医学精品课件糖尿病-(2011-4学时)

1、 糖 尿 病 Diabetes Mellitus (DM)滨医附院内分泌科 刘长梅2021/7/16 星期五1一、概 念 及 概 况2021/7/16 星期五22011年的世界糖尿病日活动将突出传达5个关键信息：糖尿病是致命的：每8秒钟就有一人因糖尿病丧生，每年有400万人因糖尿病死亡。 糖尿病“一视同仁”：不分年龄、无论贫富、不分国家。 糖尿病已不容忽视：每年400万人丧生、100万人截肢、数百万经济收入和生产力的损失。 治疗糖尿病、挽救生命，是人人享有的权力，而不是部分人的特权：教育、药品、技术 选择健康：要求健康食品和环境，坚持运动，良好饮食。每个人都可以有所贡献。 2021/7/16

2、星期五3糖尿病患病率显著提高，尤其在发展中国家表现更为突出。据WHO估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年将增加到3亿。中国糖尿病流行的现状 近20年我国T2DM患病率急剧上升 全国部分省市的调查1980年 1.0% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 4-5% 人均年收入 7078元我国DM患病率还会继续增加2021/7/16 星期五4概 况目前，中国已取代印度，成为全球糖尿病第一大国。“可以说，糖尿病在中国已成燃眉之急，希望中国人在关注经济发展的同时，关心自己的健康。”7月21日，国际糖尿病联盟主席吉恩克劳德穆班亚教授在接受本报专访时

3、指出，中国糖尿病发病率6.7%，已高过世界平均水平6.4%。而且，中国糖尿病高危人群也在扩大，约有1.5亿。如今，每天都有约16000人成为糖尿病患者，有约3000人死于由糖尿病引起的各种并发症。2021/7/16 星期五52021/7/16 星期五62003-2025全球IGT人群上升迅速： 2003年 3.14亿 2025年 4.72亿IGT转变成糖尿病： 2003年 1600-3100万/年 2025年 2400-4700万/年IGTIFG未诊断的糖尿病确诊的糖尿病2021/7/16 星期五7糖代谢调节激素血糖胰岛素胰高糖素生长激素生长抑素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素作用最突出降血糖激素

4、升血糖激素2021/7/16 星期五8糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、以及水和电解质代谢的紊乱。久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心血管等组织的功能不全和衰竭。急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）。2021/7/16 星期五9二、糖 尿 病 的 分 型2021/7/16 星期五10I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性II、2型糖尿病III、其他特殊类型A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺

5、外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病糖尿病分型2021/7/16 星期五11（一）1 型 糖 尿 病指由于胰岛B细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，有2种亚型：免疫介导1型糖尿病，包括急发型、缓发型，前者为自身免疫机制参与发病的1型糖尿病，后者又称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）。特发型1型糖尿病。是在某些人种（如美国黑人及南亚印度人）所见的特殊类型。2021/7/16 星期五12（二）2型糖尿病指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足

6、为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。其病理生理改变表明其异质性，其发病可能包含多种病因。2021/7/16 星期五13（三）其他特殊类型糖尿病B细胞功能的基因缺陷：青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：发病年龄小于25岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少5年内不需要胰岛素治疗；3代以上家族史，常染色体显性遗传规律线粒体基因突变糖尿病：母系遗传；起病早；常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现；消瘦；病程中常最终需用胰岛素治疗胰岛素作用的基因缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病；药物或化学物诱导；感染；不常见的免疫介导糖尿病；伴糖尿病的其他遗传综合征2021/7/16 星期五14（四）妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期间发

7、现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-28周进行OGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。2021/7/16 星期五15三、病因和发病机制2021/7/16 星期五16（一）1型糖尿病的病因和发病机制1、多基因遗传：IDDM1为T1DM易感性的主效基因，其他为次效基因。2个糖尿病易感基因HLADQ和DR编码基因。文献报道与DQ基因关系最密切。2、环境因素：启动自身免疫反应：在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，化学毒性物质和饮食，可启动免疫反应3、自身免疫： 体液免疫 细胞免疫 免疫系统的激活 免疫细胞释放各种细胞因子胰岛细胞损伤

