心肺功能训练技术课件

1、心肺功能训练技术太和医院康复中心 徐远红心脏功能训练WHO心脏康复定义：要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。心脏功能训练心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它20世纪30年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。现代心脏康复包括医学康复 教育康复 职业康复 社会心理康复 运动可以提高肌肉摄氧能力运动中的循环调节：心

2、率，心搏出量，心输出量，血压，血管阻力和静脉回流运动对心血管系统的影响影响心功能的因素心肌收缩力减弱心室前负荷过重心室后负荷过重高动力循环状态心室前负荷不足心脏功能评定慢性心脏疾病的诊断，指导康复治疗，判断预后康复科更侧重心功能容量的评定主要方法为运动试验NYHA心功能分级一级：体力活动不受限二级：体力活动稍受限三级：体力活动明显受限四级：体力活动完全丧失运动试验 在心血管疾病康复中广泛运用分为低水平运动试验，症状限制性运动试验，亚极量和极量运动试验多应用MET来指导康复活动运动试验的用途：指导住院中的体力活动量运动试验的用途指导住院中的体力活动量出院前评定制定运动处方，预告危险指导临床治疗确

3、定运动程序随访检查低水平运动试验主要用于心血管疾病康复活动早期，急性心梗，冠脉搭桥术后等住院过程中及出院前评价具体包括平板试验（Bruce运动方案）和踏车试验方法应有医生在场监护，可随时监测心率，脉搏，血压的设备，并配备急救药品和急救装置症状限制运动试验多用于复工和制定运动处方等试验终点标准：一系列症状体征，异常心电图改变，血压不生或下降10mmHg以上，受检者不愿继续进行亚极量和极量运动试验患者出院前或出院后不久，先做亚极量试验，6-8周后作极量试验亚极量试验相对安全亚极量试验可能不能检出具有预后意义的心肌缺血，不适当地降低了患者的活动强度，推迟活动的恢复代谢当量（MET）早年多根据心功能分

4、级近来主张运用代谢当量来指导康复活动，特别用于冠心病的康复应用代谢当量指导康复活动，首先做好心脏功能容量测定代谢当量（Metaboic Equialent)1MET(梅脱）：机体静息状态下的代谢率，约为每公斤体重每分钟耗氧3.5ml (3.5ml/kgml)。穿衣脱衣1MET，擦玻璃3MET，木工作业5.5MET.心脏功能容量换算成MET对所求的容量，主张按70%应用运动心肺功能测定最有意义的非侵入监测技术，可以直接评定心脏的功能和体力活动时的安全性并可估计预后综合测定心肺功能运动心肺功能测定耗氧量和摄氧量：运用气体分析法测定MET ：把运动试验与实际生活中能量供需定量联系的唯一方法无氧阈：运

5、动时有氧供能尚不需要无氧代谢补充供能时的最大VO2值，反映机体耐受负荷的潜能，是运动时无氧代谢能力的标志运动心肺功能测定HRmax,HRR: HRR=HRmax pre-HRmax HRmax pre=220-年龄或 210-0.65x年龄HRR反映了最大运动时心率增加的潜能 运动心肺功能测定BR:反映最大运动时的呼吸能力呼吸商（RQ）：每分钟气体交换率 R=VCO2/VO2VCO2:反映机体清除代谢产物CO2的量 运动心肺功能测定试验准备：医务人员，受试者，实验室禁忌症和并发症运动方案的选取：平板运动，改良方案运动终止指标心脏功能训练方法有氧耐力训练：是以身体大肌群参与，强度较低，持续时间较

