医学精品课件胸部影像学基础知识

1、胸部影像基础及诊断呼吸内科宋亚岚2016.052021/7/16 星期五1主要内容肺CT基础知识 （肺窗、纵膈窗、淋巴结分区）胸部影像诊断 次级肺小叶结节性病变的诊断 肺实质与肺间质2021/7/16 星期五2胸部CT的读片顺序核对：病人信息、日期先看肺窗、再看纵隔窗（从外到内）看大轮廓，看胸廓是否对称看气道（占位、阻塞、外压）及两侧肺野（阴影、占位、肺气肿）再看纵隔窗，看大血管，看淋巴结，看胸腔积液、胸膜增厚2021/7/16 星期五3从CT上看肺叶及肺段2021/7/16 星期五4先看肺叶左肺2021/7/16 星期五5右肺2021/7/16 星期五6再看肺段固有段2021/7/16 星期

2、五7气管树2021/7/16 星期五8正常胸部断层，从胸锁关节至心底层面，间隔3-10mm，以肺窗显示；螺旋扫描；部分薄层高分辨率重建T：气管E：食管S1：上叶尖段图1-胸锁关节层面2021/7/16 星期五9图2：主动脉弓层面ARCH :主动脉弓S2：上叶后段S1+2：左上叶尖后段2021/7/16 星期五10Az：奇静脉弓B1：上叶尖段支气管S3：上叶前段S1+2：左上叶尖后段图3-主肺动脉窗层面2021/7/16 星期五11图4-奇静脉弓层面S6：下叶背段S2：上叶后段S3：上叶前段2021/7/16 星期五12图5-近隆突层面B1+2：左上叶尖后段支气管B3：上叶前段支气管2021/7

3、/16 星期五13图6-隆突层面B2：上叶后段支气管C：隆突RMB/LMB：右/左主支气管RULB：右上叶支气管2021/7/16 星期五14图7-隆突下1cm层面Bi：中间支气管2021/7/16 星期五15图8-隆突下1cm层面LUMB：左上叶支气管2021/7/16 星期五16图9-隆突下2cm层面V3：上叶前段静脉的段间支2021/7/16 星期五17图10-隆突下2cm层面S4：右中叶外段/左舌上段2021/7/16 星期五18图11-隆突下3cm层面B4：右中叶外侧段/左舌上段 支气管S4：右中叶外段/左舌上段2021/7/16 星期五19图12-隆突下3cm层面B6：下叶背段支气

4、管2021/7/16 星期五20图13-隆突下3cm层面S3：上叶前段S4：右中叶外段/左舌上段2021/7/16 星期五21图14-近心底层面B5：右中叶内侧段/左舌下段 支气管BS：基底干支气管MLB：中叶支气管S5：右中叶内侧段/左舌下段2021/7/16 星期五22图15-近心底层面B7+8：下叶前内段支气管2021/7/16 星期五23图16-近心底层面B7：下叶内段支气管B8：下叶前段支气管B9：下叶外段支气管B10：下叶后段支气管2021/7/16 星期五24CT分段口诀：独眼能看双上肺，左下还留一点背；对眼能看前后背；双眼能看前和背；犄角出现能看中舌背；基底干出现就看中舌余下肺

5、。2021/7/16 星期五252021/7/16 星期五262021/7/16 星期五272021/7/16 星期五282021/7/16 星期五292021/7/16 星期五302021/7/16 星期五31胸部CT两个窗：纵隔窗和肺窗三个系统：管道系统；肺系统；淋巴系统断面：头臂干层面；主动脉弓层面；主肺动脉层面；左肺动脉层面；右肺动脉层面；左心房层面（基底干上方层面）；四腔心层面（两下肺静脉层面）2021/7/16 星期五32中央肺动脉。2021/7/16 星期五33支气管与相邻肺动脉直径大致相等。2021/7/16 星期五34肺动脉常分为两个直径相当的分支。2021/7/16 星期五

