医学交流课件：症状性子宫肌瘤腺肌病的介入治疗(PPT 90页)

1、症状性子宫肌瘤/腺肌病的介入治疗第1页，共90页。医院概况 复旦大学附属妇产科医院1884年创办百年老院上海市红房子妇产科医院（第二冠名）妇产科学是全国重点学科妇科、产科和中西医结合科均是国家临床重点专科2016全国妇产科专科排行第二名，华东地区第一名黄浦院区+杨浦院区第2页，共90页。妇产科面临的母婴安全问题国家卫计委数据：全面两孩政策实施半年来，孕产妇死亡率出现升高趋势：2016年上半年全国孕产妇死亡率为18.3/10万，比去年同期增长30.6。2015年全国孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别下降到20.1/10万和8.1，提前实现联合国的千年发展目标，被WHO评为妇幼健康高绩效国家。技术人员短

2、缺、病情变化快、家属期望高、救治难度大、投入多回报少、人才流失严重保障母婴安全形势十分严峻！介入医学的发展和普及，为妇产科疾病及母婴安全保驾护航！第3页，共90页。1. 妇产科介入的现状 真正将介入技术应用于妇产科仅有20余年。 经过介入医生的努力和妇科医生的参与，介入技术在妇产科学界逐步被认可，虽还存在种种困难。陈春林. 妇产科介入治疗的过去、现在和未来. 中国实用妇科与产科杂志，2015；10:881 第4页，共90页。2. 妇产科介入的现状 但绝大多数妇产科医生对介入的不了解和不支持，或者双重标准，在一 定程度上也限制了介入的发展。 介入治疗与内科、外科并列的第三大诊疗学科，具有内科、外

3、科所不具备的优势第5页，共90页。产后出血介入后立竿见影，临床认可度高；切口妊娠的清宫前介入，妇科诊疗常规；介入对多种妇产科疾病有良好效果，如子宫肌瘤、子宫腺肌病等；与妊娠有关的疾病如切口妊娠、宫颈妊娠、GTD等；胎盘植入、凶险性前置胎盘等也发展前景良好；输卵管性不孕症的介入，易开展普及，经济和社会效益显著；妇科肿瘤的介入化疗：临床多采用静脉化疗或腹腔化疗3.妇产科介入的现状第6页，共90页。妇产科介入治疗是妇产科学、影像学及血管介入技术有机结合妇产科医生一般不会主动推荐介入（除了急诊外）；妇产科医生的观念更新、诊疗规范的制定、治疗效果的可预测，将有利于促进妇产科介入的健康发展。 在“健康中国

4、”和“二孩政策”的大背景下，介入医生通过新媒体推广介入技术和科普知识，不断扩大影响，有利于促进妇产科介入的发展小 结第7页，共90页。 1. IIAE /UAE应用于妇产科出血治疗（前置胎盘或胎 盘植入剖宫产前置入球囊导管栓塞=被动变主动预防）； 2. IIA/UA灌注化疗/栓塞，对切口/宫颈/宫角妊娠保守治疗的成 功意义重大； 3. IIA/UA灌注化疗/栓塞，妇科肿瘤综合治疗手段之一； 4. UAE是治疗子宫肌瘤、腺肌病的微创方法之一； 5. 输卵管妊娠的介入治疗； 6. SSG和FTR，在不孕症的治疗中具有重要地位。 7. 输卵管介入栓塞IVF-ET 8. 盆腔静脉淤血综合征（PVCS）

5、的介入治疗介入技术在妇产科的应用第8页，共90页。凶险性前置胎盘/胎盘植入 产妇腹主动脉/髂内动脉预置球囊 胎儿娩出后扩张球囊 间断阻断腹主动脉血流 有效减少术中出血，降低切除子宫风险。腹主动脉/髂内动脉预置球囊第9页，共90页。目前我院介入开展情况（每年）HSG 10000-15000例左右，呈上升趋势SSG+FTR 5000例左右输卵管栓塞300-500例；血管介入（切口妊娠/肌瘤/腺肌病/宫颈癌/产后出血等）300-400例。设立介入病床(子宫肌瘤+腺肌病)=日间病房妇科病房的病人+急诊介入专科门诊+介入疑难门诊+介入精品门诊第10页，共90页。 UAE最初用于妇产科急症出血和血管畸形的