6、长，以规律的运动形式为主的方法，目的在于提高心肺功能，调节代谢，改善运动时有氧供能能力适应症：不同程度的心肺疾患，各种代谢疾病，手术或重病后恢复期，强身健体有氧耐力训练运动处方（FITT）运动频率运动强度运动形式：各种大肌群参与的活动运动时间：运动强度最大摄氧量的百分比（%VO2max)：国际通用指标，推荐50%85 VO2max为训练强度，低于50% VO2max更适合心脏病及老年人%HR:目前推荐6090% %HR为训练强度MET:27MET适宜有氧耐力训练RPE:Borg 建立的RPE分级量表，1115级AT:低于无氧阈进行运动时间结合强度，患者情况来定运动强度与运动时间的积为运动量，二

7、者为反比关系基本训练部分：达到靶强度的运动，需要1020分钟以上美国运动学院推荐中等强度运动，少量，多次，每天累计30分钟运动时间基本训练分为间断性运动和连续性运动运动前510分钟热身运动，运动结束后515分钟整理运动运动频率取决于运动量，大运动量每周3次，小运动量每天进行目前推荐一周35次，训练效果8周后出现，坚持8月达到最佳效果中断后，12周会退化运动量的调整训练后无持续疲劳和其他不适，不加重原有疾病，为运动最合适指标调整运动负荷或心脏负荷增加时间或强度，或增加靶强度注意事项用规范的方法确定运动强度训练前应系统评定循序渐进持之以恒随时调整防止运动损伤运动处方因人而异机体对有氧运动的适应主要

8、表现为心肺系统及骨骼肌肉系统的适应每搏量增加，心输出量增加，VO2max提高运动员心脏骨骼肌毛细血管增多，肌红蛋白，线粒体数目和体积增大无氧阈提高，机体做功能力增加有氧耐力运动的作用增加机体功能性做工能力提高人们的良好感觉减少各种慢性病的发生，提高生活质量延缓衰老，增加寿命调节代谢，防止代谢疾病的发生：提高机体免疫能力调节血压有氧运动方法步行和慢跑，康复机构多用平板或跑步机训练骑自行车跳绳：9.512.5MET，不适于AMI 游泳：6.58.6MET 肌力训练抗阻运动，等长运动不是禁忌，可以编入心肺康复方案 心血管功能训练的训练特点为抗阻力小，运动次数多一般人群和冠心病患者，需要上肢活动训练作

9、为有氧训练的补充心脏康复运动方案I期运动方案：住院中进行，应在严密监测条件下进行，目的是消除由于卧床引起的不良反应，恢复ADL，改善心肺功能，预防并发症II期运动方案：出院后1周开始，持续812周，可以在家中进行，但应定期评定。目的是恢复体力，提高作业活动和正确的生活方式III期运动方案 ：社区运动方案，出院后612周进行III期运动方案具备条件：病情稳定或心绞痛减轻；心律失常控制；了解运动中症状反应和处理；有自我调节能力运动处方：运动能力5MET,体能大8MET时，应继续维持该运动方案，目的是终生运动III期运动方案应持续612月，运动试验和评定持续36月上肢活动训练理想的靶心率，可从上肢功

10、率计测得，也可用运动试验测得的靶心率减去10冠心病患者上肢运动负荷约为下肢运动的50%力量训练可以增加肌力，提高运动能力，但对提高VO2max较少肌力训练原则低水平的抗组训练急性发作后78周进行应严格掌握适应症和禁忌症冠心病患者应保持正确呼吸节奏，避免用力闭气力量训练运动处方制定要因人而异，要包括运动时间和休息时间呼吸康复训练技术呼吸康复概述兴起于20世纪30年代，在呼吸疾患的治疗中占有重要地位呼吸康复可以最大限度地恢复肺功能，缩短康复时间呼吸过程包括肺通气和肺换气两步正常的呼吸条件良好的胸廓健全的呼吸肌肺组织良好的弹性和相匹配的血循环畅通的气道呼吸中枢与神经功能正常呼吸肌膈肌：主要的呼吸肌，

