CRP临床意义0001

1、C-反应蛋白（CRPCRP是典型的急性相蛋白，且是在历史上首先被认识的急性相蛋白之一。其血清或血 浆浓度的增加是由炎性细胞因子如IL-6释放所致，它几乎恒定不变地显示有炎症存在， 但 一些恶性月中瘤如霍奇金病和肾癌也可产生这些细胞因子，从而导致APR其中包括发热和血浆CR限度的上升。一、 指征可用于对炎症过程的筛选，特别是在初级保健医疗场所：明确急性器质性疾病的存在，如：心肌梗死、深静脉栓塞和感染，或慢性状况，如恶 性月中瘤、风湿性疾病和炎性肠道疾病。可用于诊断和监测感染，当微生物试验较慢或不可能进行试验时：明确术后的感染并发症。在重症医疗监护，新生儿监护的方案制定中；在相关细胞毒素的治疗过程

2、中引起嗜中 性粒细胞减少；和在骨髓移植中可快速辨别感染。鉴别诊断病毒性或细菌性发热疾病，如脑膜炎和肺炎。监测抗生素治疗一段时间后的反应， 支持使用较简单，便宜的抗生素和协助及早停用 昂贵形式的抗生素疗法。提示胎膜过早破裂后所引起感染的存在。提示结缔组织疾病的病人并发感染的存在可用于风湿病的处理:早期检测滑膜炎。快速明确一个合适的抗炎治疗（类固醇或非类固醇）和确立最小的有效用药剂量。帮助鉴别诊断关节痛、肌痛和不典型背痛。可用于帮助鉴别诊断胃肠道症状：区别激惹性肠道综合征和器质性疾病。-帮助区分溃疡性肠炎和局限性回肠炎（克罗恩）病。二、检测方法半定量：胶乳凝集试验（已弃用）。定量：散射免疫比浊法、

3、透射免疫比浊法，检测限度应该至少5 mg/L,用于新生儿的检测必须更低。三、 样本血清，血浆四、参考范围成人和儿童：mg/L,中值mg/L新生儿，脐血： mg/L出生后第4天至1个月的婴儿： mg/L分娩母亲： 47 mg/L五、 临床意义器质性疾病的筛选血浆CR豚度升高是一个重要的标志：急性或慢性炎症如伴有细菌感染（是产生 CRRR有力的刺激）。自身免疫或免疫复合物病。组织坏死和恶性月中瘤。在急性事件如损伤、血浆 CR陈度在6 h后上升，48 h达到高峰，大约24 h后下降, 因而在急性事件发生大约3d内测试来指示炎症是有用。尽管 CRP的上升是轻微的，但它 总可以指示病变的存在。例如吸烟者

4、和马拉松运动者可以有足够的组织损伤和炎症导致一 个微小CR冰平的上升。正常的CRP*平并不能排除轻度急卜局部炎症或一些 APR很低的慢Tt疾病如SLE 进行性全身性硬化症、皮肌炎和溃疡性肠炎的存在。CRP的上升程度能反映炎症组织的范围或活动力，其可能继发于基本的疾病如心肌梗 死和恶性月中瘤或类风关中的一个主要成分。在很多疾病中血浆CRP的改变早于临床症状。在各种情况下，连续测定比单个测定可提供更多的信息，因为CR比广的参考阈值意味着即 使一个个体CR冰平发生10倍的变化，该值仍可保持在正常范围内。 CR吩析是将来发展 中一个很重要的领域，但试验方法要求比现在常用的有效测定更为敏感及必须与临床结