8、2021/7/16 星期五174、自然史：遗传易感性启动自身免疫反应免疫学异常：出现自身抗体。 ICA：阳性率80%，持续时间短。 IAA：阳性率40-50%，特异性低 GAD：阳性率60-96%，特异，持续时间长。进行性胰岛B细胞功能丧失临床糖尿病：残存B细胞10%。胰岛B细胞完全被破坏。2021/7/16 星期五181型糖尿病的自然病史 环境因素 如病毒感染 牛奶 营养遗传易感性 糖尿病起病死亡例如某些HLA类型ICA+ 高血糖依赖胰岛素合并症致残视网膜病变肾病动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭冠心病截肢2021/7/16 星期五19遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生 细胞破坏

9、T1DM发病机制2021/7/16 星期五20 （二）2型糖尿病的发病机制1、遗传易感性：多基因变异，异质性。 环境因素：老龄化、生活方式变化和肥胖2、胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常： 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 血糖升高 胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相 分泌高峰延迟（餐后低血糖）。3、葡萄糖毒性和脂毒性4、自然史2021/7/16 星期五212021/7/16 星期五22节俭基因学说2021/7/16 星期五23胰 岛 素 抵 抗正常细胞2021/7/16 星期五24胰岛素抵抗细胞2021/7/16 星期五25遗传（ 细胞缺陷）环境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素

10、分泌不足胰岛素相对缺乏T2DM发病机制2021/7/16 星期五262型糖尿病的自然病史 环境因素 例如 营养 肥胖 体力活动不足遗传易感性 糖尿病起病死亡胰岛素抵抗高胰岛素血症HDL高血糖高血压合并症致残视网膜病变肾病动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭冠心病截肢IGT2021/7/16 星期五27胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理 胰岛素 敏感性 胰岛素 分泌大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低减 出现胰岛 素抵抗 正常糖代谢 Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制第22章

11、，131156页，1997）2021/7/16 星期五28四、临 床 表 现2021/7/16 星期五29（一）基本临床表现；代谢紊乱症状群： 三多一少：多尿、多饮、多食和消瘦、体力减少 皮肤瘙痒，外阴瘙痒 视力模糊并发症或伴发病反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致无症状，体检或手术前发现血糖高2021/7/16 星期五30五、并 发 症2021/7/16 星期五31 糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：2021/7/16 星期五32（一）急 性 并 发 症1、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、 乳酸酸中毒（二）感 染 性 并 发 症：感染：皮肤疖、痈、泌尿系感染、肾乳头坏死真菌感

12、染：真菌性阴道炎、肺结核 2021/7/16 星期五33（三）慢 性 并 发 症1、大血管病变2、微血管病变3、神经病变4、眼部其它病变5、糖尿病足2021/7/16 星期五34糖尿病并发症微血管并发症大血管并发症卒中冠心病糖尿病足 视网膜病变肾脏病变2021/7/16 星期五351、大血管病变： 动脉粥样硬化：引起心、脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽导致截肢）。2、微血管病变： 管腔直径小于100微米以下的毛细血管及微血管网。 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚 受累组织：视网膜、肾、神经、心肌2021/7/16 星期五36糖

13、尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 3种病理类型： 结节性肾小球硬化：高度特异性 弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见 对肾功能影响最大 渗出性病变：无特异性 糖尿病肾病分期：5期。（UAER尿白蛋白排泄率）2021/7/16 星期五37糖尿病肾病的分期I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但运动后升高III期：早期肾病 UAER 20-200g/min（正常200g/min，即300mg/24h， 相当于尿蛋白总量0.5g/24hV期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAER降低， 血肌酐、尿素氮升高，血压升高。2021

14、/7/16 星期五38 糖尿病视网膜病变分期标准(一） 期 别 眼底检查所见背景期IIIIII有微动脉瘤或并有小出血点有黄白色“硬性渗出” 有白色“软性渗出”（+） 较少，易数（+） 较多，不易数（+） 较少，易数（+） 较多，不易数（+） 较少，易数（+） 较多，不易数2021/7/16 星期五39 糖尿病视网膜病变分期标准（二） 期 别 眼底检查所见增殖期IV VVI眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底纤维血管增殖、玻璃体机化视网膜脱离、失明2021/7/16 星期五40正常眼底2021/7/16 星期五412021/7/16 星期五422021/7/16 星期五433、神经病变：周围神经病