11、2/3的气量由膈完成，由膈神经支配肋间肌：由胸神经支配，肋间内肌支配呼气运动，肋间外肌支配吸气运动。其辅助作用辅助呼吸肌：斜方肌，胸锁乳突肌腹肌：平静呼吸时不参与呼吸运动的完成膈肌收缩，肺内压低于大气压，肺容量增加，气体由外入肺呼气为一被动过程，肺弹性回缩，肺内压高于大气压，气体由肺排出低肺容量时，膈的作用是扩张胸腔，高肺容量时，压缩胸腔。肺高度膨胀时，胸锁乳突肌作用增加气道的力学作用肺容量的变化收到两种力制约：弹性力和气道阻力肺有疾患时，气道阻力增加，克服阻力做功增多，耗氧量加大过分用力呼气容易使气道阻力增加，而用较少力量呼气，却能呼出更多气体任何试图产生较高每分钟通气量的运动是有害的，因为

12、呼吸肌做功增多，耗氧加大呼吸生理肌肉活动增大时，需氧量增大并产生CO2,随即呼吸通气量大，机制有：动脉内PCO2增加，刺激呼吸中枢PO2减少，通过化学感受器的调节呼吸训练的理论基础呼吸可在一定程度上受意识支配，因而可以进行主动训练，吸气时主动的，呼气是被动的，以训练吸气为主呼吸节律调控：受呼吸中枢及呼吸辅助中枢控制。意识性抑制呼吸很少超过1分钟。 肺的功能潜力，肺有巨大的功能潜力，肺活量为3L,潮气量为500ml,仅为1/5。肺循环有巨大代偿能力。通过呼吸训练，可以产生足够的代偿能力呼吸疾病病理基础限制性疾病：特征是在任何通气量的条件下，以增加能量消耗去克服肺和胸部结构的回缩。严重胸廓或脊椎畸

13、形，以及神经肌肉疾病如脊髓灰质炎，可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受限，气道引流不畅，阻塞性疾病：肺内压力增加使气道阻力增大，以致在气体排空前气流就停止了，（空气截流现象）如COPD弥散功能障碍：各种形式的肺纤维化改变均可使膜的厚度增加及肺泡的表面积减少，导致气体交换功能减弱阻塞性疾病功能残气量和残气量均增加，膈肌扁平，呼吸肌效力减低-训练膈肌气流速度增加而是呼吸做功增加，张口浅呼吸-缩唇呼吸长期训练呼吸训练作用主观训练，通过对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能增加呼吸容量，改善肺通气改善胸廓和肺的顺应性，改善血液循环辅助呼吸肌过度紧张时，应给于安静放松治疗，从而减轻呼

14、吸困难症状呼吸训练目标恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能清楚气道内分泌物，保持卫生采取多种措施，防治并发症提高患者身心功能和体能，恢复活动能力，重返社会呼吸功能评定病史症状体征呼吸困难分级：Moser功能性肺残疾分级用于最初建立预期目标和康复计划呼吸困难分度：美国医学会分为3度Borg 量表：RPE南京医科大学建议的分级法呼吸功能测定肺活量（VC):用力吸气后再缓慢而完全呼出的气量FVC：深吸气后以最大用力最快速度所能呼出的气量，主要反应气道阻力FEV1:深吸气后以最大用力最快速度第一秒所能呼出的气量，FEV1/FVC75%FEV25%75%:用力呼气量中间一半，观测早期气道阻塞较敏感的指标呼吸

15、图限制性疾病：FEV1/FVC75%阻塞性疾病：FEV1/FVC75%，出现肺气肿切迹 运动试验 运动试验可评估肺疾患患者的心肺功能和运动能力。COPD时，因呼吸困难，常使最大耗O2量降低，逐渐坐位生活而限制耐力和运动能力，心肺功能往往显著减弱。运动能力的评定是为COPD制定安全、适量、个体化的运动训练计划的基础。近年推荐将运动试验作为肺疾患所致残疾的一个重要评定方法，并主张把心肺作为一个功能单位来考虑，因为一个系统的障碍必然影响另一系统的功能。 夜间呼吸评定COPD引起低通气，睡眠时呼吸更为困难，有些患者需夜间供氧，辅助通气等。为此，常需进行睡眠研究。睡眠研究可判断病变和严重程度，还可鉴别阻

