急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭课件

1、第七节 急性肾衰竭Acute Renal Failure急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭肾脏急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭前列腺急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭肾单位模式图急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭 急性肾衰竭定义各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数天）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征主要表现为肾小球滤过率下降引起的氮质血症；肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭 急性肾衰竭定义BUN每日升高3.57-10.

2、6mmol/L （1030mg/dl）；Scr每日升高44.2176.8umol/L（0.52mg/dl)；伴少尿（400ml/24h）或无尿（1.020,尿渗透压500mosm/kgH2O，尿钠20，尿/血肌酐40）、适当补液和使用利尿剂后的治疗效果可以明确诊断。肾后性AKI常有梗阻因素存在，经影像学或B超可证实，尿量突然减少甚至无尿。急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭AKI诊断思路3、 对于肾实质性AKI，还要定位是肾小球、肾小管、肾间质还是肾血管性。急性肾小管坏死（ATN）和急性间质性肾炎常常有明确的诱因，多无急性肾炎综合征表现，容易明确临床诊断。当肾实质性AKI的病

3、因诊断有困难时，如无禁忌症可行肾活检协助诊断。急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭治疗(一)少尿期治疗 维持水液、电解质平衡 维持营养供给热量 预防和治疗高血钾 纠正酸中毒 严格控制感染 肾脏替代治疗 血液透析、腹膜透析、CRRT（连续性肾脏替代治疗）急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭(二)多尿期的治疗 原则 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生 治疗急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭紧急透析指征：急性肺水肿或充血性心力衰竭严重高钾血症：血钾在6.5mmol/L以上或心电图已出现明显异

4、位心律伴QRS波增宽 严重的代谢性酸中毒：pH7.0或碳酸氢钠治疗后pH7.2，合并容量超负荷，不能使用碳酸氢钠者急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭一般透析指征：少尿或无尿2天以上已出现尿毒症症状如呕吐神志淡漠烦躁或嗜睡高分解代谢状态出现体液潴留现象酸中毒：血pH7.25,HCO3-15mmol/L,或二氧化碳结合力13mmol/L；血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上除外单纯肾外因素引起或血肌酐442mol/L(5mg/dl)以上对非少尿患者出现体液过多：眼结膜水肿、奔马律或中心静脉压高于正常;血钾5.5mmol/L以上;心电图疑有高钾图形等任何一种情况者亦应

5、透析治疗。急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭欧洲ICU中CBP(连续性血液净化）应用指征(1) 少尿(尿量200 ml/12 h); (2) 无尿/极度少尿(尿量6.5 mmol/L);(4) 严重代谢性酸中毒(血pH30 mmol/L);(6) 明显的组织水肿(尤其是肺);(7) 尿毒症性脑病; (8) 尿毒症心包炎; (9) 尿毒症神经/肌肉损伤;(10) 严重高钠血症(160 mmolmmol/L)/L)或低钠血症(115 mmol/L);(11) 难以控制的高热;(12) 药物过量和可透析的毒素。MethaRL .Indication of for dialysis

6、 in the ICU:renalreplacement vs. renal support.BloodPurif, 2001,19(2):227-232.急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭AKI的一、二级预防是最重要的。必须对发病的高危人群，包括老年人、原有肾脏病疾患者、采取特殊检查或治疗者（使用造影剂、化疗药物、特殊抗生素，重大外伤或手术后）给予相应的保护措施，并密切追踪病程中尿量、血肌酐的动态变化。切忌在病因不明确的情况下盲目使用糖皮质激素、细胞毒类药物、抗生素等毒副作用严重的药物。预防急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭（1）尽可能避免使用肾毒性药

7、物；（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；（3）不推荐使用利尿剂来预防AKI。 不推荐小剂量的多巴胺来预防AKI。预防急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭（4）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（I、B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（、C 级），但口服效果差（C 级）；（5）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）；晶体优先！（6）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率。预防急性

8、肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭 AKI的病机既有正气亏损的一面，也有湿毒外泄瘀阻不通的一面是急性肾衰的危急阶段，目前许多学者宗温病学说，认为瘟毒侵袭致病者，以邪实为主，阴伤其次总属邪退正虚，或见肝肾阴伤，余热不尽；或见肺胃阴亏；或见脾虚湿蕴；或见气阴亏损，气血两虚少尿期多尿期恢复期急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭 AKI的辨证分型辨证分型多尿期恢复期少尿期多以瘀热蕴结、热郁津伤、湿热结聚、阳明燥实为基本证型；.多以肾气不固、阴虚热郁为基本证型；以余热未尽、阴津耗伤，脾虚湿蕴，气阴两虚为基本证型。急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭（一

9、）分期辩证施治1、少尿期大致分为以下十法(1)泄热通瘀利水法：适用于瘀热蕴结膀胱证，方用桃仁承气汤、导赤承气汤加减。 (2)滋阴利水法：适用于热郁津伤或阴津耗伤证，方用猪苓汤、知柏地黄汤或增液承气汤化裁。(3)攻下通腑法：适用于阳明燥实、腑气不通证，常用承气类方剂泻下通腑，如三承气汤、三物白散、十枣散等。(4)解毒化瘀、疏通肾络法：适用于毒瘀交结，肾络瘀阻证。方用丹参茅根汤或丹参注射液静滴。(5)清肺通腑法：适用于肺热气壅证，方用宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤加减或大陷胸汤、大陷胸汤合桃核承气汤或抵当汤、三物白散。急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭(6)清心平肝法：适用于邪陷厥阴证，方用镇肝熄风汤合羚羊钩藤汤，神昏加安宫牛黄丸。(7)宣畅三焦法：适用于湿阻气机、三焦水湿不通证，方用三拗汤、香砂平胃散、四苓汤、木香槟榔丸加减。 (8)温阳补肾法：适用于肾阳衰败证，方用济生肾气丸。 (9)益气养血法，适用于气血两亏证，方用当归补血汤、八珍汤加味。 (10)行气破瘀法 适用于气滞瘀阻证，方用血府逐瘀汤或复元活血汤加味。急性肾衰竭AcuteRenalFailure急性肾衰竭病例男性，74岁。因呼吸困难伴水肿进行性加重，10天前收住。入院诊