6、35肺静脉常分成许多细小的分支,这些分支与主支构成直角。2021/7/16 星期五36叶间裂（厚度小于1mm，边缘光滑，均一厚度）2021/7/16 星期五37常见伪影双侧下肺近心脏处，肺血管脉动伪影。低密度区， 可以错当作扩大的支气管。 2021/7/16 星期五38常见伪影主叶裂伪影。2021/7/16 星期五39常见伪影血管双重伪影。2021/7/16 星期五40正常小叶间隔normal septa 2021/7/16 星期五41正常小叶中心动脉2021/7/16 星期五42肺静脉Pulmonary veins 2021/7/16 星期五43胸部CT的代表性层面2021/7/16 星期五

7、44胸廓入口平面2021/7/16 星期五45主动脉弓上平面此层面可见五支血管影，左右头臂静脉，头臂干，左颈总动脉，左锁骨下动脉。2021/7/16 星期五46主动脉弓平面主动脉弓自右前向左后斜行，老年人由于动脉硬化，主动脉弓可不呈水平走行，此层面可见胸腺，呈三角形，尖端指向前。2021/7/16 星期五47主、肺动脉窗平面上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉，前方为升主动脉，后方为气管，在同一层面，升主动脉总是大于降主动脉。2021/7/16 星期五48左肺动脉平面为主肺动脉窗下界，主肺动脉后延伸为左肺动脉。右上叶支气管。2021/7/16 星期五49主肺动脉和右肺动脉平面右肺动脉从主肺动脉发

8、出向后、向右延伸，位于腔静脉后方、中间段支气管前方，右肺动脉管径不超过25mm，肺动脉主干不超过29mm。左上肺支气管。2021/7/16 星期五50肺门平面PA：肺动脉干RPA：右肺动脉LPV：左上肺静脉LPA：左下肺动脉2021/7/16 星期五51左心房平面左心房前方为主动脉根部和右心耳，后方为食道、奇静脉、降主动脉。LA：左心房RA：右心房RV：右心室2021/7/16 星期五52四腔心平面此层面可见右心房、室，左心房、室，心腔与心壁不注射造影剂无法区别。2021/7/16 星期五53AJCC-UICC分类标准上纵隔淋巴结：最上纵隔上气管旁血管前和气管后下气管旁主动脉淋巴结：5. 主动

9、脉下（包括奇静脉淋巴结）6. 主动脉旁下纵隔淋巴结：7. 隆突下8. 食道旁9. 肺韧带N1淋巴结：10. 肺门11. 叶间12. 叶13. 段14. 亚段2021/7/16 星期五542021/7/16 星期五551.最上纵隔淋巴结（绿色）：位于左气管旁，左颈总动脉和左锁骨下动脉之间。2021/7/16 星期五562.上气管旁淋巴结（紫色）：位于1区淋巴结的下方，主动脉上缘的上方。2021/7/16 星期五573.血管前（3A)和气管后（3P，粉色）淋巴结：3P位于食管（直箭头）和奇静脉弓（弯箭头）之间。2021/7/16 星期五584.下气管旁淋巴结：分为4R、4L两组。2021/7/16

10、 星期五595.主动脉弓下淋巴结（主肺动脉窗淋巴结）（紫色）：位于动脉韧带、主动脉和左肺动脉的外侧。2021/7/16 星期五606.主动脉弓旁淋巴结：位于升主动脉、主动脉弓和无名动脉的前方或外侧。2021/7/16 星期五617.隆突下淋巴结：（绿色）位于气管隆突下方。8.食管旁淋巴结：（褐色）位于奇静脉前方，食管侧方。2021/7/16 星期五629.肺韧带淋巴结：（蓝色）。2021/7/16 星期五6310.肺门淋巴结：（黄色）。2021/7/16 星期五6411.叶间淋巴结：（草绿色），11L位于舌叶和下叶背段支气管之间，11R位于中间段支气管的右侧和右上叶支气管的下方。2021/7/

11、16 星期五6512.肺叶淋巴结：（淡粉色），位于肺叶支气管的远侧。2021/7/16 星期五6613.肺段淋巴结：（粉色），淋巴结临近段支气管。2021/7/16 星期五6714.肺亚段淋巴结：（粉色），位于肺亚段支气管附近。2021/7/16 星期五68肺小叶结构肺小叶又称次级肺小叶，是肺结构和功能的最基本解剖单位。肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小叶。肺小叶由细支气管(或3一5个终末细支气管)连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成。包括：细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小叶大小约1-2

