第九章 尿液沉渣显微镜检查(共8页)

1、第九章 尿液沉渣(chnzh)显微镜检查 1.尿液沉渣(chnzh)检验方法（1）尿沉渣直接(zhji)涂片法1）检测原理：此法又称混匀1滴尿法，将尿液充分混匀，直接取其中1滴尿液涂于载玻片上，用显微镜观察，依据尿液各种有形成分的形态特点报告结果。2）方法学评价：简便、易行、快捷，适用于急诊病人的检查，但阳性率低，重复性差，易漏诊。此法只适用于肉眼浑浊的尿液，报告时应注明“未经离心”标本。（2）尿沉渣定量计数法1）尿沉渣定量计数板法：尿沉渣定量分析由尿沉渣定量分析板、Diosed尿沉渣离心管组成。取10mL尿液置于特制的离心管内，在规定离心时间和转速的条件下离心沉淀，移去上清尿液，保留一定量的

2、尿沉淀物，取其中1滴灌入计数板内，然后计算一定体积（1.0L）内尿液的有形成分。2）尿沉渣定量分析法：根据动力管道产生吸力的原理，蠕动泵自动把尿沉渣吸入，并重新悬浮在流动计数池内，进行形态学检查、计数。3）方法学评价：虽然尿沉渣定量分析板法操作繁琐、耗时，但能达到尿沉渣检验规范化、标准化，符合美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）和中国临床实验室标准化委员会（CCCLS）的要求。1h尿有形成分计数法较留12h尿液简便，不必加防腐剂，对有形成分影响小，不需限制饮食（但不能大量饮水），适用于门诊及住院病人的连续检查。Addis计数法的标本留取时间长，结晶、室温可影响准确性，因而误差大、重复性差。

3、故目前国内外已较少应用。尿结晶检查的方法有肉眼观察尿液浑浊或沉淀，部分结晶经加热、加酸等处理后变清。也可采用显微镜观察结晶。4）参考值：尿沉渣检验各种不同方法的参考值见表9-1。成人1h尿液有形成分计数：红细胞：男3万/h，女4万/h。白细胞：男7万/h，女14万/h。表9-1 尿沉渣主要成分参考值方法红细胞白细胞管型上皮细胞结晶直接镜检法0偶见/HPF03/HPF0偶见/LPF少见少见离心镜检法03/HPF05/HPF0偶见/LPF少见少见平均每高倍视野（个）0.41.00.62.1尿沉渣定量分析仪012/L012/L0l/L尿沉渣定量分析板法05/L010/L（3）尿沉渣染色法：尿沉渣染色

4、检验是为了进一步鉴别白细胞、闪光细胞、上皮细胞、病理管型、结晶、细菌和霉菌，防止透明管型漏检。染色检查(jinch)的方法有Sternheimer-Malbin染色法、Sternheimer染色法、Berhe-Muhberg染色法、巴氏（Papanticolaou）染色法、苏丹染色法和May-Giemsa染色法、荧光(ynggung)抗体染色法和酶染色法等。2尿液沉渣(chnzh)形态学检验（1）细胞1）红细胞：尿液中未经染色的红细胞形状为双凹圆盘状，浅黄色，直径大约8m。在高渗尿中可皱缩；在低渗尿液中胀大，甚至使血红蛋白溢出，成为大小不等的空环，称为红细胞淡影。病理情况下，尿液中的异常红细胞

5、有：大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、面包形红细胞（环形红细胞）、新月形红细胞、颗粒形红细胞等。参考值：红细胞甚少，24h随尿排出量200万，高倍镜视野下不见或偶见。临床意义：离心后的尿液中如果每高倍镜视野（HPF）可见12个红细胞即为异常。肉眼外观未能见到血色，而镜下红细胞3/HPF，称镜下血尿。根据尿液红细胞的形态可将血尿分为3种，即非均一性红细胞血尿、均一性红细胞血尿和混合性血尿。非均一性红细胞血尿：多为肾小球性血尿，即变形红细胞性血尿。其红细胞大小不一，呈2种以上的多形性变化。见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征。均一性红细胞血尿：红细胞外形及大小正常，红细胞形

