新技术的应用与医学模式的转变-PPT课件

1、杨增博士中国军事医学科学院新技术的应用与医学模式的转变检测技术手段的来源血压血脂血糖吸烟用药人们担心和害怕的往往是自己知道和了解的但了解多少？人们更需要健康！ 而不仅仅是没有疾病亚健康一个让人误解的概念占据人群比例大动态，关键阶段缺乏特异性与未病的关系未病也是病，所以才有治未病未病也需要分类未病学的发展：未病专业、未病学院、未病中心等病人看病的目的减轻症状、提高生存质量延长生存时间这两个最简单的问题，其实医生、病人都没有去认真思考 前者较好，后者不明 其实没有达到目的健康管理体检的目的生活水平的提高、物质的丰富，对健康提出更高的要求生活方式、生活环境的改变，健康状况发生改变：传染病慢性非传染性

2、疾病不再满足于没有病，而是追求更加健康没有病健康，健康不能用排除法健康、亚健康、疾病是动态的，健康、亚健康界定必须用直接法传统技术与健康体检的矛盾日显尴尬体检中心的设备与技术手段大多是传统的用于病人的人们对于疾病以外的生理和病理过程知道的较少无法检测、无法干预、无法预测使得花大价钱体检黯然失色健康体检必须有新的理念、新的技术作为依托未来健康体检技术的发展趋势早期：功能性改变阶段，功能与结构全面：各组织、脏器、系统、整体；疾病与风险；猝死的警示快捷：能够很快报告检测结果，甚至即检即出准确：能够确切反映机体的健康状态，尽量减少误差无创：尽量避免由于健康体检对机体造成额外的伤害经济：价格必须尽量在体

3、检者能够接受的范围内，便于推广动态：健康状况是变化的，检查必须是动态的一、全自动动脉硬化检测系统 此动脉硬化非彼动脉硬化动脉僵硬度与动脉粥样硬化部位不同发病机理不同后果不同检测手段不同检测大动脉硬化的背景导管、支架，冠脉搭桥等手段也没有取得理想效果国外尸检结果显示：相当比例的冠心病人群，并没有发生冠脉的狭窄或堵塞；发生意外的部位大多也不在狭窄部有相当比例的高血压、冠心病人群从未检测、从未治疗可以生存到高龄大量证据表明，中小动脉上游的大动脉病变是多种疾病的病理基础传统医学模式的弊端健康的人亚健康的人患病的人干预的策略与结果风险的大小同一疾病的差异性标准是什么？如何区分？猝死的警世：动脉硬化早期诊

4、断内皮损伤阶段对心血管疾病死亡率的预测价值（预后1）对死亡的强烈预测价值（预后2） Guerin AP, et al.Circulation. 2019, 20;103(7):987-92. MBP和PWV的变化。在生存者中，主动脉PWV变化与血压变化平行，血压下降时PWV降低。在死亡者中，血压下降，PWV仍然升高。可见，PWV是晚期肾病心血管死亡的重要预测因素。是心血管死亡的最佳预测指标（预后3）高血压病人心血管危险的优势比C-FPWV升高与致死和非致死心血管事件发生的风险密切有关。在任何年龄水平主动脉PWV都是心血管病死亡率的最佳预测指标。Blacher J, et al. Hyperte

5、ns, 2019; 33: 1111-1117对脑血管疾病发病和死亡的预测价值（预后4）参数RR95% CIP单变量分析PWV (4 m/s)1.681.44 -1.920.0001多变量分析PWV (4 m/s)1.391.08 - 1.720.022年龄(10 years) 1.801.37 - 2.350.001吸烟3.341.06 - 10.500.03通过PWV分析中风死亡的相关危险因素与性别, 脉压和 平均血压 (收缩压和舒张压), hyperCT, 糖尿病的相关性 : 无统计学意义。Laurent S et al., Stroke 2019与糖尿病药物治疗 抗糖尿病药物影响主动脉

6、PWVHeart, 2019, 91: 589 94该研究纳入181例血糖正常、有胰岛素抵抗的非洲裔美国人，随机给予格列吡嗪（5mg/d），二甲双胍（500mg/d）或安慰剂治疗24个月。结果显示，接受格列吡嗪和二甲双胍治疗的患者（P值均 都需要心血管药物治疗Research & Clinical Problems若干参数SphygmoCor可以根据升主动脉压力波计算以下参数：左心室负荷 As中心脉压Pp动脉状态下收缩后负荷 AIx冠脉灌注压 冠脉灌注质量 Ad射血时间 ED心内膜下层活性率指数 SEVR 进一步，还可以更快和更容易无创提供所有中心脉压参数和关键的心功能参数SphygmoCor

7、 是心血管病人评价 & 管理的强大武器2929多年，NIH-资助的3,520 例美国本土病人 一组高危人群“中心动脉压比上臂血压更能强烈预测心血管事件”“当中心动脉压和上臂血压同时列入统计学研究模型时，上臂血压不再有统计学意义”“中心动脉压比上臂血压更能直接反映心脏、冠脉和外周动脉的负荷，更能直接反映靶器官的损害和临床心血管疾病”Roman MJ et al., Hypertension, 2019, 50:1-7Hazard Ratios for CVD Events_Age (p0.001), smoking (p0.05), HDL (NS), creatinine (p0.01), f