15、变：对称性，肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏、静息痛。运动神经受累：肌无力、肌萎缩（手、足、大腿肌）、瘫痪。脑神经病变：少见动眼神经和展神经麻痹自主神经病变：胃轻瘫、神经原性膀胱、心动过速、直立性低血压、排汗异常等。2021/7/16 星期五442021/7/16 星期五452021/7/16 星期五464、眼部其它病变：屈光改变、白内障、青光眼、 黄斑病等5、糖尿病足：足部感染、溃疡、和深层组织破坏。 由神经营养和外伤共同引起Charcot关节。2021/7/16 星期五47基本概念： 糖尿病足 是糖尿病患者足或下肢组 织破坏的一种病理状态，是下肢血管病变

16、、神经病变和感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，最常见的足溃疡。2021/7/16 星期五482021/7/16 星期五492021/7/16 星期五50糖尿病足2021/7/16 星期五51Diabetes and Foot CareWorld Diabetes Day 2005Put Feet First:Prevent Amputations2021/7/16 星期五52关爱健康,积极防治糖尿病足千里之行 始于足下一“失足”成千古恨2021/7/16 星期五53六、实 验 室 检 查2021/7/16 星期五541、尿糖测定：重要线索；受肾糖阈的影响。2、血葡萄糖测定：

17、诊断主要依据 血浆、血清血糖较全血血糖高15%。 静脉血浆葡萄糖：3.9-6.1 mmol/L 血糖仪：毛细血管全血。3、葡萄糖耐量试验： OGTT: 成人口服75克葡萄糖，0、30、60、120分钟后取血测定血糖水平4、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白（FA）测定: HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。 FA反映2-3周血糖水平。（一）糖代谢异常严重程度或控制程度的检查：2021/7/16 星期五55（二）胰岛B细胞功能检查：胰岛素和C肽测定 空腹胰岛素5-20mU/L 胰岛素分泌在30-60分钟上升至高峰，为正常的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。2型患者高峰延迟。 C

18、肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍（三）并发症检查：（四）有关病因和发病机制的检查：2021/7/16 星期五562021/7/16 星期五57七、诊断及鉴别诊断（一）诊断线索：（二）诊断标准： 1.空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类: 3.9-6.0mmol/L（110mg/dl）为正常， 6.1-6.9mmol/L为空腹血糖过高（未达糖尿病，简称IFG）， 7.0mmol/L（126mg/dl）为糖尿病（需另一天再次证实）。2.OGTT中2小时血浆葡萄糖（2HPG）的分类: 7.8mmol/L(140mg/dl)为正常 7.9-11.0mmol/

19、L为糖耐量减低（IGT） 11.1mmol/L（200mg/dl）考虑为糖尿病（需另一天再次证实）2021/7/16 星期五581. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致（二）糖尿病诊断新标准（1999 WHO） 2021/7/16 星期五59IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/lT

20、2DM的自然进程2021/7/16 星期五60（三）鉴 别 诊 断1、尿糖阳性的鉴别诊断： 肾糖阈降低 甲状腺机能亢进症 胃大部切除术后 弥漫性肝病 应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿2、药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等3、继发糖尿病2021/7/16 星期五611、2型糖尿病的鉴别 1型糖尿病 2型糖尿病起病年龄 青少年发病40岁起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭症状 常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖急性并发症 自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症 微血管病变为主 大血管病变为主 胰岛素及C肽 低下或缺乏 峰值延迟或不足自身抗体 多阳性 常为阴性胰岛素治疗

21、反应 依赖外源性胰岛素 生存不依赖胰岛素，应用 生存，对胰岛素敏感 时对胰岛素抵抗2021/7/16 星期五62八、糖尿病的治疗2021/7/16 星期五63治疗 原则 早期治疗长期治疗综合治疗治疗措施个体化目标纠正代谢紊乱消除糖尿病及其相关问题的症状防止和延缓并发症的发生维持良好健康和劳动（学习）能力保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率提高患者生活质量2021/7/16 星期五64糖尿病控制目标Optimal 血浆葡萄糖 (mmol/L) FPG2-hPG4.4-6.14.4-8.0HbA1c(%) 6.5血压 (mmHg)1.0甘油三酯(mmol/L)1.5LDL- cholestero

