严重胸部创伤小儿麻醉

1、最新严重胸部创伤小儿麻醉2021/4/261患儿，男，5岁。体重约16kg，身高约105cm，主因车祸伤后气促、疼痛、意识模糊约3h入院。患者于约3h前被车自胸部轧过，出现胸闷、心悸、呼吸困难，就诊于当地县医院，查头、胸、腹部CT示：头、腹未见明显异常；双肺挫伤，左侧血气胸。给予胸腔穿刺术及闭式引流术。为行进一步诊治急转入我院心胸外科。2021/4/262 入我院时，BP90/54mmHg,P127次/min，R39次/min。神志模糊，烦躁不安，呼吸急促。前胸部可见瘀斑，左胸引流管通畅，持续大量气体逸出，左肺呼吸音弱，双肺可闻及湿性暇音。我院胸部CT示：双肺挫伤，左侧血气胸，左侧肋骨骨折，左

2、侧胸腹壁皮下积气。2021/4/263 患儿凌晨1：00入院，积极术前准备，于1：30入手术室，常规心电监测，左挠动脉穿刺有创测压，BP90/50mmHg，P130次/min，R37次/min，SpO2:58%62%，给予面罩吸氧，增加吸氧浓度后稍好转，可达90%。2021/4/264 快速诱导气管插管，气管插管后，正压手控通气，加PEEP5mmHg，SpO2仍维持在70%80%，此时动脉血气分析示：pH值7.08，PCO275mmHg，PO257mmHg，Hct28.0%，Hb90g/L，BE-8.9mmol/L，SO275.6%，闭式引流瓶内冒出大量气泡，考虑存在支气管裂伤。2021/4/

3、265 紧急开胸，开胸探查结果，左肺下叶背段根部挫裂伤，细支气管断裂，这时麻醉机械通气该怎么进行2021/4/266 改为高频喷射通气，驱动压0.15KPa，频率40次/min，碳酸氢钠20ml静脉输入，SPO2可达98%99%。于3：16分测得动脉血气：pH值7.44，PCO229mmHg，PO293mmHg，Hct23.0%，Hb74g/L，BE-5.4mmol/L，SO297.7%。2021/4/267 为患儿实施左肺上叶挫裂伤修补，左肺下叶楔形切除，左肺细支气管断裂缝扎术。手术历时2h，共补液620ml，输血600ml。术毕出手术室时SPO296%。6：30进入ICU后呼吸机容量控制辅

4、助通气，达不到满意的脉搏氧饱和度。又改为高频喷射通气，持续至12：00。后采用呼吸机容量控制辅助通气，于术后第3天拔除气管导管，患儿清醒，吸空气血气分析满意。2021/4/268讨论 本例胸外伤小儿，出现严重的低氧血症，细支气管断裂是其主要原因，但不可排除胸部受到挤压时，右心房压高于左心房压致使卵圆孔出现裂隙，右向左分流加重缺氧。麻醉中及术后ICU病房中采用高频喷射通气，保证了患儿的氧供，迅速改善低氧血症，最终抢救成功2021/4/269高频通气高频通气法（high frequency ventilation，HFV）采用明显高于生理呼吸次数的频率，以极低的潮气量进行通气。2021/4/261

5、09、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:56 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18

6、/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18高频通气法适用症： 1.急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭的主要改变为低氧血症，高频通气可向患者送入较大量的新鲜空气，具有较好的纠正低氧血症的作用。但多年的

7、研究发现，高频通气对急性呼吸衰竭的治疗价值与常规机械通气基本一致，在某些方面尚有不足之处。亦有文献报道，对于无严重CO2潴留的慢性呼吸衰竭亦可考虑使用高频通气。2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:56 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/1

8、82022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/1820

9、22/7/182022/7/18 2.支气管胸膜瘘 对于存在支气管胸膜瘘的气胸患者，常规机械通气引起气道内压力增加，将影响胸膜裂口的愈合，并增加胸膜裂口的气体逸出。高频通气以较低的气道驱动压将气体送入气道，可成功地治疗该类病例，但亦有文献报道该类患者使用高频通气后血气分析结果恶化。2021/4/2614 3.支气管镜检查或上气道手术 高频通气不需要封闭气道，故可使用于支气管镜检查或上气道手术时，具有提高氧分压的效果，增加支气管镜检查和上呼吸道手术的安全性。2021/4/2615 4.撤离呼吸机 文献报道，对于常规机械通气撤离较为困难的患者，采用高频通气后，多数患者可成功地撤离呼吸机。2021/

10、4/2616禁忌证 1.术前全面体检，掌握患者身体情况。向患者及家属介绍治疗的目的、方法，取得合作。 2.器械和物品准备：检查并备齐所需的特殊物品，如高频通气机、灭菌的硅胶管和吸痰管等。2021/4/2617 高频通气是一种采用正常呼吸频率4倍以上的通气频率、接近或低于解剖死腔气量的潮气量的通气技术。根据通气原理的差异，高频通气可分为三种不同的类型，即高频正压通气、高频喷射通气和高频振荡通气。2021/4/26181.高频正压通气（high frequency positive pressure ventilation，HFPPV） 目前HFPPV多采用气阀法，即以高频气动阀控制气流，定时将气