6、态较一致，整个尿液中不超过2种以上的红细胞形态。见于肾脏以外的泌尿系统、生殖系统疾病以及全身性出血性疾病等。混合性血尿：尿液中含有均一性红细胞和非均一性红细胞，依据其中哪一类红细胞超过50%，又可分为以非均一性红细胞为主和以均一性红细胞为主的2种。肾小球性血尿红细胞形态学变化的机制：红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时，受到了挤压损伤，在通过各段肾小管的过程中又受到不同的pH和不断变化着的渗透压影响，加上介质的张力、各种代谢产物的作用(zuyng)，造成红细胞的大小、形态和血红蛋白含量等变化。2）白细胞：健康(jinkng)成人24h随尿排出的白细胞200万个，正常尿液中可偶见，新鲜尿液中白细

7、胞主要为中性粒细胞，也可出现淋巴细胞和单核细胞。白细胞呈圆球形，直径1014m，较红细胞大，不染色时的细胞核较模糊，胞质内颗粒清晰可见，无明显退变，外形完整。在低渗条件下可见到中性粒细胞胞质内颗粒呈布朗分子运动(yndng)，由于光折射在油镜下可见灰蓝色发光现象，因其运动似星状闪光，故称为闪光细胞，多见于急性肾盂肾炎。脓细胞是由炎症过程中被破坏、变性或死亡的中性粒细胞形成。其外形多变，不规则，细胞质内充满颗粒，细胞核模糊看不清，常聚集成团，边界不清。脓细胞或白细胞增多，5个/HPF，或每小时尿白细胞排出40 000个，称镜下脓尿。尿液中白细胞增多主要见于泌尿系统炎症，如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎

8、、前列腺炎等。泌尿系统感染的尿液变化特点见表9-2。表9-2 泌尿系统感染尿液变化特点疾病尿液变化特点肾盂肾炎尿细菌培养为阳性。17%的肾盂肾炎病人的首发症状为镜下血尿，少数可见肉眼血尿，尿白细胞明显增多，约2/3病人伴有白细胞管型，还可见小圆上皮细胞、闪光细胞、肾小管上皮细胞或尾状上皮细胞增多膀胱炎无管型和蛋白质，尿白细胞增多，常伴有脓尿，急性期可有明显的肉眼脓尿。伴有小圆上皮细胞或大圆上皮细胞增多，也可见有闪光细胞嗜酸粒细胞尿尿中嗜酸粒细胞增多称为嗜酸粒细胞尿。见于急性间质性肾炎病人、药物所致变态反应，泌尿系统非特异性炎症时也可出现嗜酸粒细胞尿。3）上皮细胞：主要有：肾小管上皮细胞：来自远

9、曲和近曲肾小管，正常人尿液中极为少见肾小管上皮细胞。尿液出现肾小管上皮细胞可见于急性肾小管肾炎；成堆出现提示肾小管有急性坏死性病变。慢性肾炎、肾梗死、充血性梗阻时，肾小管上皮细胞可发生脂肪变性，胞质内有较多的脂肪颗粒，称脂肪颗粒细胞；如果其颗粒甚多，甚至复盖于核上，又称复粒细胞。移行上皮细胞：来自(li z)肾盂、输尿管、膀胱等处。表层移行(y xn)上皮细胞：又称大圆上皮细胞，正常尿液中偶见，膀胱炎时可大量成片脱落。中层移行上皮细胞：又名尾形上皮细胞或纺锤(fngchu)状上皮细胞，这种细胞多来自于肾盂，故又称之为肾盂上皮细胞；有时亦可来自输尿管及膀胱颈部。底层移行上皮细胞：形态较圆，与肾小

10、管上皮细胞统称为小圆上皮细胞。鳞状上皮细胞：来自于输尿管下部、膀胱、尿道和阴道的表层，为尿液中最大的上皮细胞，又称扁平上皮细胞。吞噬细胞：约为白细胞的23倍，有小吞噬细胞和大吞噬细胞之分。前者来自中性粒细胞，多吞噬细菌等微小物体；后者来自组织细胞。正常尿液中不见吞噬细胞。出现吞噬细胞可见于泌尿系统的急性炎症，且常伴白细胞增多，并伴有脓细胞和细菌。（2）管型：管型是蛋白质、细胞及其崩解产物在肾小管、集合管内凝固而成的圆柱形蛋白聚体，是尿沉渣中最有价值的病理性成分。1）管型形成的条件：管型的形成具有4个条件：原尿中有清蛋白、Tamm-Horsfall蛋白（T-H蛋白），这是构成管型的基质。肾小管有