6、栓塞止血治疗。 自1995年首次应用于子宫肌瘤的治疗； 作为子宫切除手术和肌瘤剥除术、药物治疗的替代疗法，取得疗效 目前，应用广泛，免受切除子宫之苦，保留生育功能。子宫动脉栓塞术（UAE）第11页，共90页。子宫动脉栓塞术（UAE） 手术时间：25-40min。 出血量：5-30ml 术后恢复：术后30min（12-24h）可自由活动，当天可进食，2天出院。 血管闭合器有效缩短卧床时间 与传统技术的区别： （1）无切口； （2）对正常器官基本无损伤； （3）恢复快； （4）疗效肯定(立竿见影) 第12页，共90页。一、子宫肌瘤 综合国内外文献：子宫肌瘤介入治疗的有效率为98.2，失败率1.8，

7、肌瘤五年复发率为3，有生育要求的的患者术后2年妊娠率为27.9。 介入治疗是治疗子宫肌瘤的主要方法之一。 第13页，共90页。Obstet Gynecol Clin North Am. 2006 Mar;33(1):125-44. Uterine artery embolization as a treatment option for uterine myomas.Division of Reproductive Endocrinology, Department of Obstetrics and Gynecology, Carolinas Medical Center, P.O. Box

8、 32861, Charlotte, NC 28232, USA 作者多中心数据表明：UAE（子宫动脉栓塞）改善盆腔症状，减少平滑肌瘤所致肿瘤出血。对于具有适应证的患者，UAE可作为外科手术的替代治疗方案，患者术后住院时间和恢复时间相比手术，都显著缩短。此外，对于要求保留生育能力的患者， UAE则不应该作为常规治疗选择。临床介入医生和妇产科医师的通力合作是保证UAE安全和有效的关键。第14页，共90页。Uterine Artery Embolization for Pedunculated Subserosal Fibroids. AJR 2005;184:399402 作者整理了3年，196

9、个患者进行子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的资料。并利用MRI进行术后并发症的随访。结果表明：4个月后瘤体平均缩小35%，一年后平均缩小47%，所有由肿瘤蒂引起的症状均基本和显著改善，未见同栓塞所致的并发症。作者认为对于直径2cm的病灶，介入治疗的疗效是有效和安全的。第15页，共90页。Randomized Comparison of Uterine Artery Embolization (UAE) with Surgical Treatment in Patients with Symptomatic Uterine Fibroids (REST Trial): Subanalysis of 5-

10、Year MRI Findings. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Jun;36(3):676-81. 作者将157临床随机进行UAE和外科切除的病人的MRI随访资料进行对照，数据结构表明：6个月后，35%肌瘤完全梗死；29%大部梗死；部分梗死约29%。在手术切除组约60%病人5年内肌瘤复发，而子宫动脉栓塞组只有7%的病人复发。UAE组复发比例显著小于手术切除组。第16页，共90页。国内妇产科教科书未列入的治疗介入治疗子宫动脉栓塞术(UAE)射频治疗微波治疗HIFU治疗MRgFUS实用妇产科学中已经列入第17页，共90页。美国妇产科学会临床指南ACOG：关

11、于肌瘤管理规范的公告-美国妇产科2008年8月签署基于良好和一致性的科学证据（A级）推荐UFE指南认同：基于长期和短期结果，对于指证合适的希望保留子宫的患者，子宫动脉栓塞术(UAE)是安全有效的治疗方法指南建议对于希望采用UAE患者，妇产科医生应联合介入科医生全面评估适应证，并考虑保留生育能力的意愿基于C级证据，UAE保留生育能力的有效性正在研究之中子宫内膜切除术和超声刀疗法都未被指南推荐第18页，共90页。临床证据研究报告 UFE: Evidence Report Evidence Report/Technology AssessmentNumber 154Management of Ute