22、l(mmol/L)2.52021/7/16 星期五65治疗糖尿病现代治疗五个要点医学营养治疗运动疗法血糖检测药物治疗糖尿病教育 除积极控制高血糖外，还应纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板、处理肥胖、戒烟、和处理胰岛素抵抗等措施并达标，具体治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情选用药物治疗2021/7/16 星期五66廖二元等.内分泌学,2004,1456-1479糖尿病治疗“五驾马车”2021/7/16 星期五67治疗一.糖尿病健康和心理疗法:使病人认识糖尿病和树立战胜疾病的信心。二.合理饮食治疗：计算理想体重，制定总热量，碳水化合物、蛋白质、脂肪合理搭配，分别占总热量的50-60%

23、、15%、30%，合理分配饮食。三.体育锻炼：进行有规律的合适运动。注意在胰岛素相对不足时，运动导致肝葡萄糖输出增多，血糖升高，游离脂肪酸和酮体增多；胰岛素相对过多，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝糖生成降低，血糖降低，诱发低血糖反应四.糖尿病监测：餐前餐后血糖、肾功能、血脂、血压、眼底、心电图等。2021/7/16 星期五68一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测2021/7/16 星期五692021/7/16 星期五70做好心理准备愤怒恐惧失落自信712021/7/16 星期五71象正常人一样生活象正常人一样工作结婚生育长寿202

24、1/7/16 星期五72二饮食治疗：基础治疗措施，长期严格坚持 1. 总热量：理想体重25-40kcal 理想体重（kg）身高（cm）105 2. 碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g. 蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。 产热4kcal/g。 脂肪：占30%，9kcal/g。 3. 合理分配：分3餐或4餐， 按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配2021/7/16 星期五73维生素、无机盐要充足改善生活方:合理的饮食结构 蛋白质占15-20%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60% 控制总热能 饮食均衡 合理搭配2021/7/16 星期五

25、74每日人体所需营养的用量主食：250克300克(不能少于150克)蛋肉类：100克150克油类：20克30克水果类：200克300克蔬菜类：500克奶类：250克盐 ：6g水 ：1500ml2000ml 2021/7/16 星期五75三体育锻炼：1型在接受胰岛素治疗时，常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间 胰岛素不足时，肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加 胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖 2型 尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱一、有氧运动二、循序渐进三、持之以恒2021

26、/7/16 星期五76不宜进行体育锻炼者 （1）1型DM病情未稳定 （2）合并糖尿病肾病者 （3）伴眼底病变者 （4）严重高血压或缺血性心脏病 （5）糖尿病足 （6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等2021/7/16 星期五77四、糖尿病监测2021/7/16 星期五78五药物治疗口服药物胰岛素2021/7/16 星期五79各类口服降糖药的作用部位磺脲类瑞格列奈胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖 葡萄糖苷 酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂2021/7/16 星期五802021/7/16 星期五81SU类促进胰岛 细胞分泌胰岛素的机制假说 磺脲类降糖药 与

27、细胞膜结合 关闭ATP-敏感的K+通道 细胞膜去极化 电压-敏感的Ca 2+通道开放 允许Ca 2+到流入到 细胞内 细胞内Ca 2+活性增强 刺激胰岛素释放 2021/7/16 星期五822021/7/16 星期五832021/7/16 星期五842021/7/16 星期五852021/7/16 星期五86低血糖症状发抖出虚汗心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿情绪不稳头疼四肢无力视觉模糊872021/7/16 星期五872021/7/16 星期五882021/7/16 星期五892021/7/16 星期五902021/7/16 星期五91双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出控制

28、血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺肝脏1.增加外周组织（如肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用 2.改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗3.通过抑制糖异生及糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出 4.降低脂肪酸氧化率5.提高葡萄糖运转能力2021/7/16 星期五92(二)双胍类 机制 ：1.增加外周组织（如肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用 2.改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗3.降低脂肪酸氧化率 4.提高葡萄糖运转能力；5.通过抑制糖异生及糖原分解，降低过高的肝葡萄糖输出 适应症：1.2型糖尿病，肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜； 2. 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖不稳禁忌症：副作用：胃肠道反应；过敏反应；

