整形科品管圈

1、整形科品管圈圈员的选定呵护圈的基本情况活动科室江西省人民医院 整形颌面外科圈名呵护圈成立时间2015年08月01日圈会地点护士办、护士站、会议室活动时间2015年8月01日2015年10月10日会议频率每月三次平均圈会时间20分钟会议次数8次出席率99.8%呵护圈的人员组成本圈共有9人组成，根据个人能力分工明确，制定职责，各负其责。姓 名圈内职务学历职 称宋名娟辅导员本科副主任护师高丽萍圈 长本科主管护师黄亦涵秘 书（制表员）本科护 师张 琴联络员本科主管护师江 艳联络员本科主管护师包琪琪记录员本科护 师吴慧敏记录员本科护 师赵雅羚统计员本科护 师李 晶统计员本科护 师圈内人员结构图 按年龄划

2、分 按职称划分 按职称划分 圈会主 题 选 定圈成员投票决定，每人最多4票，最少1票。问题点分析总分顺序选定院政策急迫性可行性圈员能力降低病房异味1661410465提高医护人员洗手依从性26132922901提高患儿腕带的佩戴率20101918752自制手部制动装置降低患儿术区抓伤率10102015554提高健康宣教知晓率1482214583主 题 选 定 理 由手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的因素。追求“零感染”是我们的终极目标。文献查阅：在医疗护理操作中，手污染是造成医院感染的重要传播途径，通过院内洗手可以减少30%的医院感染。（车莹，医务人员手卫生依从性现状及影响因素

3、.当代护士，2012,（11）:12-13）、 手卫生能极大地减少医院感染并降低感染的危险性。（杨晓君，医务人员手卫生依从性调查.中华医院感染学杂志，2011,21（9）：1848-1849）“提灯女神”南丁格尔 南丁格尔通过改善卫生条件，采取对感染患者进行隔离、病房通风、洗手、戴手套等措施，仅用了4个月的时间，使伤病员的死亡率从42%下降到2.2%培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作，可能增加1001000个细菌手易被细菌污染 某位护士手印培养24小时后什么是手卫生依从率指接受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。 接受调查的医务人员

4、实际实施手卫生次数手卫生依从率100% 同期调查中应实施手卫生次数圈徽圈名的选定圈成员投票决定，每人最多3票，最少1票。图 案名 称圈员投票选 定呵护圈18清洁圈12关爱圈10爱心圈16心念圈9圈名：呵护圈象征我们医护人员用双手呵护患者的生命圈名、圈徽涵义诠释圈徽：双 手代表我们医护人员每天诊疗护理不可缺少的双手绿 苗代表每一位需要我们医治的患者真空圈代表医护人员对患者的关爱与呵护活动计划表：甘 特 图WHATWHENWHOHOWWHERE 月 周 项目8月9月10月负责人品管工具活动地点1234561234561234主题选定宋名娟头脑风暴整形外科计划拟定高丽萍甘特图整形外科现况把握黄亦涵查

5、检表整形外科目标设定张 琴柱形图整形外科解 析江 艳 鱼骨图整形外科对策拟定宋名娟头脑风暴整形外科实施检讨包琪琪推移图整形外科效果确认吴慧敏柱形图整形外科标 准 化赵雅羚流程图整形外科检讨改进李 晶查检表整形外科成果发表高丽萍PPT演示整形外科标 注表示计划， 表示实施现 状 调 查对象全科医护人员及科室实习生、保洁员时间2015年8月17日2015年9月18日方法采取观察并记录的方式对一个月内随机抽取的300人次在整形科进行医疗操作的医护人员进行调查并统计分析现 状 把 握需要进行手卫生的操作洗手依从率现场考试得分接触患者前 11%18.6%平均76.2分无菌操作前26%接触患者后12%接触

6、体液后21%接触患者环境后23%时间医生护士 月.周调查人次执行未执行依从性%调查人次执行未执行依从性%8.33062420%30102033.3%8.4352335.7%2581732%9.11541128.5%45103522.2%9.2251244%352336%9.32021810%40142635%合计1251511012%1754413125.2%手卫生现场考试评分表时间： 姓名： 合计：口述项目要求分值得分洗手的指征缺少一条扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相对、手指并拢、相互揉搓（内）按六步洗手法洗手各步骤均做，少做几步则扣相应分值，认真揉搓15秒以上，不足15秒扣10

7、分10掌心对指背沿指缝揉搓、交互进行（外）10掌心相对两手交叉相互揉搓（夹）10两手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中转动揉搓，交互进行（大）10指尖在掌中揉搓，交互进行（立）10流动水下冲洗双手，干手5其他充分揉搓双手不做不得分5皂液均匀涂抹到整个手掌、手背、指缝不均匀扣2分5整个洗手过程1分钟内完成超时扣3分5双手指甲长度不超过指尖超过不得分5要因分析： 冰 山 图 未设立奖惩制度 认为戴手套可以代替洗手 接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手诊疗前觉得手是干净的可以不洗手 治标问题过渡问题治本问题 洗手液造成皮肤粗糙 医务人员责任心不强要 因 统 计300（总人数）30018.6