5、合 来解释。并发感染的识别细菌的内毒素是急性相反应的最有效的刺激。所以最高水平的CRP可发生在革兰阴性菌感染，有时高达500 mg/Lo革兰阳性菌感染和寄生虫感染通常引起中等程度的反应，典 型的是在100 mg/L左右。病毒感染引起的反应最轻，通常不超过 50 mg/L ,极少超过100 mg/LoCRP值可用来监测高危患者组的并发感染，如作连续测定，甚至能发现由于炎症有关联的一些内在情况而先前发生的 CRP高，如手术或细胞毒素治疗后。用来解释整个临床 图像和其他一些如深静脉血栓形成和肺栓塞引起的急性相反应是必不可少的。尽管有些限 制，但CRP的测定仍很有价值，因为它可提示解剖学上相近部位的感

6、染而不可接受常规的 微生物诊断，同时应考虑机体快速反应时间早于诊断试验，例如血培养可提供的结果。病毒和细菌性疾病常常可通过 CRP高的程度加以区分。例如,在脑膜炎和呼吸道感 染中，CRPfi100 mg/L,就很有力地证明是细菌性原发感染。评估疾病活动性和疗效监控CRF#高的程度反应炎症组织的大小或?S动性，在急性炎症和感染时，CRPB与疾病活动性有良好的相关性。这种情况与慢性炎症不相符，尽管在一些重要情况下，如类风关、 节段性回肠炎和风湿性多肌痛时，这种相关性足以用来作为治疗监测。-CRP为1050 mg/L表示轻度炎症，例如局部细菌感染（如膀胱炎、支气管炎、脓月中）、 手术和意外创伤、心肌

7、梗死、深静脉血栓、非活动性风湿性疾病、许多恶性月中瘤和多数病 毒感染。-CRP升至100 mg/L表示较严重的疾病，它的炎症程度在必要时需静脉注射CRP 100 mg/L ,表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。CR呦力学反应表示血浆水平的变化滞后于炎症活动性变化1224 h左右。但重要的是临床症状变化的觉察可以慢许多。例如，在类风关中慢 46周，因此CRM为作出临床 决定提供一种快速的方法。持续升高的 CRPfi一般证明治疗无效，应当更换方法。一系列血浆CR用勺测定，可用来作为下列情况的治疗监测：在许多急性感染时最有效使用抗生素治疗。在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗生素治疗。在CRP

8、F降至正常时，中断抗生素治疗。在有些难以进行临床评估的风湿性疾病中，快速选择合适的抗炎治疗。根据CRP/K平的变化来决定抗炎药物的剂量。估计并发症的开始，如在风湿性多肌痛患者中巨细胞动脉炎的发展。预后价值持续升高的CRP值表示炎症无好转，常是治疗失败和预后差的证明，如恶性疾病、感 染和心肌梗死。CRPffi对于其他方法来进行急性相反应的评估在临床实验室较容易检测的急性相蛋白中，CR%最敏感和快速的反应之一。目前，对 其他急性相蛋白尚无绝对完美的检测指标。体温、红细胞沉降率、白细胞计数是常用来监测和检测炎症的方法。发热：是不可靠的，因为它常受环境温度的影响，而且局部的疾病经常不发热，幼儿 和老人

9、无法用语言表达，并且阿司匹林类药物的非抗炎作用可使体温下降。当脑损伤时也 可引起发热。白细胞增多：可明确表示感染，但是在局部感染和无菌性炎症时不敏感。在白细胞减 少和感染的患者中，白细胞计数没有价值，强烈的体力活动也可引起白细胞增多。红细胞沉降率：是非特异性急性相反应，因为它受血细胞比容、红细胞形状和大小以 及非急性相蛋白如免疫球蛋白的影响。它表明一种与饮食中脂质摄入有关的每天的变化程 度。许多研究表明，血沉作为一种疾病标志的价值甚至与CRPffi比拟，可能因为在单一的血沉测定中，可表示贫血、免疫反应和急性相反应作用的总和；而血浆滞度无这些优点。CRP佥测优于其他测定的本质的优点在于：快速反应