29、促进无氧糖酵解产生乳酸代表药物：二甲双胍、苯乙双胍2021/7/16 星期五931.2型糖尿病，肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜； 2. 1型糖尿病，用胰岛素治疗血糖不稳2021/7/16 星期五942021/7/16 星期五952021/7/16 星期五96二甲双胍的副作用胃肠道反应；过敏反应；促进无氧糖酵解产生乳酸酸中毒2021/7/16 星期五97正常的糖吸收模式十二指肠时 间糖苷酶抑制剂对糖的消化和吸收的作用糖空肠回肠大肠十二指肠糖空肠回肠大肠血 糖时 间血 糖该药抑制十二指肠分解淀粉的葡萄糖苷酶，使小肠对糖的吸收平摊到十二指肠、空肠和回肠。这样一来，餐后血糖的高峰变成了“丘陵”给予适量2

30、021/7/16 星期五982021/7/16 星期五992021/7/16 星期五1002021/7/16 星期五1012021/7/16 星期五102拜糖平禁忌症对肝肾功能不全者慎用；不宜用于胃肠功能紊乱孕妇、哺乳期妇女和儿童2021/7/16 星期五103（四）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮 TZD,格列酮类)机制：1.激活PPARr(过氧化物酶体增殖物激活受体)，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录，减轻外周组织对胰岛素的抵抗； 2.减少肝中糖异生作用；适应症：T2DM患者，尤其胰岛素抵抗明显者主要不良反应：禁忌症：代表药：罗格列酮(4-8mg/d)、吡格列酮(15-30mg/一次/ d ）20

31、21/7/16 星期五104格列酮类的作用机制-细胞胰岛素分泌？脂肪细胞噻唑烷二酮类肝脏肝糖产生葡萄糖摄取肌肉血浆FFA胰岛素敏感性 =葡萄糖转化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出脂肪细胞数目leptin 和 TNF-分泌(?) ?2021/7/16 星期五1052021/7/16 星期五1062021/7/16 星期五1072021/7/16 星期五1082021/7/16 星期五1092021/7/16 星期五110正常人的胰岛素分泌特点Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988500400300200100006001200180024000600胰腺

32、胰岛素分泌pmol/min时间2021/7/16 星期五111胰岛素抵抗肝糖产生胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000糖尿病微血管并发症大血管并发症 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生NGT2021/7/16 星期五112正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新

33、合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间(分钟)血 浆 胰 岛 素第一时相第二时相葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L2021/7/16 星期五113Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:13812型糖尿病正常人fmol/L60060120180240300糖摄入后时间(分钟）603045血浆胰高糖素pmol/L012024036060060120180240300血浆胰岛素mmol/L60060120180240300糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内

34、源性葡萄糖生成412早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖2021/7/16 星期五114Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病的病理生理学: 餐时胰岛素分泌不足FPG 8-12 mmol/LFPG 1215 mmol/LFPG 18 mmol/L正常人2型糖尿病人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度0.200300306090120150180210240时间 (分钟)nmol/L2021/7/16 星期五1151920193019401950196019701980199020001923 动物胰岛素1973

35、单组分胰岛素1987 人胰岛素1996 胰岛素类似物1946 NPH 胰岛素1953 长效胰岛素胰岛素发展史2021/7/16 星期五116Frederick Banting (1891-1941)Charles Best Charles Best (1899-1978)2021/7/16 星期五117胰岛素治疗前胰岛素治疗后首批接受胰岛素治疗的儿童之一2021/7/16 星期五118五.胰岛素治疗适应证 （1）1型糖尿病；（2）糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；（3）合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；（4）因伴发病需外科治疗的围

36、手术期；（5）妊娠和分娩；（6）2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；（7）全胰切除引起的继发性糖尿病。制剂类型 按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效和长（慢）效三类。 各型作用特点:速效胰岛素主要控制1餐后高血糖；中效胰岛素主要控制2餐后高血糖，以第2餐饭为主；长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素2021/7/16 星期五1192021/7/16 星期五120作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h)开始 高峰 持续速（短）效 普通（正规）胰岛素（RI) （regular insulin) 中效 低精蛋白胰岛素(NPH） 慢胰岛素锌混悬液 (Lent