8、%（依从率）244（未执行人数）查检周时 间月.周项目合计诊疗前觉得手是干净的可以不洗手医务人员责任心不强接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手认为戴手套可以代替洗手未设立奖惩制度洗手液造成皮肤粗糙18.3121763304128.4161392214339.1292583016649.21317120004259.33215012252合计1028735974244每周期平均次数20.417.471.81.40.848.8累计百分比41.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100%改善重点：柏 拉 图圈能力计算注：圈能力一般在主要选定步骤中进行评价； 评分方法：能自行解决（

9、5分），需要一个单位配合（3分），需要多个单位配合（1分）；每个圈员对圈能力均要打分； 各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位。圈能力：3.575100%=75%圈员高丽萍黄亦涵张 琴江 艳包琪琪吴慧敏赵雅羚李 晶合计分值分值1555335330平均分值308=3.75评分标准自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值5分3分1分目标设定：柱 形 图目标值=现况值现况值改善重点圈能力 = 56 5677.5%75% 89提高33要因分析： 鱼 骨 图环境法工作因素人不知何时洗手嫌麻烦未定期检测操作前觉得手是干净的认为戴手套可以代替洗手未养成习惯主管未明确要求未提供相关教育培

10、训未设定奖惩制度洗手池少洗手池远未配备干手物品感染区界定不明忙碌时忽略步骤洗手液不是触手可及接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手科室控制消耗抢救时来不及紧急情况下戴手套代替洗手监管不到位检查力度不够洗了就可以了步骤不重要洗手设施不充足人手不足，工作繁忙对 策 拟 定评价方式：优5分，可3分，差1分；共8人参加评分，总分105分，根据80/20法则，98分以上为施行对策，共选定5个对策。问题 点主要因素对策措施评价总分采纳提议人负责人执行时间对策编号地点经济性可行性圈能力人诊疗前觉得手是干净的可以不洗加大督导力度33182677张雅羚 提示标语35352999黄亦涵黄亦涵8.24-8

11、.28疗区设立奖惩制度34221359江 艳医务人员责任心不强学习洗手指征31293393吴慧敏加强责任心的教育343531100赵雅羚赵雅羚8.24-8.28 疗区接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手床旁增设洗手设施29353498张 琴张 琴 9.07-9.11疗区设立奖惩制度32343399包琪琪设质控人员专职检查29332890李 晶 洗手液造成皮肤粗糙更换洗手液牌子22191859高丽萍提供护手霜20212970包琪琪法未设立奖惩制度每周公布检查结果353334102高丽萍高丽萍9.07-9.11疗区实施质控记分24252675张 琴工作因素认为戴手套可以代替洗手增人数减

12、少工作量12111033江 艳加强监督353233100吴慧敏吴慧敏9.14-9.18疗区工作人员互相提醒35342190黄亦涵对 策 实 施:（一）对策五对策名称加强监督培训与绩效挂钩主要原因医护人员责任心不强改善前：1.慎独精神缺乏。2.提高手卫生意识。对策内容：1.定期进行手卫生培训。2.让手消无处不在，随时随地可以洗手。3.成立科室院感质控小组，进行手卫生质量考核，加大考核力度，奖惩执行到位。4.反复强调必须在“两前三后”认真做好手卫生工作，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全。对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员负 责 人：赵雅羚实施时间：8月24日8月28日实施地点

13、：疗区 对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过加强监督、督导，增加手消数量提高手卫生意识。2.上述规范列入科室规范化管理内容。 对策效果确认： 诊疗前不洗手的医护人员，由培训前20人 次/周，减少到5人次/周。P D C A对 策 实 施（二）对策一对策名称提示标语主要原因诊疗前觉得手是干净的可以不洗改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，处置前不常规洗手。2.没有养成习惯，有时候处置开始了，才想起来没有洗手。对策内容： 对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员负 责 人：黄亦涵实施时间：8月24日8月28日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过提示标语，减

14、少了诊疗前不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。 对策效果确认： 无洗手意识的医护人员，由培训前。 17人次/周，减少到1人次/周。P D C A对 策 实 施:（二）对策五对策名称加强监督培训与绩效挂钩主要原因无意识洗手的重要性改善前：1.慎独精神缺乏。2.提高手卫生意识。对策内容：1.定期进行手卫生培训。2.让手消无处不在，随时随地可以洗手。3.成立科室院感质控小组，进行手卫生质量考核，加大考核力度，奖惩执行到位。4.反复强调必须在“两前三后”认真做好手卫生工作，预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的安全。对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员负 责 人：赵雅羚实