10、。多数情况下，高度的敏感性。针对炎症的特异性。炎症性疾病中血清CRPW定的使用疾 病评价风湿病学风湿性疾病表现为关节或软组织症状，如关节痛、背痛和肌痛。尽管这些症状一般可由局限性或精神性因素引风湿性症状起。重要的临床诊断之一就是从无病组织中区分出器质性疾病。发现升高的急性相蛋白可确认存在器质性疾病，但是在参考范围内的值不能排除轻微的局部疾病，有些形式的结缔组织疾病没有明显的急性相反应。在一些病例中，如强直性脊椎炎，血清CRP可在疾病的性质和临床症状明 显前就升高成人类风湿关节炎在这种疾病中发现超过90%勺成人CRP浓度增加，在已确诊的疾病中它的值与疾病严重性相关。CRP超过50mg/L时对应于

11、较轻的炎症，CRP在100 mg/L左右表示较 严重的疾病。目前的测定对早期的炎症性关节炎不论是功 能上的后果还是死亡率几乎没有预报价值。尽管许多关于 治疗、疾病进程和CR吆问关系的研究尚不甚清楚，然而 在CRP寺续降低的病人中是成功的，其影像方面的病情进展减缓。CRP处于正常范围的情况很少发生。当然 CRP农 度与放射学上诊断关节损害的相关性较好，超过临床症状 或其他血清学实验（血沉、类风湿因子、免疫复合物）的 结果。其他，镇痛药和非类固醇抗炎药对 CRF响甚小， 使疾病减轻的药物，如金、磺胺水杨嗪和D-青霉胺可在随 后发生的临床反应中引起 CRP勺下降。如果一个病人对特 殊的药物有反应，C

12、RP浓度的下降发生早于临床症状的改 善6周左右和放射学改善6个月左右青少年慢性关节炎随着成人疾病的活跃和炎症的广泛传播，与 CR啾度的增加相关联，在轻微的或局部疾病中只是正常或轻微的升高。淀粉样变性患者在严重和致死的并发症前，CRP持续数年趋向高水平，所以使之降低是重要的治疗目的。在强直性脊椎炎牛皮癣性关节炎Reiter综合征结晶性关节炎骨关节炎风湿性多肌痛系统性脉管炎这方面，CRPt匕血沉更有用背痛是一个非常普通的临床症状，而且存在升高的 CRP浓度是器质性疾病的强有力证明，如强直性脊椎炎。 在确定的强直性脊椎炎中CRPft度经常在明确的临床症状 出现前很早就已升高，但是CRP ES叫疾病的

13、活动性没 有一致的关系这两种情况中，滑膜或软组织炎症和 CR啾度的升高 与疾病的活动性呈相关性在痛风中，轻到中度的CR叫高较常见，然而在假痛 风中不太上升这种情况CRP#高主要是退化变性而不是炎症以中年以上为特征的这种疾病，表现为严重的晨僵和 肩到臀围区域的疼痛，它与弥散性的系统症状相关联，如 压迫和不适。血清CRPf口 ESR!常一起明显的升高，虽然 经常不相平行，但在重要的疾病中，它们是很有用的诊断。 不治疗的话，大约有30%勺病人会发展成颅动脉炎，伴随 严重的视力危险。CRP在用皮质类固醇治疗有反应时，快 速降至正常，它的检测对监测和调整治疗很有用。ESR变化较慢在免疫性脉管炎、结节性多

14、动脉炎、Wegener肉芽月中病中，临床评估可能较困难。已证实，CRP测定对于将类固醇减少到最低的有效剂量是有用的结缔组织性疾病系统性红斑狼疮、多肌炎和系统性硬化症在急性相反应中甚至在疾病活动期的意义都是最小的。这一现象使得 CRP可用来将风湿性疾病与其他疾病予以区别，若存在发 热，可将并发感染与疾病的恶化区分。这就说明，虽然CRP 浓度大大高于100 mg/L强有力的表示细菌感染，但是后 两种情况有相当大的CRP 勺重叠A型淀粉样变性这种类型的原纤维样淀粉变性是从急性相蛋白、血清淀粉蛋白A的蛋白水解的递降分解而来的。他们沉淀于血 管基底膜和肝脾窦中。肾小球和肾小管经常受到影响。由 于遭受持续

