污染措施资料）食品的从业人员健康检查和培训相关资料卫生管理机构、制度和经专业培训的食品卫生管理人员名单检验室平面图、卫生质量检验制度以及检验设备设施和检验项目清单拟生产产品目录及相关资料产品配方、产品质量标准；产品标签及说明书设计稿（换证需提供原件）食品卫生量化评分材料；卫生行政部门认定的检验机构出具卫生检验和评价报告；相应卫生规范要求的生产场所内环境空气洁净度有效评价报告；卫生许可证原件相关资料（营业执照、卫生部批件、消防审查意见、环保监测报告、商标注册证明等）法人代表或负责人的委托书法人代表或负责人身份证明材料需要说明的事项及有助于申报的其它资料经办卫生监督员意见（现场监督检查的卫生监督员，应对所附申报资料的实际情况进行核对）卫生监督员签名： 、 科（室）负责人签名： 年 月 日 年 月 日卫生监督所审查意见：负责人签名： 单位盖章 年 月 日 卫生局审批意见：负责人签名： 单位盖章 年 月 日许可项目：许可编

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