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中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 “关爱贫困白癜风患者百万援助康复工程”援助申请表 PAGE PAGE 4 “全国援助万名贫困白癜风患者康复工程”援助申请表公益热线：400-0330-199 公益网站：WWW “关爱贫困白癜风患者百万援助康复工程”援助申请表患者照片（患者需提供正面照片和患处部位照片） 编号： No.：姓名性别出生年月体重职业联系电话身份证号码联系地址 省 市（县）监护人监护人电话申请日期 年 月 日申请者须填写完整而真实有效信息，若因报名者自身填写错误导致无法取得联系者，将视为自动放弃处理。患者医疗情况简述患者对前期治疗过程的说明：(尽可能详细) 患者或监护人求助陈述：申请登记表 患者姓名性 别出生日期年 月 日民 族户口所在地 省（市） 市（县）身份证号码病情诊断（类型）家庭所在地区情况家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区居委会和乡（镇）盖章负责人电话所在辖区村委会或民政部门意见： （盖章） 年 月 日附件一身份证明申请人的户口或身份证明粘贴处：申请人（或监护人）的身份证和户口证明：附件二患者病情诊断患

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