15、和极度的急性相反应引起蛋白前体、血清淀粉 蛋白A水平的升高。这种病典型地发生在已有活动性炎症 10年或10年以上的患者。最普遍的预先有倾向的情况是 青少年风湿性关节炎、慢性化脓、骨髓炎、结核和麻风。 一旦确诊这种疾病是不可避免的致死，但是它的进程速度 可以靠降低血清淀粉蛋白A的水平来减慢。不幸的是它难 以检测，而CRP行于它的变化，因此可用来监测抗生素 和抗炎药物的治疗胃肠疾病活动性节段性胃肠炎伴随与疾病活动性相关的 CRP勺升高，而且可用来作治疗的监测。溃疡性结肠炎与正常的 肠道炎性疾病或小于50 mg/L的轻微升高的CRPffi关联。过敏性肠症候群是一种功能性疾病，与炎症不相关联，不引起C

16、RP#高。 在肠症群中才e续升高的cRPfi使诊断产生怀疑，它需要进 一步的调查细菌内毒素形成最有力的刺激，释放急性相蛋白诱发 的细胞因子。细菌感染与一些最高水平的 CRFffi常相关联， 检测该蛋白是细菌脓毒症一个敏感的指标。革兰阴性细菌 比革兰阳性细菌更能刺激其增加和较高的反应，寄生虫感 染引起中等程度反应，病毒和真菌引起最小程度反应。当 处于感染状态而临床和微生物诊断困难，CRP测定对检测 感染是很有用的。CRP与脓毒症的广度和强度相关联，成 功的治疗使CRP勺在3 d内下降。有很多这样的情况，如 果没有快速识别和适当治疗，细菌感染极可能发生和导致 不良预后免疫缺陷患者白血病和中性粒细胞

17、减少症患者的发热可由感染、潜在的疾病过程、血制品的输用、细胞毒素治疗引起。如果 急性白血病CR限度在发热48 h后 100 mg/L需要抗生素治疗即使缺少细菌学的证实，如果 治疗后，CR杯下P1到100 mg/L以下，必须考虑到治疗反 应没发生和治疗必须维持或改变。观察结果适用于任何中 性粒细胞减少症患者使用细胞毒素治疗的其他类型恶性 疾病同种骨髓移植经骨髓移植后的儿童形成特殊的感染高危组，它们能迅速发展为未作出诊断的败血症。在这种情况下，移植物 抗宿主疾病的临床症状难以与感染相区别。CRP的最大值在这种疾病中极少超过 40 mg/L ,若大于此值即强有力提 示感染；值大于100mg/L仅在感

18、染中见到新生儿学母亲在未成熟的胎膜破裂时，有羊膜和胎盘(绒毛膜羊膜炎)细菌感染的危险性，并有可能在子宫肌肉系统和 羊膜感染综合征胎儿中扩散的危险。有报道，这种情况下，感染发生率 (AIS)为%-25%但是在女I娠的第2832周，这种可能性高达 20%诊断标准是胎膜破裂、发热、胎儿和母亲心动过速、 白细胞增多和子宫触痛。CRPft预计AIS上是有争议的， 因CRP&急性期反应有宽广的阈值，且常发生在产后以及 复杂的病理学。尽管如此，一项研究表明，如果母亲的CRP 在产前916 h大大超过20 mg/L可作为出现AIS的标准， 诊断灵敏度为特异性为阴性的预期值为，阳性预期 值为。故用“阳性实验”来