37、e insulin zinc suspension) 长效 精蛋白锌胰岛素（PZI） 特慢胰岛素锌混悬液 (ultralente insulin zinc suspension)0.5 2-4 6-81-3 6-12 18-263-8 14-24 28-36各种胰岛素制剂的特点注：因受胰岛素剂量、吸收、降解等多因素影响，且个体差异大，作用时间仅供参考2021/7/16 星期五121 治疗原则与方法1型糖尿病 初始量 0.5-1.0U/kg.d常用强化方案 RI RI RI NPH2型糖尿病 FPG11.1mmol/L FPG13.9-16.7mmol/L 0.3U/kg.d，可停用胰岛素。20

38、21/7/16 星期五122基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌2021/7/16 星期五123采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍然较高，其可能的原因有 （1）夜间胰岛素作用不足 （2）“黎明现象”，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致 （3）Somogyi现象，即在夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的反应性高血糖 夜间多次（

39、0、2、4、6、8时）测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因 2021/7/16 星期五124NPH胰岛素的问题 黎明现象和苏木杰现象2021/7/16 星期五125黎明现象与Somogyi现象胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖10pm12am2am4am6am8am正常血糖水平血糖水平黎明现象苏木杰现象2021/7/16 星期五126胰岛素不良反应低血糖反应：心慌、出汗、饥饿感、精神症状、昏迷过敏：皮肤瘙痒、皮疹。脂肪营养不良水肿视力模糊2021/7/16 星期五127糖尿病合并妊娠的治疗 全部用胰岛素治疗：除了仅用饮食控制就能把糖尿病控制很好

40、的病例外，只要需要用药，一律使用胰岛素，原用口服降糖药的病人应一律停药，改用胰岛素治疗，以避免口服药可能造成的不良影响，如畸形、新生儿低血糖症及新生儿乳酸性酸中毒等等；2021/7/16 星期五128 糖尿病酮症酸中毒(DKA)刘长梅2021/7/16 星期五129概述(1)是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一；可作为糖尿病的首发表现；是内科重要急症之一；要求迅速、合理的治疗；对内科医师(或全科医师)专业知识的 要求；对医师职业精神的高度要求；对医师工作锻炼和考验；2021/7/16 星期五130概述(2)酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病昏迷2021/7/16 星期五131 酮体的生成酮体三种成份；乙酰乙

41、酸最先生成；丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物；羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物；酮体主要在肝脏生成。酮体生成超过氧化能力，形成酮症；大量消耗碱储，引起DKA 2021/7/16 星期五132 DKA 发病基本环节胰岛素升糖激素 脂肪分解 2021/7/16 星期五133 DKA 的诱因1、感染2、胰岛素使用不当3、饮食失调4、精神因素5、应激：创伤 手术 妊娠 分娩2021/7/16 星期五134 DKA 的主要病理生理改变1、失水2、代谢性酸中毒3、电解质平衡紊乱4、多脏器病变：周围，肾脏，中枢5、携带氧系统失常2021/7/16 星期五135 DKA 的临床表现1、糖尿病症状加重：烦渴、多尿2、消化系统

42、：恶心、呕吐3、神经系统：不同程度意识障碍4、呼吸系统及诱因的表现5、脱水貌2021/7/16 星期五136DKA 的几个特殊表现腹痛 低体温及异常的“正常体温” 白细胞数2021/7/16 星期五137实验室检查1、尿：尿糖 尿酮体2、血糖 血酮体3、电解质4、血气分析及二氧化碳结合力5、其他2021/7/16 星期五138糖尿病常见急性并发症鉴别 常见诱因 血糖 血酮 血浆渗透压 PH CO2-CP mmol/L mmol/L mmol/L （容积）低血糖昏迷 胰岛素过量 33.3 正常 350 正常或降低 正常渗状态 患者，大量失 水、感染乳酸中毒 休克、感染、 正常或 正常 正常 7.35 30 汹酒 增高糖尿病酮症 胰岛素不足 常为28 高 正常 7.35 33.3者 5 或稍高 常伴高渗 2021/7/16 星期五139 DKA 的治疗目的： 纠正急性代谢紊乱 防治并发症 降低病死率原则： 及时 合理 个别化2021/7/16 星期五140一、 输液是首要的治疗措施恢复血容量重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用降低血糖降低血酮降低胰岛素对抗激素浓度2021/7/16 星期五141输液方法输多少输什么如