普外病例讨论精品课件

1、普 通 外 科 病 例 讨 论目的与要求串联普通外科学知识体会诊断、鉴别思路培养正确的救治观念模拟外科临床实践病例一病例摘要患者男，34岁，肝硬化门脉高压，一般情况尚可硬膜外麻醉下行脾切除、门奇静脉断流术开腹时血压、脉搏平稳切口创面渗血较多肝脏呈结节性硬变似槟榔状，脾脏周围粘连较紧加快输液并开始输血病例摘要切脾过程中创面大量渗血约30min后血压下降，8040mmHg患者自述肩胛骨疼痛加压输血600ml，血压回升至9060mmHg 切脾完毕脾窝积血约300ml，术野渗血不止，血压再次下降出现寒战、恶心、胸闷、气促心电监护：频发室早留置导尿：无尿该患者为何会出现上述症状？肝硬化失代偿肝脏合成凝血

2、相关酶的功能下降，凝血功能异常？脾功能亢进，血小板减少？急性溶血反应的临床表现寒战、发热、胸闷气促、头晕、恶心呕吐、腰背疼痛脉搏细弱、冷汗、血压下降血红蛋白尿、少尿或无尿严重者昏迷死亡全麻手术时低血压、难以解释的创面大量渗血及血红蛋白尿急性溶血反应的治疗原则抗休克维持循环保护肾功能肾上腺素、地塞米松血浆、白蛋白多巴胺、间羟胺利尿、碱化尿液纠正水电紊乱补充凝血因子术中抢救怀疑溶血反应与输血科查对证实前两次所输900ml血液为B型，患者血型为A型氟美松40mg、5碳酸氢钠400ml新鲜A型血600ml加压输入脾窝纱布压迫止血，关腹导尿管可见酱油样尿30ml监护室继续抢救继续扩容输新鲜血液20甘露醇

3、、多巴胺、速尿、0.25普鲁卡因等利多卡因、西地兰3天后再次手术取出纱布全身支持、抗感染、保护肝肾功能38天后痊愈出院疗效分析创面大量渗血与抗原抗体反应、DIC形成及继发性纤溶亢进有关渗血超过3000ml，有助于排出溶血反应产生的大量游离血红蛋白脾窝填塞纱布有助于防止游离血红蛋白再吸收输新鲜血补充凝血因子、血小板及纤维蛋白原等有助于改善凝血机能经验教训输入300ml异型血时患者诉肩胛痛，未引起重视创面渗血不止时认为肝功能不好，凝血机能差血压下降明显时又加压输异型血600ml不幸又幸运的病人！严格查对！病例二现病史、既往史患者男,69 岁,因“停止排便、排气20 d ,呕吐、腹痛17d”入院20

4、 d前无明显诱因停止排便、排气,3 d 后出现恶心呕吐,呕吐物为棕褐色液体,每日10 余次,总量50100 ml ,有酸腐味。脐周阵发性绞痛,不放射,与体位无关发病以来患者有咳嗽、咳痰,无呼吸困难,体重下降约6kg。发病前大便每天1次,小便正常既往史:高血压病史10年,不规则服用降压药, 平时血压波动于140150/80mmHg，胆结石病史5 年。2周前外院实验室检查血常规白细胞22.8109/L 中性粒细胞0.88 血生化空腹血糖16.818.7mmol/L肝功能正常血淀粉酶正常胸部片正常腹部平片示部分结肠内积气 外院治疗禁食胃肠减压补液抗生素：头孢哌酮加舒巴坦、甲硝唑法莫替丁效果不明显入院

5、时情况肥胖体型，口唇中度紫绀双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音腹部膨隆，脐右侧及右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减少2次/min ,可闻高调肠鸣及气过水声每日胃管引流出棕黄色液体约2300ml 初步印象?肠梗阻？胆结石、高血压病其他病？应做何检查?血常规白细胞26.0109/L ,中性粒细胞0.93血生化肾功Cr 187.4mol/L 、BUN24.6mmol/L 血糖7.66mmol/L，血离子五项：K+ 2.2mmol/L血淀粉酶124 U/L血气分析: 动脉氧分压48mmHg , 动脉二氧化碳分压30mmHg , 碳酸氢根32mmol/L 尿常规(-) HIV (-) 腹部B 超：脂