12、cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气体交换的肺泡组成。2021/7/16 星期五69次级肺小叶的线条示意图肺小叶的边界是小叶间隔。每个小叶的中央是一呼吸细支气管和肺动脉（蓝）。肺静脉（红）则走行于小叶间间隔内。淋巴管（绿）是在叶间间隔和支气管血管带（bundles）围绕的中心间质内。（从上到下）肺静脉、呼吸细支气、脏层胸膜、小叶间间隔、肺动脉、淋巴管。 2021/7/16 星期五70肺小叶结构正常肺小叶都可以分为小叶中央区和淋巴周围区两部分。前者包括小叶核心结构和小叶实质，后者指小叶间隔。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡

13、构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中央；外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行。2021/7/16 星期五71肺小叶解剖结构次级肺小叶代表肺组织基本的解剖单位，由小叶中心结构及周围结构（淋巴周围区）组成 。小叶中心结构不会延伸至胸膜或小叶间隔表面。HRCT小叶结构的基本认识对于弥漫性肺内结节不同病因的鉴别十分重要。2021/7/16 星期五72三部分：小叶核心、小叶实质、小叶间隔肺小叶分区示意图2021/7/16 星期五73肺小叶分区示意图小叶中央区(左侧 蓝)，淋巴周围区(右侧 黄)2021/7/16 星期五74次级肺小叶：中央的终末细支气管分支

14、成呼吸性细支气管和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内肺小叶分区示意图2021/7/16 星期五75肺小叶分区小叶中央区是次级肺小叶的中心部分。它是病变的常见部位，病变通过气道到达肺(如过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿)。淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分。也是病变的常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内(如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿)。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。2021/7/16 星期五76肺内多发结节的解剖分布类型依据解剖分布分四类：（一）、淋巴管周围结节；（二）、随机分布的结节；（三）、小气道结节(树芽征)；（四）、气腔结节。 影像学上小叶

15、中心结节有时单指气腔结节。2021/7/16 星期五77可发生肺内多发小结节的疾病1.鉴别诊断的重点疾病肺转移：血行转移瘤；癌性淋巴管炎肺结核：粟粒型肺结核；支气管播散结核细支气管炎：结节病：尘肺：2021/7/16 星期五78可发生肺内多发小结节的疾病2.其它疾病肺霉菌病、支气管肺炎的早期阶段、过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿肺水肿、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤、细支气管肺泡癌、组织细胞增生症2021/7/16 星期五79肺内多发结节的解剖分布淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。常见于癌性淋巴管炎，结节病，尘肺。血行播散性结节：又称随机分布结节。小

16、叶中心结节：根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围 小气道结节：“树芽征”，分枝状结节样小叶中心结构； 腺泡结节：气腔结节，为无定形磨玻璃样结节影。2021/7/16 星期五80小叶中央型分布淋巴周围型分布随机型分布小叶中央型分布： 小气道结节； 气腔结节。淋巴周围型分布：随机型分布：肺内多发小结节的分布气腔结节小气道结节2021/7/16 星期五81间质结节及其病理基础间质结节：位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下，边界清楚（结节周围无渗出）。病理基础为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。主要见于淋巴管周围病变、血行播散型病变及肺结核。2021/7/16 星期五

17、82气腔结节及其病理基础气腔结节：又称磨玻璃样结节，肺脏外围部多见，位于肺小叶中心，质地均匀，边界模糊，并使邻近血管模糊不清，是肺泡内的实变影像。病理基础为细支气管周围的气腔实变。大小接近腺泡，故又称腺泡结节，但组织学上并非代表腺泡实变。常见于过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、炎性感染、结核等，也见于出血及水肿。2021/7/16 星期五83小气道结节及其病理基础小气道结节：HRCT表现为直径3-5mm结节状和短线状影像，边缘清楚，并与支气管血管束相连，可达到小叶中心支气管，表现为“树芽征”。病理上为终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。2021/7/16 星期五84