16、塞性或中枢抑制性病变。前者胸壁运动深度大而不伴气流记录上升，同时可见PO2降低和PCO2上升；后者胸壁和膈肌运动、气流以及PO2逐渐减弱，PCO2逐渐上升，且有呼吸暂停。呼吸训练技术重点是建立膈肌呼吸，减少呼吸频率，协调呼吸，调节吸气与呼气的时间比例目标是：改善换气；改善呼吸肌的肌力耐力及协调性；保持或改善胸廓活动度；增加咳嗽机制的效率；建立有效呼吸方式；促进放松；教育患者处理呼吸急促；增强患者整体的功能呼吸训练技术适应证急慢性肺疾病因手术或外伤所致的胸部或肺部疼痛支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞中枢神经系统损伤后肌无力严重骨骼畸形呼吸肌训练作用用于治疗各种急慢性肺疾病，主要针对吸气

17、肌无力，萎缩或吸气肌无效率三种形式膈肌阻力训练，吸气阻力训练，诱发呼吸训练膈肌阻力训练方法仰卧位，头稍抬高平静呼吸，采用复式呼吸上腹部放沙袋抗阻逐渐增加时间和重量抗阻呼吸训练： 是在膈肌呼吸训练时，加上阻力以增强呼吸肌。具体方法是，卧位时脐部放重1kg的沙袋，每2日增加重量一次，渐加至3kg，每日30min；坐位时，将与嘴同高的蜡烛火苗吹向对侧，逐渐增加吹烛距离与时间；立位时，下胸部用宽150cm的长布条缠绕，在胸前交叉，两端拿在手中。吸气开始时拉紧，然后渐渐放松，呼气时又拉紧；步行时，可单手或双手提沙袋。 吸气阻力训练采用呼吸阻力仪器进行逐渐增加阻力和时间可以改善吸气肌的肌力耐力，并减少吸气

18、肌的疲劳诱发呼吸训练诱发呼吸训练器进行训练是一种低阻力的训练方式，强调最大吸气器量的维持训练中避免任何形式的吸气肌长时间的阻力训练如果出现颈部肌肉参与吸气动作，则表明膈肌疲劳具体方法见书上所式呼吸训练(breathing training)指导患者掌握正确的呼吸技术，此必须在开始运动锻炼之前进行，并融入日常生活活动中去。呼吸训练的要点是建立膈肌呼吸、减少呼吸频率、协调呼吸即让吸气不在呼气完成前开始、调整吸气与呼气的时间比例。膈肌呼吸(腹式呼吸)呼吸是由脑桥和延髓中的呼吸中枢所控制，但在一定程度上可受大脑皮层的调节，因此可经训练提高功能COPD病人，膈肌扁平，横膈难以上升，其运动只占呼吸功的30

19、%重度呼吸肌疲劳时，也可出现错误的呼吸，即吸气时收缩腹肌，使横膈无法活动膈肌呼吸不是通过提高分钟呼吸量，而是通过增大横膈的活动范围以担高肺的伸缩性来增加通气横膈活动增加1cm,可增加肺通气量250300ml，深而慢的呼吸可减少呼吸频率和分钟通气量，增加潮气量和肺泡通气量，提高动脉血氧饱和度膈肌较薄，活动时耗氧量少缓慢膈肌呼吸可以防止气道过早萎陷，减少功能残气量膈肌呼吸方法舒适放松位治疗师手放腹直肌上缓慢呼吸，鼻息口呼次数不超过5次患者学会后，自己手放腹部，体会呼吸动作，调节频率膈肌呼吸(diaphragmetic breathing)体位：仰卧位训练，头垫薄枕呈水平位，可屈双膝，此阶段约67星