15、施时间：8月24日8月28日实施地点：疗区 对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过加强监督、督导，增加手消数量提高手卫生意识。2.上述规范列入科室规范化管理内容。 对策效果确认： 无洗手意识的医护人员，由培训前 17人次/周，减少到1人次/周。.P D C A对 策 实 施：（三）对策三对策名称床旁增设洗手设施主要原因接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手改善前：1.接触同一患者污染到清洁部位不洗手。2.没有养成习惯，觉得没有必要。3.洗手设备不充足，距离病床远。对策内容：1.每张床配备速干手消，触手可及。2.感应式水龙头每两张床一个，配有洗手液干手纸。对策实施：所有在整形

16、科进行诊疗护理的医护人员负 责 人：张 琴实施时间：9月07日9月11日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过床旁增设洗手设施，减少了接触同一患者污染到清洁部位时不洗手的件数发生。2.上述规范列入优质护理服务常规内容。 对策效果确认： 接触同一患者污染到清洁部位不洗手的医护人员，由培训前7人次/周，减少到4人次/周。P D C A对 策 实 施：（四）对策四对策名称每周公布检查结果主要原因未设立奖惩制度改善前：1.自觉性不强，觉得一次不手洗没关系，领导发现也不能怎样。2.每次操作按规范执行的人员没有得到认可和奖励。对策内容：1.由质控小组进行培训，并负责抽查。2.督查结

17、果由质控小组统计分析并公布。3.护士长根据公布结果进行个别辅导或表扬。对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员负 责 人：高丽萍实施时间：9月07日9月11日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过设立奖惩制度，减少了不洗手的件数发生。2.上述规范列入科室规范化管理内容。 对策效果确认： 不按洗手指征正规洗手的医护人员，由培训前1人次/周，减少到0人次/周。P D C A对 策 实 施：（五）对策二对策名称在职培训主要原因认为戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，认为戴手套可以代替洗手。2.嫌麻烦，不洗手直接戴手套。对策内容：1.制定培训计划、内容，

18、确定考核方式和目标，培训并考核。2.早会、交班结束时，以提问的方式，加深印象。对策实施：所有在整形科进行诊疗护理的医护人员负 责 人：吴慧敏实施时间：9月14日9月18日实施地点：疗区对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策，通过对人员培训，减少以戴手套代替洗手的件数发生。2.上述规范列入人员规范化培训。 对策效果确认： 认为戴手套可以代替洗手，由培训前2人次/周，减少到0人次/周。P D C A六步洗手法洗手步骤的培训改善 后 统 计查检周时 间月.周项目合计诊疗前觉得手是干净的可以不洗手无意识洗手的重要性接触同一患者污染到清洁部位认为是同一人没必要洗手认为戴手套可以代替洗手未设立奖惩制度

19、洗手液造成皮肤粗糙18.4701100929.1203200739.2110000249.3000100159.45001006合计151450025每周期平均次数30.20.81005累计百分比60%64%80%100%100%100%每周抽查60人次，共五周，被查医护人员总数为300人次，未执行洗手指征的25人次。洗手依从率 300（总人次）25（未执行人次） / 300100% 91.67%效 果 确 认目标达标率： 改善前改善后目标达标率100% 目标值改善后56 275 100%89 275 118%进步率： 改善后改善前 进步率100%改善后275 56 100%275 79.6%

20、改善后：柏 拉 图有形成果：改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图无 形 成 果：雷达图编号评价项目活动前活动后成长值总分平均分总分平均分1QCC手法101.25364.53.252团队精神182.25384.752.53参与度202.53241.54沟通协调141.75344.252.55活动信心222.75364.51.756思考能力101.25303.752.57责任心202.53241.58和谐度81283.52.5圈内8人共同评分，每项分别为5分、3分、1分，总分40分无 形 成 果对患者而言：提高医护人员洗手的依从性，可有效地预防感染，促进患者的康复。对同仁而言：从最基本的洗手

21、做起，简单可行并可以有效地预防院内感染。对院方而言：促进患者康复，减少住院天数，预防院内感染，更大地增加医院的社会效益同时也隐性地增加经济效益。标准化：医务人员洗手标准操作规程（一）、定义洗手即医务人员用肥皂（皂液）和流动水，去除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。（二）、设施1.流动水。2.非手接触式水龙头开关。3.清洁剂：含护肤成分和使用一次性包装。4.配备一次性干手纸。标准化：医务人员洗手标准操作规程（三）、方法1.打湿：流动水打湿双手2.涂抹：足量皂液涂抹双手皮肤3.揉搓：揉搓双手至少15s，第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；第五步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第六步：将五个手指并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；4.冲洗：流动水彻底冲洗双手5.干燥：一次性干手纸干燥双手6.关水：手接触式水龙头用一次性干手纸关闭水龙头。标准化：医务人员卫生手消毒标准操作规程（一）、定义卫生手消毒即医务