12、rine Fibroids: An Update of the EvidencePrepared for:Agency for Healthcare Research and QualityU.S. Department of Health and Human Services540 Gaither RoadRockville, MD 20850Contract No. 290-02-0016AHRQ Publication No. 07-E011 July 2007（A级证据）第19页，共90页。美国放射介入学会声明 UFE: SIR Statement Interventional Rad

13、iology Treatment for Uterine Fibroids: Safe, Nonsurgical Option -August 13, 2009New England Journal of Medicine Highlights Benefits of Uterine Fibroid Embolization in Clinical Therapeutics Article; UFE Could Decrease Hysterectomy Rate in United States （新英格兰医学杂志荟萃分析了多篇UFE文章，肯定UFE的优势；在美国UFE能够减少子宫切除）第2

14、0页，共90页。 疗效与肌瘤血供有关。一般来讲肌瘤血管越丰富，效果越好。 介入治疗的患者，需全面评估； 部分不适合介入治疗（如肌瘤乏血供、肌瘤已经坏死、钙化、囊性变、恶变等）。把握适应证第21页，共90页。 栓塞肌瘤的靶血管，子宫功能完整地保存，可怀孕。 1/1000患者永久性闭经，原因有多种（对栓塞剂或造影剂或药物过敏是可能的原因之一）第22页，共90页。子宫肌瘤第23页，共90页。多发子宫肌瘤子宫肌瘤，T2WI矢状面及冠状面，示子宫（示）形态不规则，内膜（示）未见明显异常，肌壁间多发椭圆形T2WI低信号肌瘤（示） 第24页，共90页。子宫肌瘤的血管解剖第25页，共90页。UAE (Uter

15、ine arterial embolization) 栓塞剂 1. 聚乙烯醇颗粒（polyvinyl alcohol PVA） 2.Embosphere微球 3.KMG和D-KMG 4.明胶颗粒、条 5.其他第26页，共90页。Embosphere 生物微球圆形、带微孔、亲水的、由丙烯酸聚合物构成，外涂层为猪凝胶的微球第27页，共90页。 柔韧，有弹性 不拥堵 均匀，物理性阻塞 可预期深度，远端 不规则形 拥堵 不均匀，血栓性阻塞 近端阻塞EmbospherePVAPVA 颗粒 VS Embosphere圆形颗粒与不规则形状的对比第28页，共90页。适应证 育龄期女性，绝经期前； 诊断明确,经

16、血过多及压迫性症状； 保守治疗无效或复发者； 拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者； 经患者本人同意并愿意选择UAE者； 无症状，肌瘤直径4cm，但病人心理负担重,要求治疗者； 体弱或严重内科疾病不能耐受手术。第29页，共90页。 禁忌证 包括心、肝、肾等重要器官严重功能障碍； 严重凝血机制异常； 妇科急、慢性炎症未能控制； 穿刺部位感染； 带蒂浆膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤及游离的子 宫肌瘤。 子宫肌瘤生长迅速及怀疑平滑肌肉瘤者。第30页，共90页。常见合并症及其处理1、栓塞后综合征2、粘膜下或带蒂肌瘤栓塞后坏死并脱落导致剧烈腹痛3、卵巢功能受损而致闭经 4、感染5、血管损伤6、其他：阴道排液，间