11、浓缩和酸化尿液的能力。尿流缓慢，有局部性尿淤积。具有交替使用的肾单位。2）管型的种类及其临床意义：主要有：透明管型：主要由T-H蛋白构成，因其无色透明，故又称玻璃管型。正常成人浓缩尿中偶尔可见到（01个/LPF），如果尿液持续出现大量透明管型，同时有异常粗大的透明管型和红细胞，表示肾小管上皮细胞有剥落现象，说明肾脏有严重的病变。颗粒管型：管型基质中的颗粒含量超过管型面积的l/3以上时称为颗粒管型。颗粒来自崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其他物质。其外形常较透明管型短而宽大，呈现灰色、细长、轮廓清楚的颗粒，易折裂，可有不规则的断端，淡黄褐色或棕黑色。正常人尿液中无颗粒管型，但可偶见于运动后、脱水和

12、发烧时。其出现和增多提示肾脏有实质性病变。细胞管型：红细胞管型：为蛋白质基质中嵌入红细胞所致，且红细胞在10个以上，多少不等，有的甚至残缺不全。正常尿中无红细胞管型，如见到红细胞管型，提示肾小球疾病和肾单位内有出血。白细胞管型：管型中充满白细胞（或脓细胞），多由退化变性坏死的白细胞聚集而成。呈块状，可单独存在，或与上皮细胞管型、红细胞管型并存。正常尿液中无白细胞管型，此种管型出现说明肾脏有中性粒细胞渗出，提示肾实质有细菌感染性病变。肾上皮细胞管型：管型内含肾小管上皮细胞。肾上皮细胞管型增多常见于肾小管病变。蜡样管型：由细颗粒管型进一步衍化而来，或来自淀粉样变性的上皮细胞溶解后逐渐形成的管型，也

13、可能是透明管型在肾小管内停留时间较长演变而成。其外形似透明管型，为蜡烛(lzh)样浅灰色或淡黄色，折光性强、质地厚、易折断、有切迹或泡沫状，较短而粗，一般略有弯曲，末端常不整齐。正常尿液中无此管型，出现此管型提示肾小管有严重病变，预后差。脂肪管型：由肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解，大量的脂肪滴进入管型内而形成。管型内可见大小不等的折光性很强的脂肪滴。此管型极少见，尿液中出现(chxin)此管型提示肾小管损伤、肾小管上皮细胞发生脂肪变性。宽大(kund)管型：是来自破损扩张的肾小管、集合管或乳头管，多数宽大管型由颗粒管型和蜡样管型演变而来，但也可由其他管型演变而成。尿液出现宽大管型常见于重症肾病、

14、肾功能不全病人。因宽大管型常出现于肾衰竭或昏迷病人，故又被称为“肾衰管型”或“昏迷管型”。其他管型和类管型相似物：在某些病理的情况下，尿液中还可见到一些少见的管型和一些类管型的物质，如细菌管型、结晶管型、血液管型、混合管型、血红蛋白管型、黏液丝、圆柱体等。尿液常见管型的组成成分及意义见表9-3。表9-3 常见管型的组成成分及意义管型组成成分临床意义透明管型T-H蛋白、清蛋白、少量氯化物正常人偶见，肾实质性病变时增多红细胞管型管型基质红细胞急性肾小球病变、肾小球出血白细胞管型管型基质白细胞肾脏感染性病变或免疫性反应上皮细胞管型管型基质上皮细胞肾小管坏死颗粒管型管型基质变性细胞分解产物肾实质性病变

15、伴有肾单位淤滞腊样管型细颗粒管型衍化而来肾单位长期阻塞、肾小管有严重病变、预后差脂肪管型管型基质脂肪滴肾小管损伤、肾小管上皮细胞脂肪变性肾衰管型颗粒管型、腊样管型演变而来急性肾衰竭多尿期，慢性肾衰竭出现提示预后不良细菌管型管型基质细菌肾脏有细菌感染、肾脓毒性疾病真菌管型管型基质真菌肾脏真菌感染结晶管型管型基质尿酸盐、草酸盐结晶肾小管内结晶伴有肾衰竭、隐匿性肾炎（3）结晶(jijng)1）生理性结晶(jijng)草酸钙结晶：为无色方形闪烁发光的八面体或信封样，有2条对角线互相交叉(jioch)，有时呈菱形等多种形态，还可偶见形态为哑铃形或饼状。尿酸结晶：在尿液中呈黄色、暗棕色，有时被黏液黏附一起