8、ibrinogen (p0.01), diabetes (p0.001), and heart rate (p0.05) were included in the models0.0011.07-1.251.15Central PP*0.011.03-1.181.10Brachial PP*p value95% CIBetaPARAMETER*per 10 mmHg中心动脉压比外周血压更能预测事件的发生30中心动脉脉压比上臂血压更能预测事件的发生* NS from Q1* p0.003 from Q1* NS from Q1* p0.003 from Q1 * NS from Q1* p0.0

9、03 from Q1 * NS from Q1* p 50mmHG 时心血管事件发生率明显增高上臂血压则没有观察到有类似的“阈值”这是第一项有关中心上臂血压脉压与心血管事件发生的“阈值”研究，在过了阈值之后，心血管事件突然增加Why measuring central BP? Central and peripheral BP are different31McEneiry et al, Hypertension. 2019:51:1-7 “70% 有正常高值血压的人群的中心动脉压与一期高血压的血压重叠”Men (n=3603)Women (n=3176)3232CAFE Study 2,00

10、0 patientsBrachial BP controlled in both study armsOne study arm had up to 30% CV events than the other armAt the end of the study, patients with a lower central pressure had a greater benefitWilliams B et al., Circulation 2019; 113: 1213-25药物治疗对中心动脉压的影响CAFE研究 2019年11月3日,在美国心脏学会(AHA)年会上,Late Breakin

11、g Session发布了ASCOT最新的亚组研究CAFE(Conduit Artery Function Evaluation)结果,并于2019年3月7日正式发表在Circulation(2019,113;1213)上,这有助于解释以氨氯地平为基础的治疗方案优于以阿替洛尔为基础方案的原因。 CAFE研究的目的为:主要评估上述两种降压方案对中心动脉压(CAP)及外周肱动脉血压(PBP)的不同影响。评估CAP是否可作为心血管事件的独立预测因素。 CAFE研究该研究结果显示,两组降低肱动脉血压的幅度相似,阿替洛尔组的中心主动脉收缩压与中心主动脉脉压显著高于氨氯地平组,阿替洛尔组的中心主动脉输出动脉

12、波(P1高度)显著高于氨氯地平组,阿替洛尔组的脉搏波增强和反射波在中心动脉压力波所占百分比显著大于氨氯地平组。从ASCOT整体研究人群中随机选取2199例患者,其选取特征与整体ASCOT研究基线资料相匹配。总事件数为305件。 结果表明：以氨氯地平为基础组在降低中心动脉压和脉压方面要优于以阿替洛尔为基础组,这恰好解释了两组的PBP降幅相似但氨氯地平组在减少心血管事件方面却明显优于阿替洛尔组的原因。 三、鹰演DDFAO全自动无创全身健康扫描系统现代健康体检技术的先驱全面：无与伦比，几百项指标同步检测，革命性的检测技术，几乎无遗漏的技术。PET？热成像？核磁？无创：无侵入检测快捷：一例仅仅需要约5

13、-8分钟准确：与其他各种技术相互吻合率达80%经济：检测一例约300-500元无限量病例存储原理E.S.G. （体电图扫描技术: ElectroScanGraphy ）通过 6 个电极，在人体 22 个体区诱导一个 1.28 伏特的持续电刺激，电信号在人体组织内转化为离子流，依据离子流在阴、阳极间的极化运动，明确测量组织的电阻、电转导性、 PH 值、电压以及所穿过细胞膜的动作电位，形成全身各个部位的三维图像。 是量子物理理论、神经生理学、现代医学、数学、统计学等多门学科的结晶。总览体重（BMI）氧自由基和神经递质植物神经、消化系统及代谢植物神经功能亢进脂质、电解质、间质血气、激素脑部功能状态用

14、发生腔隙性脑梗死心脏功能颈总动脉肝脏应用（一）早期检测：可在各器官、组织、系统、代谢状态等处于功能性病变阶段即可发现，是迄今最全面的早期检测装置。健康体检：全身进行健康筛查，全面评估健康状况，重点发现健康隐患。健康状况追踪：对健康状态的变化进行有效评价。全面筛查：全身健康扫描，尤其是对传统检测技术无法企及的部位和状态进行重点检测和评价。应用（二）检测应急、补漏：对于传统方法无法检测、判断、诊断的病理状态、疑难杂症是一有力的工具。药物疗效观察：通过观察用药前后机体、组织、器官、系统功能状态的变化，来判断药物的效应。药物不良反应观察：药物不良反应对于个体有时具有很强的隐蔽性，通过DDFAO检测可以