17、断性阴道排出血色物或黄白色组织样物 第31页，共90页。临床疗效评价 UAE成功与否，主要在于异常子宫出血及占位压迫症状的变化。 1、肌瘤大小及占位压迫症状变化 2、经血过多变化 3、对子宫、卵巢及生育的影响 4、栓塞治疗时X线辐射剂量对生育期妇女卵巢功能影响也值得注意。第32页，共90页。子宫肌瘤UAE治疗的关键1. 肌瘤内血流量的分型 极富血流型、富血流型、一般血流型的肌瘤有较好疗效。2. 插管是否到位 上行支和下行支3. 选择合适的栓塞剂 常用PVA KMG明胶海绵颗粒/条等4. 栓塞程度掌握是否恰当 肌瘤血管网全部栓塞，适度而不过度。第33页，共90页。UAE治疗机制 本质上，子宫肌瘤

18、的去血管化。 PVA 500-700um，不进入放射状血管远端及螺旋动脉，子宫肌层交通血管仍畅通，肌层和子宫内膜不发生大面积梗死，肌瘤作为新生肿瘤缺乏血管交通支，栓塞后出现去血管化，肌瘤组织变性坏死。 一般从血供、对缺氧耐受力、肿瘤自分泌角度进行探讨。 我院栓塞剂：300500；500700；700900um第34页，共90页。1.子宫肌瘤介入治疗前（宋W，32岁）第35页，共90页。介入治疗DSA第36页，共90页。介入治疗半年后第37页，共90页。2. 子宫肌瘤介入治疗前（杨Y，42岁）症状：月经量多，尿频 2012-7-5 MRI:宫体7.7cm6.5cm6.5cm宫底4.5cm结节，向

19、宫腔内突出，压迫内膜 第38页，共90页。2.子宫肌瘤介入治疗前（杨Y，42岁）第39页，共90页。2.介入治疗（杨Y，42岁）第40页，共90页。2.子宫肌瘤介入治疗9W后（杨Y，42岁）症状：术后发热、腹痛、阴道排液增多明显2012-9-11 MRI:宫体6.46.84.3cm，宫底病灶已消失，仅见小片等T1短T2信号灶，约1.41.01.4cm 第41页，共90页。2. 子宫肌瘤介入治疗后（杨Y，42岁）第42页，共90页。3. 彭XM 子宫肌瘤 02023331 605093病史: 子宫肌瘤病史10余年，严重贫血，希望保留子宫，不希望手术。术前B超（2010.5.12）：子宫大小：86

20、*82*86mm,子宫前壁肌层中低回声区79*78*64mm，压迫宫腔。宫内IUD呈“O”形2010.5.13介入治疗; 介入后，停经3月，8月月经回转，量少，无痛经2010.10.12，门诊取环诊刮术，术前B超显示：子宫中位，60*60*61mm，子宫回声不均，内膜厚7mm，宫内“O”形环，提示：IUD下移，子宫肌瘤。取环失败。11.30下腹部剧烈疼痛，节育环自阴道脱落。自觉阴道有物脱出，伴有腹部隐痛2010.12.1 MR:子宫下段及阴道内异常信号影，考虑介入栓塞术后肌瘤脱落伴坏死2010.12.2 B超：宫腔下段至颈管等回声58*56*30mm，彩色血流不明显；宫内IUD: 无12.6日

21、宫腔镜：阴道内见6*4*4cm肌瘤样赘生物，蒂深入宫腔，蒂直径约3.5cm，附于右前壁12.7 MR子宫肌瘤介入栓塞术及肌瘤脱落取出术后改变；子宫基本恢复，贫血纠正，体力恢复明显 第43页，共90页。子宫肌瘤彭XM 52岁 介入治疗 2010-5-13第44页，共90页。彭XM介入治疗及宫腔镜后复查 介入治疗后肌瘤坏死脱落宫腔镜摘除肌瘤后第45页，共90页。4.吴JY，宫颈巨大肌瘤病史： 30岁，未婚未育 重度贫血；发现子宫增大3个月.阴道流血3天；外院B超：子宫颈肌瘤193*125*156mm，左后壁及前壁肌瘤分别直径31mm、38mm8.13：HB41g/l8.15，出血多，急诊介入治疗，