18、（一）、淋巴管周围分布淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。肺小叶中心无或很少结节。常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。2021/7/16 星期五85淋巴管周围结节沿淋巴管周围分布疾病：结节主要分布于轴心间质内及周围间质内。常见病为结节病、矽肺和煤尘肺。2021/7/16 星期五86淋巴管周围间质结节2021/7/16 星期五871、癌性淋巴管炎肿瘤在肺内系由淋巴管转移。原发于其他部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管，继而穿过血管壁进入血管周围的淋巴管，肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节。癌性淋巴管炎：外围间质多见，小叶间隔可呈串

19、珠状，由于出血水肿，小叶间隔不规则增厚明显，常合并胸水，肺内外有原发肿瘤。2021/7/16 星期五88m67 肺癌癌性淋巴管炎f46 乳癌癌性淋巴管炎f53 肺癌癌性淋巴管炎2021/7/16 星期五89矽肺2021/7/16 星期五90结节病结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在10mm以下，也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管周围的肺间质的淋巴管及其肺实质内，胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成。结节病：轴心间质多见，主要分布在近肺门的支气管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结节少见，上肺野多见，有肺门纵隔淋巴结肿大。2021/7/16 星期五91结节病HRCT表现肺内结节大

20、小：几毫米1cm或更大。 小结节：结节境界清楚 分布以肺门旁支气管血管束及胸膜叶间裂为主； 两上肺分布为主，肺内累及呈灶性/非对称； 大结节： 由小结节融合，“卫星云图”。 仍以两上肺及支气管血管束周围分布为主； 形态欠规则，实变样、支气管充气相、毛玻璃影。2021/7/16 星期五92女，34岁。 结节病：间质性结节 融合结节 纵隔淋巴结肿大2021/7/16 星期五93结节病小叶间隔结节状增厚意胸膜下及叶间裂结节支气管血管束增厚以支气管血管束周围及小叶间隔结节状增厚表现为主2021/7/16 星期五94激素治疗后 明显好转2021/7/16 星期五95胸膜下及叶间裂支气管血管束旁小结节肺结

21、节病2021/7/16 星期五96结节病病例结节病患者，结节呈典型淋巴周围型分布。注意结节沿叶间裂分布提示是淋巴周围型分布。仔细寻找胸膜下区和叶间裂处的结节，因为对结节病是特异性所见。一般结节病的结节多发生于上叶并且肺门区为著。本病例大多数结节沿支气管血管束走行分布。2021/7/16 星期五97结节病病例除了淋巴周围型结节，还有多个肿大淋巴结，也是结节病的典型表现。在结节病的终末阶段，可以见到纤维化，也主要在肺上叶和肺门周围。2021/7/16 星期五98结节病女，32岁。显示为间质性网结影，分布于中轴支气管血管束、小叶核心和周围间质，肺血管影模糊或不规则。2021/7/16 星期五99肺结

22、节不同表现 多发大结节影（星空云图）“Sarcoid Galaxy” Sign2021/7/16 星期五100肺内见实变影伴支气管充气相结节病纵隔内见多数肿大淋巴结2021/7/16 星期五101大的实质增深密度灶伴通入的充气支气管征结节病2021/7/16 星期五102（二）、随机分布的结节随机型分布是炎症血源性播散的结果。较均匀分布于全肺，往往对称分布，常累及胸膜及叶间裂，但缺乏明显分布优势 。随机性分布的小结节见于： 血行性转移 粟粒性肺结核 粟粒性霉菌感染 结节病病变广泛时也可类似此种类型 结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。2021

23、/7/16 星期五103胸膜下及叶间裂结节常累及随机分布结节2021/7/16 星期五104随机分布结节代表淋巴管血管来源疾病结节分布特征。随机分布结节可靠近所有的次级小叶结构。一些结节可附着于肺动脉分支（所谓供养血管）。最常见原因为转移性疾病及粟粒性感染。2021/7/16 星期五105右中肺腺癌两肺粟粒转移及淋巴管播散：叶间裂胸膜结节状增厚，支气管壁厚，前方袖口征肺内血行转移2021/7/16 星期五106男，43岁。 发热，咳嗽两肺弥漫性小结节，任意分布 2、粟粒性肺结核2021/7/16 星期五107韦格氏肉芽肿2021/7/16 星期五1083.血源性霉菌感染可形成肺内随机分布的结节

