尺桡骨骨折(完整病历)(共8页)

1、2014-12-03-21:50 首 次 病 程 记 录 病员(bngyun)xxxx，女，60岁，农民(nngmn)。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀(zhngzhng)1小时”于2014-12-03 20:26入院，其病员病史特点如下： 1、患者为一老年女性，有明确外伤史。 2、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。 3、病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。 4、入院查体：T36.8、P78次/分、R20次/分、BP10

2、8/70mmHg,一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。 5、辅检：DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。 入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、D

3、R照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。 鉴别诊断:右肘关节骨折，必要时行x线拍片排除。 治疗方案:右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定(gdng)，擦伤处消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。 xx2014-12-04-08:50 主 治 医 师 查 房 今日(jnr)，xxx主治医师查看病员后总结如下(rxi)：患者为一60岁老年女性，有明确外伤史。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”入院。病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡

4、骨下段骨折，后收入住院。入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折，诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。他指出:给予右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。 / xx2014-12-04-17:00 病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒发热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧

5、有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。给予补液、消肿止痛、对症，择期手术。 xx2014-12-05-09:00 病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒发热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指(shuzh)活动尚可。血常规：WBC:5.85109/L,RBC:4.111012/L,PLT:118109/L,NEU:59.7.GLU:4.71mmol/L。给予(jy)补液、消肿止痛、对症，择期手术

6、。 xx2014-12-06-11:00 xxx主 治 医 师 查 房 今日(jnr)，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明确外伤史。入院查体：一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部（-）、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折。治疗上指示:完善相关检查，消肿止痛，择期行左尺、桡骨下

7、段骨折切开复位内固定术。 /xx2014-12-08-16:50 术前小结 病员xxx，女，60岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于2014-12-03 20:26入院。 术前诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折 诊断依据: 1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有0.5cm皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指(shuzh)活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。 拟施手术(shush)名称：右尺桡骨下段骨折切开复位内固定术 拟施麻醉(m

8、zu)方式：臂丛麻醉 手术适应症：1、诊断明确，2、骨折为不稳定性骨折，保守治疗不成功，3、手术后可以早期活动；4、患者家属要求手术。 手术禁忌症：目前尚无绝对手术禁忌。 手术时间：2014年12月09日下午 手术人员：王益德主治医生、蒋辉主治医师 手术风险及并发症见手术同意书。 xx2014-12-09-20:50 术后记录 病员xxx，女，60岁，农民。因患右尺桡骨下段骨折而于今日在臂丛麻醉下行了右尺桡骨下段骨折切开复位内固定术。术中发现：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。术中将桡骨骨折复位后，用一块直型接骨板结合6枚螺钉进行内固定。再将尺骨下段骨折复位后，用一块直型接

9、骨板结合6枚螺钉进行内固定。术中出血约200ml，手术顺利，麻醉效果满意，术中使用高频电刀。术后病员安全返回病房，术后给予补液、抗感染、止痛对症等治疗。术后观察生命体征及伤口情况。术后诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折。 xx2014-12-10-09:00 术后第一天，患者诉切口处剧烈(jli)疼痛，夜间休息稍差，无头昏、头痛，无恶心及呕吐，无心慌、气促。查体：神清，心肺（），生命体征平稳。右前臂、腕关节、手背软组织高度肿胀，切口敷料包扎完好、固定在位，右上肢末稍循环好，手指活动尚可。给予密切观察患者病情变化(binhu)，消肿止痛、预防感染、促进骨骼愈合等处理

10、。嘱患者活动手指。 xxx2014-12-11-11:00 今日查房，术后第二天，患者生命体征平稳，诉切口疼痛缓解，余无特殊。查体：右前臂、腕关节软组织中度(zhn d)肿胀，换药见切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动尚可。给予止痛、预防感染、伤口换药等处理。 xxx2014-12-12-09:10 术后第三天，诉切口疼痛缓解，余无特殊。查体：右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动自如。术后复查x线拍片显示右尺、桡骨骨折对位对线好，内固定器未见异常。给予止痛、抗感染、伤口换药等处理，嘱适当活动手指关节，防止手指僵硬。 xxx2014-

11、12-16-09:00 患者诉切口疼痛轻微，右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动尚可。嘱适当活动手指关节，防止手指僵硬。 xxx2014-12-20-11:00 主 治 医 师 查 房 今日(jnr)，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者诉右腕关节疼痛有减轻，夜间休息好，无畏寒发热，无恶心及呕吐。伤口换药时发现，右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动尚可。术后复查x线拍片显示右尺、桡骨下段骨折(gzh)对位对线好，内固定器未见异常。给予止痛、抗感染、伤口换药等处理，嘱适当活动手指关节，防止手指僵硬。 xxx20

12、14-12-24-09:00 患者诉切口(qi ku)疼痛轻微，右手拇指伸直无力。右手背软组织轻度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻度红肿。王益德主治医师查看该病员后，建议患者作理疗，同时嘱加强活动手指。 xxx2014-12-27-10:05 患者诉切口疼痛轻微，右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动自如。术后复查x线拍片显示右尺桡骨下段骨折对位对线好，内固定器未见异常。继续目前治疗。 xxx2014-12-29-11:18 患者诉切口疼痛轻微，右手背软组织中度肿胀，切口皮缘对合好，局部轻度红肿。右上肢末稍循环好，手指活动自如。病员今日自动要求出院(ch y

13、un)，请示张绍军主治医师后办理出院，嘱门诊随访治疗。 xx 出院(ch yun)证明姓 名 xxx性别(xngbi) 女年龄 60岁 民族：汉族住址或者工作单位：三台县花园镇入院时情况 病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。出院诊断1、右桡骨下段骨折(gzh)，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折。住院诊疗经过入院后作血常规、肝功、肾功等检查，于2014-12-09在臂丛麻醉下行了右尺桡骨(rog)下段骨折切开复位内固定术。术后给予补液，消肿止痛，促进骨骼愈合等处理。现患者一般状况良好，生命体征平稳，复查X线拍片未见异常。于今日治愈出院。出院医嘱1、门诊(mnzhn)随访，如有不适，及时就医，2、右上肢不负重休息3个月，定期（每月）复查X线拍片，骨性愈合后方可正常活动，3、避免外伤及剧烈运动，防止骨折移位