22、立刻止血。MR:宫颈前壁巨大肿块，宫颈肌瘤伴部分变性可能大，多发肌瘤。介入治疗后进行手术切除，术中出血少，未发生并发症，顺利出院。与此相类似宫颈巨大肌瘤，直接手术导致术中出血近2000cc，出现肾衰并转院治疗。 介入治疗的作用彰显！第46页，共90页。吴JY，宫颈巨大肌瘤第47页，共90页。吴JY DSA第48页，共90页。5.毛RJ,多发肌瘤第49页，共90页。毛RJ,多发肌瘤介入术1WMR:多发肌壁间、浆膜下肌瘤伴变性，介入治疗后改变第50页，共90页。6.多发肌瘤王CHEN第51页，共90页。子宫肌瘤-王CHEN653056，38岁，多发子宫肌瘤.未婚未育，宫体：8.77.47.5cm2

23、012.10 介入治疗第52页，共90页。UAE治疗后失败原因 有报道，失败率0.2-11。 主要技术原因：栓塞失败、未能进行超选择插管、管腔再通、栓塞剂选择不当； 适应证选择不当、血供不丰富、带蒂浆膜下肌瘤、肉瘤、术后感染处理不当等。第53页，共90页。 UAE成为与手术、药物治疗并列的新治疗手段，其优点：1、最大优点保留子宫功能，有机会生育；2、创伤小、恢复快、住院时间短,易于接受。3、简便易行，症状性肌瘤治疗有极大潜能/优势。 适应证的选择、栓塞剂确定以及栓塞治疗的远期疗效等有待于进一步系统临床研究和检验。第54页，共90页。7. 顾FF，37岁，MR- 05416136子宫阔韧带肌瘤，

24、9.4cm7.4cm7.1cm，左侧微球300-500um 2瓶+500-700um 2瓶；右侧500-700um 1瓶第55页，共90页。第56页，共90页。第57页，共90页。7. 顾FF 阔韧带肌瘤术前9.4cm7.4cm7.1cm第58页，共90页。7. 顾FF 37岁 阔韧带肌瘤9.4cm7.4cm7.1cm ，左侧栓塞300-500um 2瓶+500-700um 2瓶，右侧500-700um 1瓶+明胶海绵条第59页，共90页。7.顾FF 阔韧带肌瘤第60页，共90页。第61页，共90页。第62页，共90页。7.顾FF 阔韧带肌瘤术后1月10天8.2cm7.4cm7.1cm第63页

25、，共90页。7.顾FF 阔韧带肌瘤术后3月10天8.0cm6.4cm7.2cm第64页，共90页。表5.手术治疗症状性子宫肌瘤的效果。手术肌瘤体积缩小出血减少疼痛/痛经减少症状改善全子宫切除-89-99%肌瘤剔除90%以上67%75-87.9%UAE/UFE33-75%82.7-96%；5-60%闭经77%74-91%MRgFUS4-32%50-71%UAE，子宫动脉栓塞；UFE，子宫肌瘤栓塞；MRgFUS，MR引导下聚焦超声。表1.手术治疗症状性子宫肌瘤的效果Segars JH, Parrott EC, Nagel JD, et al. Hum Reprod Update. 2014;20(

26、3):309-33. 不同方法治疗子宫肌瘤疗效对比第65页，共90页。表2.手术治疗症状性子宫肌瘤的合并症手术发热a出血b需要输血术后粘连c全子宫切除14%264329 ml7-13%-开腹全子宫切除1-11%300-400 ml20%-肌瘤剔除12-33%200-800 ml2-28%90%以上d开腹肌瘤剔除2-5%296204 ml7-8%75-90%UAE/UFE1%014%MRgFUS0.03%3%a. 定义为发热或感染。b. 如果术前应用GnRHa可降低出血率。c. 取决于肌瘤数量，以及是否是否应用防粘连剂。d. 后壁切口要比前壁的粘连更多见。UAE，子宫动脉栓塞。UFE，子宫肌瘤栓

