外科护理胆道疾病病人的护理课件(PPT 85页)

1、第十六章 肝胆胰疾病病人的护理第四节 胆道疾病病人的护理第1页，共85页。胆道系统：分肝内胆管与肝外胆道两部分。肝内胆管：起自肝内毛细胆管，汇集成小叶间胆管、肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。第2页，共85页。左右肝管出肝后汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。第3页，共85页。约85%的人胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠乳头，外有oddi括约肌围绕。第4页，共85页。左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠降部壁内段。第5页，共85页。胆囊呈梨形，位于右肝脏面的胆囊窝，是储存和浓缩胆汁的囊性器官。胆道系统具有分泌、贮存

2、、浓缩和输送胆汁的功能。第6页，共85页。胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（calot三角）第7页，共85页。胆道疾病：包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。胆石病和胆道感染之间相互联系，相互影响，互为因果。第8页，共85页。胆石症1第9页，共85页。胆石症是胆道系统的常见病与多发病病 因 病 理我国胆石症的患病率为0.9%10.1%女性比男性多见第10页，共85页。根据成分胆固醇结石胆色素结石混合性结石病 因 病 理第11页，共85页。按结石所在部位胆囊结石胆管结石病 因 病 理多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石多是胆色素结石或以胆色素为

3、主的混合性结石第12页，共85页。病 因 病 理第13页，共85页。病 因胆道感染胆道异物胆道梗阻病 因 病 理胆囊功能异常代谢因素第14页，共85页。了解病人的年龄、性别、劳动强度、妊娠史等。护理评估了解病人既往有无返酸、嗳气、餐后饱胀等消化道症状；有无呕吐蛔虫或粪便排出蛔虫史；有无胆囊结石、胆囊炎和黄疸病史。第15页，共85页。护理评估胆囊结石病人可无症状，而在体检时被偶然发现。胆囊结石1当胆囊结石发生嵌顿或合并感染时，可出现明显症状，主要表现为胆绞痛，多于饱餐、进食油腻食物后或夜间突然发生。疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛和背部放射。第16页，共85页。护理评估胆囊结石1查体：右上腹可

4、触及肿大的胆囊，局部有明显压痛、反跳痛或肌紧张。部分病人仅表现为上腹隐痛或饱胀不适、呃逆、嗳气，常被误诊为“胃病”。第17页，共85页。护理评估肝外胆管结石：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。胆管结石2第18页，共85页。护理评估夏柯三联征腹痛寒战高热黄疸腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后引起全身中毒症状，病人出现寒战、高热，体温可高达3940。胆管梗阻后胆红素逆流入血可出现黄疸，病人尿色变黄，大便颜色

5、变浅和皮肤瘙痒。第19页，共85页。护理评估肝内胆管结石：肝内胆管结石病人可无症状，或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。多数病人因寒战、高热、腹痛就诊。查体病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。可并发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌。胆管结石2第20页，共85页。护理评估心理社会状况胆石症可突然发病或反复发作，了解病人及家属对疾病的认知程度，是否担心疾病反复或并发症及预后等。第21页，共85页。辅 助 检 查护理评估实验室检查血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。1血清胆红素升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高。尿胆红素升高，尿胆原降低或消失。第22页，共85页。辅 助 检 查护理评估影像学检查B超：可发

6、现结石并明确其大小、部位，作为首选检查。2CT、MRI：可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等，并能发现胆管癌。第23页，共85页。处 理 原 则胆囊切除术是最佳选择。胆囊结石1胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。第24页，共85页。处 理 原 则第25页，共85页。处 理 原 则（1）肝外胆管结石：以手术治疗为主，常用手术方法有：胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。胆肠吻合术：常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆管结石2第26页，共85页。处 理 原 则（2）肝内胆管结石：应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电

7、解质及酸碱平衡。胆管结石2第27页，共85页。体温过高与胆道感染、细菌毒素吸收有关。营养失调与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关。急性疼痛与胆石嵌顿、Oddi括约肌痉挛、感染等有关。潜在并发症出血、胆瘘、感染等。第28页，共85页。胆道感染2第29页，共85页。胆道感染：是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌入侵而发生的炎症反应。概 述胆石症胆道感染胆道梗阻，胆汁淤滞、细菌繁殖反复感染第30页，共85页。病 因 病 理急性胆囊炎胆囊管梗阻：结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，致胆汁排出受阻，胆汁瘀滞、浓缩，刺激损害胆囊壁，同时胆囊内压力增高加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死。急性结石性胆囊炎1细菌感染：主要致病