15、及时发现潜在的危害。评价与临床的区别：产品的针对性指标：如转氨酶阶段：糖尿病（糖、胰岛素、肝糖原）、肿瘤、胆囊炎用药前后药效评价药物不良反应评价发展方向仍然需要不断的数据积累期望成为您的有力工具和手段四、AGEs （终末糖基化产物）与 AGE Reader05001000150020002500300019921993199420192019201920192019200020192019201920192019Year Pubmed 中AGE相关文献数量Advanced Glycation+ Diabetes+ Renal+ Heart背景晚期糖基化终产物 advanced glycatio

16、n endproducts AGEs 1912年，Maillard最早报道了AGEs的形成 这种反应最早被应用于食品工业，烤火鸡时对其进行的褐色处理 Maillard当时已经设想AGEs在糖尿病并发症中的重要作用。 AGEs形成过程葡萄糖或其它醛糖和蛋白质的氨基基团发生非酶化学反应形成可逆的早期糖基化产物希夫碱(Schiff base) 这种希夫碱会重排成更稳定的Amadori 型早期糖基化产物然后经过一系列复杂的化学重排反应后形成不可逆的AGEs ，如22(22furoyl )24 (5)2(22furanyl )21H2imi2dazole ，它是AGEs 中能够产生荧光的主要化合物之一，

17、测定其产生的荧光值就可以定量AGEs 的生成量。 AGE的其他形成过程其他途径：葡萄糖 羰基+蛋白质AGE AGE-多肽 反应加速随食物摄入自身氧化酶解化学过程病理作用已经证明了AGEs在糖尿病并发症中发挥着重要作用在人体的正常老化、动脉粥样硬化的退行性病变、心血管和肾脏的结构和功能的改变等过程中也具有重要作用这种老化反应能够现状增加发病率和死亡率。尽管反应机制复杂，但主要归因于AGEs的累积。AGEs的作用机制主要机制：通过细胞外基质原件来发挥作用。这种AGEs依赖性的变化增加血管的僵硬度和通透性，这些物质在细胞膜降解的下降，会增加其与血浆蛋白的结合，进一步加剧了AGEs的累积。例如：AGE

18、修饰了血浆脂蛋白，会增加血管中低密度脂蛋白（LDL）的沉积，结果削弱了LDL受体介导的脂蛋白清除，加剧了炎症反应和动脉粥样硬化的发展。第二主要机制：AGEs与之特异性的受体（RAGE）作用，尽管RAGE是第一个被认可的AGE受体，另外一个观点却把它认为是免疫球蛋白超家族成员中amulti配体的受体。通过与这种受体结合，AGEs诱导或持续作用于细胞传导机制，产生了一组表面受体，如内皮黏附分子和细胞毒素（白细胞介素1，肿瘤坏死因子）第三：AGE 的积聚也可直接作用于内皮的一氧化氮合成酶（eNOS）的产生，并因此导致内皮的功能失调，内皮的RAGE被认为是这种反应过程的关键因素AGEs的检测AGEs的

19、荧光发射光波谱是440 nm，激发光波长为370 nm，被用来确定组织中AGE的含量。例如，从皮肤组织中测量。生物化学和免疫化学分析可以同时测量荧光AGEs和非荧光AGEs高效液相色谱HPLC被认为是特定AGE测量的“金标准”，但操作非常复杂，费用高昂，重复性差，限制了这种技术的普遍使用。血液中的AGE和尿液中的AGE也不能确切反应组织中AGEs的水平。AGE的测量原有方法荧光测定法最廉价HPLC精确 MS(表面增强激光解析离子化飞行时间质谱 )最精确 昂贵ELISA最有前途不具可比性不足：有创（血液、皮肤）血液不稳定皮肤标本制备费时无创测量开创AGEs检测的新纪元荷兰DiagnOptics公

20、司推出了全球第一台AGEs无创测量装置：自动荧光测量（AFR, AutoFluorescence Reader ）设备，可以无创快速测量AGEs研究表明：AFR的皮肤自动荧光测量与健康人、糖尿病病人、透析病人在很大的年龄范围都有极高的相关性Fig. 2. (A) The Autofluorescence Reader illuminates a skin surface with an excitation light source between 300 to 420 nm. Only light from the skin is measured with a spectrometer.(

21、B) Various fluorescence spectrum results from different subjects: healthy subject (black line), diabetic patient without cardiovascular complications (blue line), diabetic patient with peripheral artery occlusive disease (green line), hemodialysis patient with recent myocardial infarction (red line)

22、. I intensity (a.u.).AGE-reader临床研究糖尿病视网膜及神经病变Skin Autofluorescence: a Tool to Identify Type 2 Diabetic Patients at Risk for Developing Retinopathy or Neuropathy，American Diabetes Association 2019 annual meeting Poster结果：前瞻性研究皮肤自体荧光值与神经病变的发病率显著相关对视网膜病变的发展未发现有意义的预警作用AGE-reader临床研究糖尿病心脏病死亡率皮肤自体荧光值与失代偿性心脏病发生率强烈相关（OR=7.9），并与心脏病死亡率相关（OR=3.0）Skin autlfluorescence is a strong predictor of cardiac mortality in d