16、形成类似管型。尿酸结晶的形状有三棱形、亚铃形、蝴蝶形及不规则形。非结晶性尿酸盐：主要是尿酸钠、尿酸钾、尿酸钙等的混合物，外观呈黄色的非晶形颗粒状沉淀物。在淡色尿液中无色，在低温、浓缩或酸性较强的尿液中容易析出沉淀。马尿酸结晶：结晶形态与结晶形成速度有关，有针状、板状、斜方柱状或三棱状。磷酸盐类结晶：包括非晶型磷酸盐、磷酸铵镁、磷酸钙等，常可在碱性或近中性尿液中见到，来源于食物、机体代谢和组织分解，为尿液的正常成分。2）病理性结晶：尿液中常见病理性结晶的形状及意义见表9-4。表9-4 尿液中常见病理性结晶的形状及意义结晶颜色形状临床意义胆红素结晶黄红色成束的针状或小块状梗塞性黄疸、急性肝坏死、肝

17、硬化、肝癌、急性磷中毒亮氨酸结晶黄褐色小球状，具有辐射状和同心纹急性肝坏死、急性磷中毒、氯仿中毒、肝硬化酪氨酸结晶略带黑色细针状，成束状或羽毛状排列急性肝坏死、急性磷中毒、氯仿中毒、肝硬化胆固醇结晶无色缺角的方形薄片状肾淀粉样变、脂肪变性，偶见膀胱炎、肾盂肾炎胱氨酸结晶无色六边形片状，常重叠排列肾结石、膀胱结石磺胺嘧啶结晶棕黄色不对称麦秸束状或球状伴有红细胞出现提示药物性损伤，甚至尿闭磺胺甲基异恶唑结晶无色透明长方形的六面体伴有红细胞出现提示药物性损伤，甚至尿闭3尿沉渣检验质量控制与标准化 影响尿沉渣检验结果的因素较多，如尿液放置过久可变碱性，尿液中的细胞、管型等有形成分可能被破坏。尿液的pH

18、、渗透量变化对尿沉渣成分的影响见表9-5。表9-5 尿液pH和渗透压对有机沉渣(chnzh)物的影响尿液红细胞白细胞管型高渗尿皱缩，体积变小、星形或桑葚状可存在，体积缩小可存在较久低渗尿膨胀，体积变大、不定形，无色膨胀，易破坏易崩裂酸性尿可存在一定时间、体积缩小体积变小，能存在一定时间可存在较久碱性尿溶解破裂，形成褐色颗粒膨胀，形成块状结构溶解、崩溃（1）尿沉渣检验(jinyn)质量控制：包括： 1）检验前质量(zhling)控制：标本采集：一般留取50mL，以备标本的重复检验。宜采用新鲜随机中段尿液，尽量不加防腐剂，不能及时检查者应妥善保存和处理。女性病人应避免月经血、阴道分泌物混入，男性应

19、避免前列腺液污染。检验报告单项目齐全。使用标准器材。标本处理：标本留取后应立即送检，尿标本收集后应在1h之内完成检验，否则选用合适的防腐剂并冷藏保存。采用可靠的尿沉渣质控物，以便能开展室内质量控制。尿沉渣检验的标本以晨尿标本为主。及时将检查到的正确结果反馈到临床。2）检验中的质量控制：严格按操作步骤进行检验。用已知质控物监测仪器的分析。尿液细胞显微镜检验与化学分析仪检验结果对比。综合分析检验结果。3）检验后质量控制：填报检验报告时应认真核对病人的各种资料与检验编号及结果是否相符。与临床沟通，分析检验报告的可靠性。做好各项记录。（2）尿沉渣检验标准化：包括：1）材料与仪器的标准化要求：标本容器：

20、应干净、防漏，并由透明且不与尿液成分发生反应的惰性材料制成，容器及其密封装置不带干扰物质。收集容器体积大于50mL，具有直径大于4.0cm的圆形开口和较宽的底部。病人的姓名、编码、标本收集的时间等标签应贴在容器上，不可贴在其盖上。标记：尿液分析的容器、试管、玻片必须能进行标记，便于病人的识别，材料应保持干净，不能附有微粒，减少尿液分析过程的干扰。离心管：干净、透明，便于尿液外观检查。体积刻度精确到0.1mL；其体积为1215mL，以防止在离心时尿液溢出。试管口密封装置，防止试管液体溅出，形成气溶胶。试管的底部为锥形或缩窄，便于浓缩沉渣。离心时机内温度应在1525。离心机相对离心力可稳定在400g，并定期对离心机的相对离心力进行校正。2）尿液标本的收集(shuj)及运送：指导病人留标本，介绍留取标本的正确(zhngqu)方法及有关注意事项。应告知(o zh)病人采集标本的时间段，急诊病人可用随机尿。标本保存时尽量不要使用防腐剂。在标本收集后2h之内无法进