8、菌是革兰阴性杆菌，常合并厌氧菌感染。第31页，共85页。病 因 病 理胆道梗阻胆汁排出不畅胆汁淤积胆道感染细菌入侵第32页，共85页。病 因 病 理急性胆囊炎病因不清楚，胆囊内胆汁淤滞和缺血可能为发病的原因。急性非结石性胆囊炎2第33页，共85页。病 因 病 理慢性胆囊炎慢性胆囊炎是胆囊持续、反复发作的炎症过程，90%的病人有胆囊结石。由于炎症和结石的反复刺激，胆囊壁增厚并与周围组织粘连，胆囊逐渐萎缩，失去功能。第34页，共85页。护理评估了解病人有无饱餐、进食油腻食物等诱因，既往有无胆石症和反复发作史，治疗情况等。第35页，共85页。护理评估诱因：常发生在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作。急性

9、胆囊炎1部位：右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射。性质：阵发性绞痛或胀痛。第36页，共85页。护理评估急性胆囊炎1伴随症状：腹痛发作时常伴有恶心、呕吐、厌食等消化道症状。可有轻度至中度发热，若出现寒战、高热，常提示病变严重。体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症严重时可出现反跳痛和肌紧张。将左手压于右上肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型体征。第37页，共85页。护理评估第38页，共85页。护理评估病人有上腹部饱胀不适、厌油腻食物、嗳气等消化不良的症状，或有右上腹、肩背部隐痛。慢性胆囊炎2体检右上腹有轻压痛或不适。第39页，共85页。护理

10、评估心理社会状况了解病人有无因胆绞痛发作感到焦虑和恐惧，有无担心疾病预后；了解病人及家属对疾病的认知和康复知识的掌握程度。第40页，共85页。辅 助 检 查护理评估实验室检查血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶或淀粉酶升高。1影像学检查B超可见胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内结石影。2第41页，共85页。处 理 原 则以手术治疗为主，根据病人病情选择手术方式和手术时机。急性胆囊炎1非手术治疗可作为手术前准备，包括禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失调等。第42页，共85页。处 理 原 则治疗方法包括限制脂肪饮食，口服消炎利胆药和中药治疗

11、等。慢性胆囊炎2第43页，共85页。急性梗阻性化脓性胆管炎3第44页，共85页。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症胆管炎（ACST）概 述急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管炎感染发生和发展的不同阶段和程度。第45页，共85页。病 因 病 理病因：胆道梗阻和细菌感染是本病的发病基础。病理：各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，淤滞，继发感染。胆管壁充血、水肿、炎症细胞浸润及溃疡形成，胆管内充满脓性胆汁，管腔内压力增高，细菌逆流入血引起脓毒血症，病变晚期出现肝细胞坏死，甚至感染性休克。第46页，共85页。护理评估了解病人既往有无胆道疾病史，有无因疾病发作而焦虑，有无担心疾病

12、预后等。第47页，共85页。护理评估症状Reynolds五联征休克中枢神经系统抑制腹痛Charcot三联征寒战、高热黄疸第48页，共85页。护理评估体征可出现皮下瘀斑，剑突下或右上腹有压痛或腹膜刺激征，可有肝肿大，肝区叩击痛；有时可扪及肿大的胆囊。第49页，共85页。护理评估心理社会状况了解病人及家属对本病的认知程度，心理承受能力。了解家属对病人的心理和经济支持情况。第50页，共85页。辅 助 检 查护理评估实验室检查血常规检查见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，细胞质内可出现中毒颗粒。1影像学检查B超可见胆道梗阻部位、肝内外胆管扩张情况及病变性质，对诊断很有帮助。2第51页，共85页。处 理

13、原 则抗休克紧急手术解除胆道梗阻并有效引流（胆总管切开减压加T管引流术）抗感染第52页，共85页。体温过高与胆管梗阻并继发感染有关。低效性呼吸型态与感染中毒有关。体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关。潜在并发症胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。第53页，共85页。胆道蛔虫病4第54页，共85页。胆道蛔虫病：是肠道蛔虫上行钻入胆道后引起的一系列临床症状，多见于儿童和青少年。概 述第55页，共85页。病 因 病 理蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如人体胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不当等，可使蛔虫上窜钻入胆道。病因第56页，共85页。病 因 病 理蛔虫

14、钻入的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛，导致胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。病理虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。第57页，共85页。护理评估了解病人的年龄、性别及饮食习惯。注意询问是否出现过腹痛、高热、黄疸等；询问有无驱虫、便虫史。了解病人生活环境的卫生状况。第58页，共85页。护理评估病人突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛，可向右肩胛或背部放射，病人坐卧不安，大汗淋漓；常伴恶心、呕吐，有时可吐出蛔虫。症状疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，间歇期内