19、确诊半数母亲有AIS。产后第一天,出现AIS的CRFW比正常分娩的急性相反应高 23 倍新生儿脓毒症及时的抗生素治疗是成功治疗新生儿细菌感染的关键。脓毒症的指针是中性粒细胞减少症，并随中性粒细胞 的比例增加带状核和分叶核比 。如果中性粒细胞计数正 常或比例升高，就值得怀疑。血小板减少症经常也发生 在感染开始1224 h后。CRP不能通过胎盘，所以脐血和 新生儿的正常水平明显低于成人。急性相反应在新生儿和脐血中是很有用的，新生儿血循环中 CR啾度升高，可被 随后证实为细菌或真菌感染。尽管如此，在应用CRP勺许多其他情况中，复杂的病理学如胎儿窒息、窘迫、休克、 脑出血或胎粪吸入，均可引起 CRPK

20、平升高至70 mg/Lo 关于CRP乍为诊断新生儿感染指标的很多研究已经开始， 并伴随有争论性的结果，由于使用的 CRPW定方法灵敏度 很不同，该值在出生三天前超出10 mg/L表示感染，临床 灵敏度达20%-60% 特异性94%- 97% 如果CRR 24 h 内没超过10 mg/L,而临床怀疑新生儿感染，然而未必是 感染。在这种情况下，CRP测定应联合其他感染的实验诊 断一起使用。如果临床研究越是重复许多敏感的检测，愈 加可显示检查结果的有用性小儿发热脑膜炎在儿童中，因病毒感染而导致发热尽管是最多见，但 这与细菌性脓毒症相区别仍比较困难， 如中耳炎、气管炎、 扁桃体炎、膀胱炎，而且没有必要

21、经常使用抗生素。有结 果显示，患病超过12 h的儿童，CR吠大高于40 mg/L诊 断为细菌感染的灵敏度为79%特异性为90% ES双大超 过30 mm/h时显示灵敏度为97%特异性为89%应予关 注有脑膜炎症状的儿童通常要做腰穿，而且大多数病例 是由于细菌感染引起，这可以给出一个典型的描述。可是 在显微镜检查证据阴性和低度细胞增多的感染选择组中， 血清CRP一个有用的诊断辅助指标。几个关于各种年龄儿童（和成人）的研究表明，CR吠于20 mg/L极大的提 示细菌病原学的可能，当超过 100 mg/L时具有诊断性。结核性脑膜炎产生典型的数值在 2060 mg/L范围。治疗 成功的结果可使CRP&

22、 1周内降至正常。这里尚没有脑脊 液CRPM定的指征，尽管它来自血液成人所有类型的手术都引起炎症，急性相反应粗略地与组织损伤程度成比例。无并发症的病例中，CR图在6 h达术后阶段10 mg/L ,到48 h高峰时极少超过150 mg/L, 710 d下 降至基线。术后并发症，如感染、组织坏死、血月中和血栓， 根据发生白时间，48 h后CRP等保持升高或导致继发性的 升高。在许多病例中，CRPffl升高早24 h以上领先于复杂 的病理学临床诊断。有感染风险的患者（10蛆上是部分 结肠切除的患者）应该通过每天测定 CR味监测。这种情 况下，单一的数值几乎没有价值。而一系列监测是有必要的。CRP提供

23、了一个敏感和廉价的辅助指标来诊断符合临 床解释的深静脉血栓形成。在该项研究中，CRP测定灵敏 度为100% 特异性为52%生殖器感染、子宫附无并发症的衣原体和淋球菌的感染不会引起CRP升件炎（骨盆炎症性疾 高。但是扩散到盆腔组织，有急性或慢性盆腔炎引起急性 病）相反应。在一项研究中，子宫附件炎病例有 81%CR外高，52%勺病例白细胞增多。CRPM定可考虑作为检查该类患者 有价值的数据阑尾炎肺部感染其他导致炎症的情况急性胰腺炎心肌梗死利用10 mg/L为临界值，有报道CRPft这种疾病中的 临床灵敏度为%特异性为升高的中性粒细胞与之相对 为咐口 63%它的临界值是6300个细胞/ 口肺炎在年老