20、期；侧卧位训练，头垫薄枕，两膝稍屈；坐位训练，双手置上腹部，上身稍前倾；立位训练，两腿稍分开，上身稍前倾，每阶段约12星期。按上述体位顺序，进行各阶段膈肌呼吸训练，并使呼吸频率逐渐减少，呼吸深度逐渐加大至接近正常，并成为固定的自发的呼吸方式膈肌呼吸步骤和方法：首先放松全身肌肉，特别是胸部辅助呼吸肌。先让拟放松的肌群紧张收缩或作节律性运动，可助达到该肌群的放松。上身前倾有助膈肌放松。肌肉放松可降低耗氧量，消除紧张情绪。先闭嘴，用鼻吸气，同时鼓腹；然后嘴略张开呼气，同时收腹。可将左手放在胸部，呼吸过程中原位不动；右手放在脐上部，吸气时随腹壁上抬，呼气时向上后方用力按压，加强腹部回缩。分段呼吸训练：

21、是将吸气分成2段或呼气分成4段进行，以达到最大吸气即横膈充分下降或最大呼气即横膈充分上升。深慢呼吸，吸气与呼气的时间比例约1：2。每次呼吸训练前，先设置呼吸节律，可用节拍器帮助患者在训练中保持此节律。随着训练次数增多，所设置的节律逐渐减慢。缩唇呼吸方法：鼻吸口呼，呼气时将口形缩小，缓解呼气并发出轻微声响。可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长距离至90cm，并逐渐延长时间。缩唇呼吸降低呼吸速率，增加潮气量及运动耐力舒适放松位深吸气时放松腹肌 呼气时，缩唇缓慢呼出避免用力呼出松弛训练一般徒手的松弛训练，可教会患者鉴别紧张与放松的感受，通过练习加强对放松的控制。取舒适坐位或仰

22、卧位，头与膝下垫枕。使上臂、前臂紧张并握拳，同时数数至2。然后放松，同时数数至4。四肢轮流如此数遍，并配合缩唇膈肌呼吸。放松练习时配合图象或音响，效果更好。在气功中，静坐、静卧调节呼吸入静也是达到松弛的有效方法之一。局部扩张呼吸练习适用于肺不张或换气不足区取舒适及适当位置治疗师将手置于需要扩张肺部体表处患者深吸气，意念至患处并对抗治疗师手部的压力患者呼气，治疗师手内下挤压，促进排空患者自己可以用皮带进行呼吸急促解除患者放松，身体前倾位，可刺激膈肌呼吸使用支气管扩张剂腹式呼吸，避免使用辅助肌 减少呼气速率及用力胸腔松动练习躯干或肢体结合深呼吸所完成的主动运动。作用维持或改善胸壁，躯体及肩关节的活

23、动度包括：松动一侧的胸腔 松动上胸部及牵动胸肌 松动上胸部及肩关节 深呼吸时增加呼气练习 棍棒运动 其他运动咳嗽训练有效的咳嗽是为了排除呼吸道阻塞物并保持肺部清洁，是呼吸疾病康复治疗的一个组成部分咳嗽机制：全过程可以分为五个阶段 1. 进行深吸气，以达到必要的吸气容量 2.吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得 到最大的分布 3.关闭声门，进一步增加气道中的压力 4.增加胸内压 5.开放声门 目的是产生高呼气流的暴发性呼气 ，可将分泌物由气管远端推向近端。只对支气管树的第6或第7级分支有效 咳嗽训练技术有效的咳嗽训练诱发咳嗽训练：手法协助咳嗽 伤口固定法 气雾剂吸入法注意事项：脑血管破裂，栓塞