15、可无任何症状。第59页，共85页。护理评估病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度深压痛。体征若继发感染和胆道梗阻时，可出现胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。第60页，共85页。护理评估症状体征突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛剑突下或右上腹轻度深压痛第61页，共85页。护理评估心理社会状况病人症状反复发作，常使病人焦虑；当症状明显时，则易产生恐惧感。第62页，共85页。辅 助 检 查护理评估实验室检查血常规检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例升高。1影像学检查B超：为首选方法，可显示蛔虫体影。2ERCP：可用于检查胆总管下端的蛔虫。第63页，共85页。处 理 原 则胆道蛔虫病非手术治疗手术治疗解

16、痉镇痛（阿托品/山莨菪碱+哌替啶）利胆驱虫（可口服食醋、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫）应用抗生素防治感染纤维十二指肠镜取虫胆总管切开探查+T管引流术术后应行驱虫治疗，以预防复发第64页，共85页。知识缺乏缺乏饮食卫生保健知识。急性疼痛与蛔虫刺激致Oddi括约肌痉挛有关。第65页，共85页。护 理 措 施非手术治疗护理/术前护理术后护理健康指导第66页，共85页。非手术治疗护理/术前护理病情观察1观察病人神志、生命体征、腹部体征、黄疸等情况。护理措施若病人出现寒战高热、黄疸加深、腹痛加重，体温升高、血压下降、神志异常，说明病情加重，应及时报告医生。第67页，共85页。非手术治疗护理/术前护

17、理饮食2急性期暂禁食，经静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡或行肠外营养支持。护理措施待腹痛消退给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素易消化饮食。第68页，共85页。非手术治疗护理/术前护理缓解疼痛3观察腹痛的部位、性质和范围，遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛药物，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。护理措施第69页，共85页。非手术治疗护理/术前护理对症护理4皮肤瘙痒的病人，应避免抓伤皮肤，可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。护理措施高热病人遵医嘱行物理或药物降温，补充足够的水分。第70页，共85页。非手术治疗护理/术前护理纠正凝血功能障碍5凝血功能障碍者肌注维生素K110mg，每日

18、2次。护理措施控制感染6遵医嘱应用抗生素，观察用药效果及药物的毒副作用。第71页，共85页。非手术治疗护理/术前护理心理护理7胆道疾病往往起病急骤，常伴有剧烈腹痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安和恐惧。护理措施护士应随时掌握病人心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释，尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合治疗及护理。第72页，共85页。体位1病人生命体征稳定可给予半卧位，以利于引流和呼吸。术后护理护理措施病情观察2观察病人生命体征、神志、尿色及黄疸消退情况；观察切口有无渗血渗液及引流情况；观察大便颜色及监测血清胆红素变化。第73页，共85页。术后护理护理措施营养支持3病人术后禁食、行胃肠

19、减压，给予肠外营养支持。肠功能恢复后，拔除胃管予以无脂流质，逐渐过渡到低脂饮食。第74页，共85页。T管引流的护理4（1）妥善固定：T管应妥善固定于腹壁，防止病人翻身、活动时脱落。术后护理护理措施（2）维持有效引流：定时挤捏T型管，防止血凝块、残石阻塞，并避免引流管受压、折叠、扭曲。若胆汁引流量突然减少，应查明原因，予以处理。如为阻塞所致，一周内在无菌条件下行负压抽吸，一周可用无菌生理盐水低压冲洗，以保持T型管引流通畅。第75页，共85页。T管引流的护理4（3）加强观察：观察胆汁引流量、颜色和性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，有一定黏性，清亮、无沉渣。颜色过淡或过于稀薄，

20、说明肝功能不佳；混浊表示胆道感染未控制；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。术后24小时内胆汁引流量约300500ml；恢复饮食后可增至600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量多应考虑胆总管下端有梗阻。术后护理护理措施第76页，共85页。T管引流的护理4（4）预防感染：T管避免高于切口平面，平卧时固定于腋中线以下，下床活动时固定于腰以下，防止胆汁逆流引起感染。T管出腹壁周围以无菌敷料覆盖，保持局部清洁干燥，若有渗液或胆汁浸湿敷料应及时更换；定期更换引流袋，注意无菌操作。术后护理护理措施第77页，共85页。T管引流的护理4（5）拔管：术后1014天，病人胆汁引流量减少至每日200ml，体温正常，无腹痛，黄疸消退，大便颜色正常，血清胆红素正常，可以考虑拔管。拔管前先试行夹闭T管12日，病人若无腹痛、发热、黄疸等表现。行T管造影，证实下端无残石及梗阻，开放T管持续引流24小时以上，再夹闭T管2448小时。病人无不适可予以拔管。拔管后引流口用