急腹症的诊断与辩证推理课件

1、急腹症的诊断与辩证推理引子一名患者，右下腹痛十余小时来诊考虑什么？急性阑尾炎肾输尿管结石肠套叠粪石梗塞胃肠穿孔宫外孕卵巢囊肿蒂扭转卵巢黄体破裂肿瘤？引子年龄30岁，男性年龄为1岁年龄为16岁，女性年龄为82岁，女性引子停止排气排便2天，伴恶心、呕吐停经2个月既往有右肾结石引子持续性疼痛，伴发热恶心呕吐阵发性痉挛性疼痛，伴恶心呕吐症状+体征+化验检查+影像学检查腹痛的诊断It is easier to say than to do!腹痛的诊断急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）急腹症一般知识引起腹痛疾病的因素 炎症 溃疡腹腔脏器 穿孔的病变

2、阻塞和扭转 血管病变 急腹症一般知识 胸部疾病腹外脏器及 变态反应性疾病全身性疾病 中毒及代谢性 神经精神系统疾病 腹痛机制 肌肉痉挛性收缩 腔内压力升高，伸展扩张 包膜牵张 疼痛部位不明显 内脏性疼痛腹痛机制 躯体性疼痛 皮肤、横纹肌 肠系膜根部 腹膜壁层 疼痛定位清楚 腹痛机制 牵涉痛 严重机械性刺激 炎症 血行障碍 非病变部位的疼痛腹痛病史 饮食腹痛的诱因 活动 特殊经历 发病急缓 开始腹痛到严重程度的间隔时间 持续性腹痛 腹 痛的性质 阵发性腹痛 持续性腹痛阵发性加重 阵发性腹痛持续性加重 刀割样、针刺样、火灼样、钻顶样疼痛对诊断无特殊价值伴随症状 厌 食 腹部病变 发热 有或无 恶心

3、、呕吐 有无 体温高低 呕吐的次数 发热时间 呕吐物的性状 排便情况 有或无 腹泻、便秘 大便形状既往史 类似疼痛 手术史 既往疾病史 月经史 体格检查既要见树木，又要见森林体格检查 腹部检查 腹部对称与否 压痛部位 腹胀 肠型、胃型 与症状是否相符 移动浊音 腹胀 腹膜刺激症 体位 包块 呼吸，腹股沟， 外生殖器 会阴 肠鸣音的有无 频率 音调改变 血管杂音望触叩听体格检查 注意 肠鸣音的大小对诊断无意义 判定肠蠕动消失至少三分钟未闻及肠鸣音 气过水声正常可有，肠梗阻时调升高 下腹痛时应做直肠指检 任何不能确诊的腹部急诊患者均应做直肠指检体格检查肛、殖、量、穿的重要性 肛：肛门指检、肛镜检查

4、 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术几点忠告短时间作出的诊断有其局限性。动态的观测非常重要过一段再复查;有实验结果复查;初步处理后再复查。不轻易让病人离院，留院观察是非常必要的。化验检查血、尿常规血淀粉酶肌钙蛋白凝血功能+D-二聚体-常规检查易漏诊因素影像学检查彩色多普勒胸部、腹部X-rayCT(平扫，增强的选择)PET-CT腹部血管CTA常规检查“陷阱”疾病早期胃肠道穿孔注意腹部立卧位的复查可行腹腔诊断性穿刺借助腹部B超腹部体征变化“陷阱”疾病急性阑尾炎穿孔疼痛可以不明显白细胞可以轻度升高病史，体征，B超“陷阱”疾病急性心肌梗死剑突下，左上腹或右上腹的疼痛不可名状的本科室的规矩：60岁以上腹痛一律行心电图检查“陷阱”疾病异位妊娠后出血休克既往月经不规律隐瞒病史已上节育环HCG尚未拿到结果下腹部疼痛：常规妇科会诊+HCG检查“陷阱”疾病急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）AOSCCharcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”+休克+ 意识障碍，即五联征。五联征均出来，已经晚矣！化验检查与治疗同时进行！早期抗生素+补液治疗+尽快联系手术“陷阱”疾病胸腹主动脉瘤或夹层引起了局部肠管缺血而诱发腹痛疼痛性质：锐性疼痛，撕裂样疼痛体查:可及搏动性包块，血管杂音腹部CT平扫+增强“陷阱”疾病肠系膜上动脉栓塞男性多于女性，4060岁