6、肪肝、胆囊区强回声、结石可能性大腹部平片：小肠扩张、液气平 明确诊断？腹痛、呕吐、腹胀、无大便及肛门排气，肠鸣音减弱，金属音，气液平肠梗阻？机械性？动力性？单纯性？绞窄性？高位？低位？完全？不完全？原因？粘连、疝、肿瘤、肠套叠、缺血、肠扭转、先天性、粪块、异物、蛔虫治疗原则?禁食禁水胃肠减压积极补充水和电解质营养支持抗感染间断胃管注入花生油吸氧、雾化排痰等初步治疗结果咳嗽、咳痰、憋气及低氧血症改善血钾3.7mmol/L排褐色软便1次,隐血(-) ,镜检(-)一直无排气，腹胀无缓解 进一步检查？腹部CT发现右中上腹有3 cm 3 cm团块状密度增高影结肠内可见长条状密度增高影手 术小肠内取出5c

7、m大小卵圆形结石,棕褐色,质坚硬。术后肠梗阻症状解除？术后鉴别诊断梗阻性质病初即恶心、呕吐明显，完全停止排便、排气,早期频繁呕吐,腹部绞痛剧烈,肠鸣音高调,有气过水声,应考虑机械性肠梗阻 曾间断服用利尿剂控制血压，且发病以来频繁呕吐,禁食、禁水并胃肠减压, 肠鸣音减少,可能存在低钾所致的麻痹性肠梗阻。但患者无其他基础疾病引起低钾,肠鸣音高调,低钾可能为肠梗阻后继发并使病情加重的因素,不能解释疾病全貌患者为老年男性,肥胖,有高血压,为动脉粥样硬化的高危人群,但无便血、腹膜炎等提示肠缺血坏死的表现术后鉴别诊断梗阻部位急性起病,表现为停止排便、排气,阵发性腹部绞痛体检脐右压痛,肠鸣音2次/min,但

8、有高调肠鸣及气过水声腹部平片有小肠扩张表现,并有液气平胃管引流液超过2L，为棕黄色液体完全性高位肠梗阻 术后鉴别诊断梗阻原因肠扭转或内疝等无手术及腹部外伤史肠道肿瘤一般情况好,无排便习惯或性状改变,无贫血、黑便、消瘦梗阻部位为近端小肠,但小肠肿瘤的发生率很低粪石或其他异物引起梗阻:患者无吞服异物史粪石多见于便秘的老年人，形成部位多为结肠其他病因：追问病史,患者发病前2个月常空腹进食柿子及红薯发病前1周有反酸、烧心、上腹胀痛症状柿胃石胃石是由植物、毛发等在胃内凝集而形成的异物,发病率约为0.4%,临床并不少见。按组成成分可分为植物石,毛石、乳酸石、虫胶石以及医源性胃石植物石多见如柿胃石、黑枣胃石

9、,山楂胃石等柿子尤其是未成熟的柿子内含丰富的鞣酸及果酸,遇胃酸后易发生凝结,与纤维素一起形成胃石柿胃石在我国北方产柿区多见临床表现解释与分析外院当时腹部平片未见明确小肠扩张积气影,提示梗阻部位开始可能为近端小肠,后期腹部平片胀气小肠肠管影逐渐增多,提示梗阻部位逐渐下移,考虑是胃石排入小肠,逐步下移导致小肠梗阻可能 胃石引起完全性小肠梗阻少见,一般腹部透视及平片不易发现异常,需行小肠气钡造影或腹部CT等检查只有直径35 cm的胃石可在消化间期通过幽门排入小肠内引起肠梗阻，小的胃石脱落至肠道不易引起梗阻大的胃石不易通过幽门,也不会引起梗阻经验总结临床问诊可以获得40%的诊断信息，不可忽视临床经验的

10、不断丰富是好医生的必经之路锤炼出周祥、缜密的临床逻辑思维、推理能力终生学习！病例三病史主诉： 腹痛、腹胀，伴肛门排气、排便停止1天现病史：前天中午无明显诱因下出现下腹部阵发性腹痛，为隐痛，伴腹胀，无恶心、呕吐；同时出现肛门排气排便停止。无发热，无皮肤、眼黄。今腹痛减轻，但腹胀加重。既往史：无外伤、手术史查体： T36.5，P73次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。肥胖，皮肤巩膜无黄染，心肺无殊；腹隆，未见肠型，全腹紧张下腹及脐下压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹部明显肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进，无气过水声。 肛检未及肿块，指套未染血。辅助检查化验检查：WBC13.4*