11、体送入吸气管内。通常选用的通气频率为60120次/min（12Hz），潮气量为35ml/kg，吸气与呼气时间比0.3。2021/4/26192.高频喷射通气（high frequency jet ventilation，HFJV） 采用高压气源，以喷射方式将气体从一细孔导管送入气道。通常选用的气源压力为103.4344.7kPa，通气频率为120300次/min（25Hz），潮气量25ml/kg。2021/4/26203.高频振荡通气（high frequency oscillation，HFO） 通过活塞泵的往返运动或扬声器的震动波促进气体进出气道。震动频率高达3003600次/min（56

12、0Hz），潮气量13ml/kg。高频通气的潮气量虽低，但其通气频率较高，可获得较高的每分钟通气量而达到治疗目的2021/4/2621注意事项1.二氧化化碳潴留 高频通气时由于采用的潮气量较低，应用后可引起CO2潴留，尤其是吸入氧浓度过高和潮气量过低时。因此，多数研究者认为，高频通气不适用于治疗型呼吸衰竭。但已有文献报道，高频通气导致COPD患者CO2潴留的作用不大。二氧化化碳的弥散能力比氧约大20倍，故早期使用高频通气不会产生二氧化化碳潴留。若与正压通气交替使用，可弥补其通气过度造成二氧化化碳排出过多的不足。2021/4/26222.气道湿化不足 高频通气的每分钟通气量一般均在10L以上，HE

13、W可达20L60L，使用加热湿化器不易达到湿化要求，因此每可导致气道湿化不足。2021/4/26233.肺充气过度 肺充气过度主要见于采用HFJV时，由于其高压气源的压力达103.4344.7kPa，显著高于胸廓弹性回缩压（2.93.9kPa），可引起呼气量降低而导致肺充气过度。4.另外，高频通气尚存在一些问题，如湿化、肺泡萎陷、肺顺应性改变等，故长期使用时应小心谨慎。2021/4/26244.另外，高频通气尚存在一些问题，如湿化、肺泡萎陷、肺顺应性改变等，故长期使用时应小心谨慎。2021/4/2625 支气管胸膜漏、气胸、气道破坏的患者，常规通气较高的压力和频率可保持漏口开放，阻止愈合。而高

14、频通气不仅提供更有效的通气，而且可加速漏口的愈合。由于高频通气峰压和平均气道压较低，与间歇正压通气（IPPV）相比，经漏口的气流减少47%，应用高频通气，有漏口的肺更易扩张，从而加速恢复。2021/4/2626 胸部外伤时，呼吸系统的结构和功能发生一系列程度不同的病理生理变化，常常出现持续的低氧血症，一般采用常规机械通气。但是常规机械通气能引起和加重肺部的损伤，这种损伤是来自超高气道压力、高肺容积或者潮式呼吸反复开放闭合萎陷的肺泡。2021/4/2627 高频喷射通气通过喷嘴直接将高频率、低潮气量的快速气流喷入患者气道和肺内，并将周围的空气带入肺内，通过分子弥散使肺内气体弥散更充分，纠正通气血

15、流失调。与常规机械通气相比，高频喷射通气具有低潮气量、低气道压、低胸内压和呼气末正压给氧效应，不使肺泡反复启闭，使肺泡持续扩张下保持有效通气和换气，低气道压可减少肺组织损伤，循环干扰小，有利于心排血量的增加，气体弥散好，改善氧合快，可迅速提高血氧饱和度，纠正低氧血症，是胸部创伤低氧血症时理想的肺保护通气措施。2021/4/26282021/4/2629体会 本例患儿麻醉采用高频喷射通气，低气道压减少漏口的漏气，且具有一定的PEEP效应，该效应有效地复张了肺泡；增加了功能残气量；改善了弥散功能和通气/灌注比例；保证了氧合和二氧化碳的排出。2021/4/2630 常规CMV通气以低频率大潮气量的通

16、气且气道紧闭常常有较高的扩张压、气道峰值压，易引起上皮细胞的蛋白渗出形成气压伤，而高频通气扩张压较低能达到良好的气体交换，减少防止肺泡的破裂从而减少气压伤的发生，适宜肺顺应性较差的患儿。CMV通气时由于较大的潮气量使肺的波动加大影响术者的操作，而高频通气时肺的充盈良好且波动小，能有效的避免肺不张，为肺手术创造了安静的环境。2021/4/26319、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/18/2022 10:35:56 PM11、人总是珍惜为得到。18-7月-22*Jul-2218-

17、Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 22*18-7月-22*18 July 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*7/18/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*18-7月-22谢谢大家2021/4/26329、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:56 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。20