24、2021/7/16 星期五109男，21岁。 再障合并霉菌感染2021/7/16 星期五110粟粒样肺球孢子菌病2021/7/16 星期五111男，49。 慢粒合并粟粒性感染慢粒合并粟粒性感染2021/7/16 星期五1124、韦格氏肉芽肿局限型和全身型病理：坏死性血管炎且侵犯大小各级血管 肺结节或肿块中心坏死并紧靠受累肺血管3050岁成人，90有鼻咽部相同改变HRCT：多发3mm9cm结节，多见于肺外围 多数见滋养血管征 周围线状疤痕影长毛刺，胸膜凹陷 空洞出现率约502021/7/16 星期五113韦格氏肉芽肿2021/7/16 星期五114（三）、小气道结节-“树芽征”小气道结节：树芽征

25、是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易发现。 病理上为小叶中央性细支气管、终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有价值。2021/7/16 星期五115细支气管疾病小气道疾病典型特征 “树芽征”：为成簇边界欠清结节附着于分支状结构。“树芽征“不延伸周围间质结构。主要见于任何原因所致的急性或亚急性细支气管感染分泌物潴留。2021/7/16 星期五116树芽征：代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶中心支气管细支气管疾病小气道疾病2021/7/16 星期五117“树芽征”常见疾病经支气管播散的感染： 支气管播散性肺

26、结核、鸟型分支杆菌复合体(MAC) 、早期支气管肺炎、吸入性肺炎；小气道疾病合并感染： 弥漫性全细支气管炎、感染性细支气管炎、囊性纤维化、 支气管扩张；气道疾病合并小分支的黏液栓塞： 过敏性支气管肺曲菌病 、哮喘。2021/7/16 星期五118活动性肺结核女，21岁。低热、咳嗽、消瘦两肺尖见小叶中心结节，部分融合成大结节、“树芽征”2021/7/16 星期五119活动性肺结核“树芽征”结节内空洞2021/7/16 星期五120结节内见空洞 “树芽征”活动性肺结核2021/7/16 星期五121支气管播散性肺结核2021/7/16 星期五122f64 肺结核m56 肺结核支气管播散性肺结核病例

27、2021/7/16 星期五123肺结核支气管内播散典型的树芽征：在多数活动性肺结核患者，HRCT甚至可以在细菌学结果出来之前显示支气管源性播散的证据2021/7/16 星期五124树芽征：支扩伴细菌感染2021/7/16 星期五1252、非结核分支杆菌感染（鸟胞内分支杆菌，MAC）世界各地发病及病原菌差异大；80老年女性，6070岁；常见症状慢性咳嗽和咯血；80支扩（中叶及舌叶），70小结节和“树芽征”；结节边界不清；结节内空洞少见，无上叶分布优势。2021/7/16 星期五126支气管扩张、结节、树芽征MAC2021/7/16 星期五1273、弥漫性全细支气管炎弥漫性全细支气管炎（diffu

28、se Panbronchiolitis，DPB）；肺脏外围的分支状及结节状影像；分支状影为填充黏液的管壁增厚的呼吸性细支气管；小结节影为气腔内的炎性实变；2021/7/16 星期五128弥漫性全细支气管炎2021/7/16 星期五129（四）、气腔结节气腔结节仅限于小叶中心部位，即小叶核邻近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是肺泡内的实变影像。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病。病理基础为细支气管周围的气腔实变。小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临床表现及治疗均与小叶

29、中心结节不同，对其正确的诊断是重要的。2021/7/16 星期五130气腔结节疾病主要影响小叶中心区域。气腔结节很少累及周围间质。常见疾病为亚急性过敏性肺炎、 RB/RB-ILD、LIP及LCH。HP主要引起边缘模糊、边界不清的磨玻璃样改变。RB主要累及上叶，较少广泛分布，且多见于吸烟者。2021/7/16 星期五131小叶中心结节离胸膜及叶间裂510mm区域无结节分布2021/7/16 星期五132气腔结节常见病见于经气道吸入而发生的病变：过敏性肺炎 呼吸性细支气管炎 感染性气道疾病(结核或非结核性分枝杆菌的支气管内播散，支气管肺炎) 嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸细