11、109/l，N90%血、尿淀粉酶正常。影像学：B超：胆囊大小67*32mm，壁毛糙，囊内可见数枚强光团，大者约24mm，后方伴声影，胆总管显示段未见扩张，胰脾正常，肠胀气腹透：肠胀气，无气液平讨论1诊断、治疗？初步诊断：腹痛待查;急性肠梗阻胆囊结石存在的疑问：1、诊断2、肠梗阻的病因3、进一步检查与治疗诊疗计划：1、先保守治疗：禁食、654-2等解痉、补液；输液抗感染2、进一步检查：腹部CT、必要时结肠及小肠检查3、如保守治疗无效行急诊手术入院次日检查症状：腹胀加重，伴气促，仍无肛门排气排便，全腹持续性隐痛，阵发性加重。追问病史，下腹部隐痛始于左下腹查体：呼吸稍促，T37.5，腹隆，未见肠型，

12、全腹紧张，下腹压痛，仍无明显反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进，无气过水声实验室及辅助检查：血常规：WBC 12.80*109/L，N 90.70%生化： ALT83.20 IU/L，AST 29.70 IU/L，TBIL37.70 mol/L，DBIL 13.60 mol/L，离子正常CEA、AFP、CA19-9正常；血、尿淀粉酶正常B超复查：胆囊如前， 肠管明显扩张，阑尾显示不清，右下腹可见肠间隙少量积液暗区，约8mm。X线片及CT如下讨论2进一步的诊疗1、肠梗阻的性质、病因？2、进一步治疗？3、如要剖腹探查，则切口如何选择？4、胆囊结石是否要处理？病情分析1、患者有腹胀、腹痛、肛门排气

13、排便停止+腹部平片示小肠多个气液平面诊断肠梗阻成立2、肠鸣音亢进考虑为机械性肠梗阻？3、病情进展，腹胀逐渐加重，而未出现呕吐低位肠梗阻4、腹部立位片及CT均示小肠积气积液明显，而平卧CT片示结肠有积气低位小肠梗阻？或在结肠梗阻？5、病因方面：患者有胆结石，但胆道无积气、无炎症，B超及CT未提示有肠内异物，一般不考虑胆石性肠梗阻 讨论3手术问题有无手术指征？1、根据病情，低位肠梗阻已明确2、病情持续进展，腹痛已为持续性疼痛阵发性加重，压痛面已扩大，腹胀已影响到呼吸；WBC、N进一步上升；影象学也提示病情进展3、无手术史，非粘连性肠梗阻已保守治疗2天，无效手术方式、切口？肠梗阻的手术指征已明确，要

14、剖腹探查胆囊结石因无明显炎性，暂不处理切口如何选择？如病变在回肠末端，则右腹直肌切口合适如病变在降结肠，万一要作乙状结肠手术，则很不方便这样的病人不太合适作腹腔镜探查手术相关记录当天即急诊在全麻下行剖腹探察术取左腹直肌旁探查切口进腹术中见：回盲部小肠梗阻，空肠下段及回肠肠管扩张明显。约1米左右小肠呈点状坏死，阑尾位于回肠后位，头部坏疽穿孔，于小肠系膜根部形成脓肿，内有恶臭脓液约80mL，小肠系膜炎症水肿明显，最厚处约2CM余，部分扭转。点状坏死肠段经减压热敷后血供好转且有蠕动手术方式：阑尾切除、空肠减压、腹腔冲洗引流病理诊断：坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎最后诊断：绞窄性肠梗阻、急性坏疽性阑尾炎穿孔

15、阑尾周围脓肿，腹膜炎病情总体回顾支持阑尾炎的一些诊断依据：1、腹胀痛伴肛门排气排便停止1天为首先表现，但影像学当天无肠梗阻征象，第2天才出现表现2、一直有“全腹紧张，下腹压痛”，说明病变在下腹部3、WBC、N始终高，考虑病因与炎症有关；4、次日转氨酶和胆红素升高，要考虑门静脉炎5、B超复查示肠腔明显扩张，阑尾显示不清，右下腹可见肠间隙少量积液暗区病变定位于右下腹不典型处：1、腹痛不典型，以腹胀明显；阑尾已穿孔了体温仍不高2、体症压痛不典型（左下腹压痛较右下腹明显）3、阑尾周围脓肿引起肠梗阻多出现在痛觉不敏感的老年人经验总结“病” 不厌诈临床无小病谦虚谨慎认真对待每一个病例小 结输血溶血反应的病例医生的工作很神圣，但是也充满了危机，一定要按照医疗规范进行日常的医疗工作，否则将给病人带来生命危险柿胃石的病例普通外科涉及的病种多、病因复杂，经验的积累是一个终生学习的过程，锤炼周祥、缜密的临床逻辑思维、推理能力是年轻医