27、塞。MRgFUS，核磁引导下聚焦超声。第66页，共90页。表3.手术治疗症状性子宫肌瘤的复发率和再手术率手术复发率a再次治疗率a全子宫切除-10.7-28.6%肌瘤剔除5-67%3.2-23.5%宫腔镜肌瘤剔除27%以上9.5-26.7%开腹肌瘤剔除15-51%11.1-30%腹腔镜肌瘤剔除27%以上UAE/UFE10.3-25%10-32.8%MRgFUS很高，因为只有10%的肌瘤能够被定位8-48%a 取决于手术的年代、年龄、是否完成生育、肌瘤数量以及是否应用GnRHa。第67页，共90页。表4.手术治疗症状性子宫肌瘤后的生育情况手术妊娠率活产率肌瘤剔除33-78%25-48%宫腔镜肌瘤剔

28、除55%80%开腹肌瘤剔除50-60%79%腹腔镜肌瘤剔除11-64%76%UAE/UFE33-50%19-75%MRgFUS51位女性妊娠54次41%第68页，共90页。表5.手术治疗症状性子宫肌瘤后的产科结局手术流产早产剖宫产前置胎盘子宫破裂产后出血肌瘤剔除7-23%26.3%68.4%0.4-1.7%0腹腔镜肌瘤剔除15-26%3%46-57%1%1%UAE/UFE15-64%14-28.5%50-88%11%6-20%MRgFUS26-28%6.7%36%9%Segars JH, Parrott EC, Nagel JD, et al. Hum Reprod Update. 2014;

29、20(3):309-33. UAE后流产、剖宫产和产后出血的风险均高于对照组 第69页，共90页。二、子宫腺肌病 子宫腺肌病是目前妇科疾病中最难治疗的疾病之一 难以忍受的进行性痛经和月经量过多是最折磨患者的两大症状，亦可致不孕。 第70页，共90页。子宫腺疾病的治疗:期待治疗手术治疗药物治疗介入治疗辅助生育治疗本文刊载于中华妇产科杂志, 2007;(42)9:645-648子宫内膜异位症的诊断与治疗规范第71页，共90页。 子宫腺肌病是妇科良性疾病介入治疗效果最差的疾病。文献统计UAE治疗子宫腺肌病痛经缓解率5年可达51%、月经过多有效率可达95%、子宫体积缩小率在50%左右，却是所有保守治疗

30、中最有效的方法，妇产科医生在其他方法无效时会推荐介入治疗。第72页，共90页。子宫腺肌病介入治疗1、80%患者痛经症状可缓解或完全消失2、98的患者月经量过多的症状消失；3、28.3有生育要求的患者介入治疗后可以妊娠。 介入治疗子宫腺肌病是子宫腺肌病保守治疗上的一个里程碑。第73页，共90页。Radiology. 2005 Mar;234(3):948-53. Epub 2005 Jan 28.Midterm results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis: initial experience. 作者18例

31、子宫腺肌病栓塞资料中，6个月随访，94%患者痛经改善；1年随访，73%患者痛经改善；2年随访，56%患者，痛经消失。作者认为，对于年纪小、要求保留生育能力、以及手术风险增加的患者，介入治疗是可供选择的、积极的治疗方式。第74页，共90页。 在最近十年， UAE已经被认为治疗子宫腺肌病的方法，作者对此进一综述。从1999年到2010年，所有已经出版的资料被纳入分析。15个数据库中511个样本中，含有有效的长期随访数据。平均随访时间为26.9月。UAE 在短期和中期随访中，作为治疗子宫腺肌病的一种有效方法，显示了很好的临床和体征改善。J Vasc Interv Radiol. 2011 Jul;22(7):901-9; quiz 909. doi: 10.1016/j.jvir.2011.03.013. Epub 2011 May