24、或血管瘤病史者避免用力咳嗽，可使用多次的长哈气来排出分泌物长哈气（huffing)训练深吸气后，发“哈”音，尽可能长低及中等肺容量时，哈气可以有效地推动远处支气管内的分泌物排出哈气过程中，胸内压增加没有咳嗽那样高体位引流技术体位引流(postural drainage) 机制与意义：基于各肺区解剖位置不同，通过采取各种体位，利用重力使液体流向低处的原理，达到消耗较少的能量就能高效率地将痰液排出的目的。体位与步骤：体位可借助放置枕头、抬高床脚或特制治疗床来摆放。 Petty介绍了最常用的5种基本体位：适应证与禁忌证：体位引流适用于痰量每天多于30ml或痰量中等但用其他方法不能排出痰液者。 心肌梗

25、死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾病均禁忌进行体位引流。 体位引流中，若出现紫绀、呼吸困难加重、者均需予以处理。 叩打与振颤排痰 治疗师教给患者家属用手握空拳(杯状拳)，用指尖或掌侧部叩打患者胸背部，或一手压在另一手上在胸背部振动，或用电按摩器也可。使贮留在支气管里的分泌物脱落并移至较大的支气管而较容易排出。叩打与振颤注意事项 叩打与振颤宜轻而有节奏，主要用腕力，不得引起疼痛。从胸背下部向上方移动，避开肩胛与上腹部。操作时嘱患者缓慢用膈肌呼吸，呼气时进行叩打与振颤，反复数次。在体位引流过程中进行叩打与振颤，可加强排痰效果。 倾斜俯卧位、头低45，引流两肺下叶和后底

26、区； 倾斜左右侧卧位，头低45，引流左右肺下叶外底区； 倾斜仰卧位、头低45，引流两肺下叶前底区； 倾斜左右半侧卧位，头低30，引流右肺中叶和左肺上叶的舌叶； 半卧位，向后靠引流两肺上叶前区，向前倾引流两肺上叶肺尖及后区。 水中运动疗法利用水的特性使患者在水中进行运动训练以治疗运动功能障碍的疗法。可以利用水的浮力来进行抗阻或辅助训练水中运动治疗作用：温度刺激，机械刺激和化学刺激水的机械性特点水静压：水在静止条件下，水分子给身体表面施加的压力，胸部对水静压最敏感，可以用来减轻肿胀，但应注意对肺功能的影响水浮力：是人在水中时水作用于人体的与重力作用方向相反的力。可以在水中训练患者平衡及运动功能。利

27、用浮力，治疗很多疾患，训练时水深不超过乳头位置水流，涡流和水射流水的特性对水疗的影响利用温热的刺激因素利用浮力和流体抵抗作用运动方向影响训练方式对心肺功能的影响训练中保持身体的稳定水中运动疗法对人体的作用温度作用 临床上常常以水的温度不同而分为不同的水浴疗法 1冷水浴1528 2凉水浴-2833 3不感温水浴-3436 4温水浴3738 5热水浴3942(45 )水中运动疗法对人体的作用机械作用 静水压力作用 水流冲击作用 浮力作用化学作用水疗法对人体各系统的影响 包括对皮肤，心血管系统，呼吸系统，肌肉系统，血液成分，泌尿系统，汗腺分泌，新陈代谢，神经系统的影响。水中运动的分类辅助运动 利用水

28、的浮力有效减轻身体重量，当肢体和躯干沿浮力的方向进行运动时，浮力将对运动起辅助作用支托运动 当肢体浮在水面作水平运动时，肢体则受到向上的浮力支撑，其受重力下垂的力被抵消，由于不必对抗重力，肢体沿水平方向的活动就容易的多。抗阻运动 肢体的运动方向与浮力的方向相反时，浮力就成为肢体活动的一种阻力，这时肌肉的活动就相当于抗阻运动训练内容固定体位利用器械辅助训练水中步行训练水中平衡训练水中协调性训练Bad Ragaz训练 亦称救生圈训练法，其要点，是把浮力作为支撑力量来帮助训练 1肩关节训练训练内容 2上肢训练 3躯干部的训练 4髋关节的训练 5下肢训练Halliwiek法 分为4个要点10个阶段进行 1心理适应训练内容 1