30、胞性肉芽肿少见于支气管肺泡细胞癌、肺水肿、血管炎2021/7/16 星期五133气腔结节气腔结节：细支气管周围气腔的实变或部分实变。 几毫米1cm，边缘模糊，密度较限于小叶中心区结节： 小叶性肺炎、经支气管播散TB、BOOP、肺水肿不限于小叶中心区结节： 血行播散性转移瘤、粟粒性肺结核、结节病、矽肺2021/7/16 星期五1341、过敏性肺炎过敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis, HP）：是常见的弥漫性肺病恢复期和亚急性期有小结节磨玻璃病变边缘模糊的小叶中心结节和/或分布广泛的磨玻璃阴影是亚急性HP的特征性表现病变弥漫分布，右中下肺野分布优势2021/7/16

31、 星期五135过敏性肺炎病例2021/7/16 星期五136过敏性肺炎2021/7/16 星期五137过敏性肺炎2021/7/16 星期五138边缘模糊的毛玻璃密度的小叶中央型结节过敏性肺炎病例2021/7/16 星期五139“树芽征” 及气腔结节细菌性支气管肺炎2021/7/16 星期五140支气管肺炎气腔结节支气管壁增厚小叶实变影2021/7/16 星期五1413、朗格汉斯细胞增生症朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一种不常见疾病，特点是尼古丁滥用患者的多发囊肿。在很早期阶段，患者仅表现结节，随后空洞化形成囊肿。与所有吸烟相关性疾病一样，病变以上叶为著。 2021/7/16 星期五142朗格汉斯

32、细胞组织细胞增生症:出现典型囊肿前的结节早期 朗格汉斯细胞组织细胞增生症病例2021/7/16 星期五143结节早期典型囊肿出现之前 朗格汉斯细胞组织细胞增生症2021/7/16 星期五144胸膜下(包括裂周)结节淋巴管周围结节和随机分布的结节小叶中心性结节肺多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程有无结节病癌性淋巴管炎尘肺随机分布的结节弥漫均匀分布，轴心间质受累较少 、肺基底较著血行性转移瘤血行播散型肺结核存在癌性淋巴管炎特征的转移性疾病片状或簇状分布肺上叶较多淋巴管周围结节胸膜下及支气管血管束结节较多淋巴管血管来源亚急性过敏性肺炎呼吸性细支气管炎LIP、LCH(早期）转移性钙化（肾衰） AID

33、S“小气道结节”“树芽征” ：分枝状结节样小叶中心结构弥漫性全细支气管炎支气管播散型肺结核过敏性肺型氟状菌病“腺泡结节”“气腔结节”：无定形磨玻璃样结节影主要累及细支气管疾病混合细支气管细支气管周围疾病12457632021/7/16 星期五145步骤1首先依据胸膜下有无结节（叶间裂结节最易于辨认）分为两大类：胸膜下有结节组与胸膜下无结节组。如果可见到胸膜结节，那么分布类型既可能是随机型(粟粒样)的也可能是淋巴周围型的。 如果没有胸膜结节或极少，那么分布可能是小叶中央型的。进一步可分为小气道结节和气腔结节。2021/7/16 星期五146肺弥漫微小结节的CT鉴别诊断胸膜下有结节胸膜下无结节淋巴

34、管周围结节随机分布的结节小叶中心结节2021/7/16 星期五147步骤2第二步鉴别是随机分布的结节还是淋巴管周围的结节。明确这些结节是否为弥漫性或片状或及簇状分布，特别注意是否存在轴心间质受累（多考虑淋巴管周围的结节），其主要分布在近肺门的支气管血管束。 如果胸膜结节同时又沿着中央支气管血管间质和小叶间隔分布，那么就是淋巴周围性分布。 如果胸膜结节弥漫均匀分布，则可能是随机性分布。 2021/7/16 星期五148随机分布的结节淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺/结节病随机分布的结节结节分布均匀血行播散型肺结核血行性转移瘤胸膜下及支气管血管束结节较多淋巴管周围结节2021/7/16 星期五149