24、者中较难诊断，不大有发热。在许多其他 情况下，CR邑100 mg/L,强烈提示细菌感染，如化脓性 支气管炎或肺炎。典型的病毒性肺炎不会超过 50 mg/L急性胰腺炎通常在最初24 h引起CRM高，若没有并 发症，此值在第一周末下降。如果这时CRP 100 mg/L,很可能已形成并发症，如囊月中或假性囊月中，可用超声波和 放射学检查来证实。如果入院时 CR邑110 mg/L,可能是 出血性胰腺炎（临床灵敏度88%特异性94%心肌梗死通常与CRFtt度升高相关联，经常发生在疼 痛开始的几小时内，典型的在 34 d达高峰，在CK-MB 回到正常后710 d, CRP也降至正常。在有提示性症状 存在时

25、的CRP/K平升高，是对这种情况的一个敏感指标。急性心肌梗死时，50人中有49人出现这种情况，100人 中所有人均发生有意义的心电图 Q波改变，10 d后仍升高 提示存在并发症和预后不良。最近研究显示，高循环水平 的CRP示稳定或不稳定的心绞痛患者冠心病的发展。当 CRP mg/L时，患者相关危险系数是3。健康研究提供了 明显证据，CRP最低浓度预示将来发生心绞痛和卒中的危 险性，CRP浓度 mg/L的病人危险系数为，CRP值在mg/L的病人，系数在，而值mg/L ,系数为恶性月中瘤发热和急性相反应是范围大的恶性月中瘤的普遍特点。这是由于月中瘤本身释放细胞因子，巨噬细胞浸润或伴发感染或组织坏死

26、。已升高和正在升高的 CRPK平预示着不良的预后及常提示转移散布。在那些恶性淋巴瘤中，IL-6从这些月中瘤中释放，值得注意的是多发性骨髓瘤和霍奇金病。如果排除感染，CRPK平与预后和月中瘤散布是相关的。这样在无症状的霍奇金病中 CRP不低于20 mg/L,反之出现症X时CRP/K平可增至150 mg/L的范围六、评价和问题样本一项在儿童中的研究表明来自静脉血的血清和毛细肝素化血获得了相类似的值，在5-173 mg/L 的范围。胶乳凝集试验这种方法至多是半定量的。质量保证考核显示了其不良的精确度和由于前带影响及类 风湿因子引起胶乳的凝集，而产生严重的准确度问题。这方法现已过时且不应被用。免疫散射

27、比浊法和免疫浊度法这些方法较为流行。显示优良的精确度(CW 5%和在单一样本稀释时宽阔的分析范 围(5150 mg/L)。这些方法对某些检验目的不够敏感，通过胶乳增强试验很大程度提高 了敏感度，现在还是可使用的。高浓度的类风湿因子在CRP抗CR骑疫复合物中与免疫球蛋白结合可产生假性升高。在不用真正的样本作空白，而采用低度稀释样本可能导致来自 脂血的干扰。酶免疫分析和荧光免疫分析若出于研究的目的，发现这些方法应用于大量商业系统，并有很大潜在的灵敏度优势。 七、生理和生化CRP1由五个完全相同的、非糖基化的亚单位构成的。每个亚单位由一条206个氨基酸 残基、分子量23017的多肽链组成的。这个特征性的结构把 CRPK类于pentraxins族里。 Pentraxins为在所有脊椎动物和多数无脊椎动物中发现具有免疫防御特性钙结合蛋白。在细胞因子IL-6家族诱导下，CRPft肝中合成迅速。在急性相反应高峰时肝合成蛋白 能力的20溢直接指向CRP的合成。肝外合成对血清水平不起影响作用。正常合成率为110 mg/d,急性炎症时每天合成超过1 g/d。外科损伤患者血中CRP 810 h可增加一倍。 在IL-6刺激物缺乏时，在24 h内合成率降至正常。外科术后 2448 h患者血清中CRP 降至一半，并不反应出此种蛋白的半衰期，而是纯粹的炎症解