35、步骤3如果结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周围分布的结节。这类结节主要见于结节病。进一步提示诊断的是这类结节通常边界欠清，直径仅数毫米。这些成簇的结节多粗质，当数量众多时在胸片上可显示边界不清结节或肿块影(所谓的肺泡结节)，当聚集时可能类似于进行性块状纤维化。其他辅助发现包括：主要上叶分布、细支气管阻塞引起的局灶气体潴留、弥漫性淋巴结肿大、钙化。同样，钙化性结节可能发生于疾病晚期阶段。2021/7/16 星期五150淋巴管周围疾病鉴别诊断结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质。而对于血行播散的病变，

36、如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集。上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部。2021/7/16 星期五151淋巴管周围疾病鉴别诊断虽然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周围结节，实际上CT扫描的特征为明显小叶间隔增厚，通常非对称性累及下叶，伴淋巴结肿大和胸腔积液 。结节往往边界清楚，通常伴随明确的供养血管，表明其血管起源。癌性淋巴管炎很少与结节病表现相似。2021/7/16 星期五152步骤4如果结节是弥漫性而非簇状分布，认为其为随机分布结节。真正随机分布的定义为结节不

37、仅沿胸膜和叶间胸膜表面分布，而且沿支气管血管轴心间质分布。与主要沿淋巴管周围分布不同的是， 当弥漫性分布于整个肺野时往往随机分布的结节数量更多。2021/7/16 星期五153下肺野1mm层厚HRCT显示两肺不计其数、边界清晰的结节。虽然很多结节沿胸膜和叶间胸膜表面分布，或少见结节与周围血管相连，大多数结节与邻近结构不相连。当数量足够多、边界清晰、大小一致的结节影存在时，较易与淋巴管周围结节鉴别。随机分布结节血行性转移肿瘤2021/7/16 星期五154右上叶放大HRCT显示整个肺野不计其数微小结节，累及胸膜面（黑箭头）和沿支气管血管分布（箭头），同样可见许多不相连的结节。这一结节分布的特点为

38、典型的随机栗粒样分布。典型的为转移性疾病或感染性疾病，结合临床表现易于诊断。随机分布结节栗粒性肺结核2021/7/16 星期五155胸膜下及叶间胸膜无或极少结节的病例见于小叶中心分布的结节。小叶中心分布的结节主要累及小叶中心结构而不累及小叶周围结构及胸膜叶间裂。距离胸膜面510mm区域无结节分布，与小叶肺动脉关系密切，受累区域内分布均匀小叶中心结节通常分为下列两大类：树芽征；气腔结节。 步骤52021/7/16 星期五156小气道结节“树芽征”小叶中央性结节气腔结节“树芽征”和气腔结节示意图2021/7/16 星期五157小叶中心分布的结节过敏性肺炎肺嗜酸性肉芽肿AIDS“树芽征”弥漫性全细支

39、气管炎过敏性支气管肺型氟状菌病支气管播散型肺结核气腔结节2021/7/16 星期五158步骤6小气道结节：当结节主要分布于小叶中心，进一步评估其是否存在树芽征。树芽征是指存在小叶中心微结节样分支结构，终止于远离胸膜或叶间胸膜表面数毫米处 。树芽征几乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滞留于小叶中心细支气管，引起与CT扫描层面平行的分支样结构。正常细支气管，直径1mm，壁厚0.1mm，在HRCT扫描中不可见。阻塞性分泌物的存在引起细支气管扩张且密度增加，使其直接可见。2021/7/16 星期五159小气道结节鉴别诊断小气道结节：“树芽征”为小气道结节重要征象。弥漫性全细支气管炎：除小叶中心线状及结节影之外，还可见细支气管管壁增厚，管腔狭窄和气体潴留。支气管播散性结核：“树芽征”仅见于早期，分布不均，较为局限，肺内有空洞，合