血液透析中的钙磷代谢紊乱（77页）

1、血液透析中的 钙磷代谢紊乱内 容透析中钙代谢透析中磷代谢透析中PTH代谢血液透析中的特殊问题 0 3 5 10 时间：年进入 透析时的状态透析治疗中出现的问题影响长期存活的因素并发症感染生活的品质当前血液净化治疗的特点：患者数量的增加血管瘘技术的普及长期存活与并发症的处理透析前 透析早期 长期透析 远期长期透析应考虑的问题长期透析患者死亡原因Clin J Am Soc Nephrol 4: S71S78, 2009.透析患者死亡原因 透析患者的慢性并发症心脑血管 高/低血压、心衰血液系统 贫血钙磷代谢神经系统 胃肠肿瘤慢性肾脏病-骨矿物质疾病正常的钙代谢人体的元素中，钙位于氧、碳、氢、氮后的第

2、五大元素，其在人体中的含量占人体重的1.9%体内99%的钙用于形成骨骼，另有0.6%的钙用于生成牙齿，软组织中有0.6%，血浆中含钙0.03%，血管外液中仅有0.06%人体钙分类人体内的钙可以分为3部分 骨骼内的钙 细胞外液内的钙(受甲状旁腺激素和维生素D调节) 细胞内的钙 约有1%的骨钙可以自由地与细胞内外液进行交换，从而缓冲血浆中钙离子的变化。体内钙分布体内超过99%钙储存于骨骼血液中仅不足1%钙离子钙：大于51%（一般与总钙=1:2）蛋白结合钙：约40%含钙结合物：不足9%9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 20

3、2210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:27 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/18

4、15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18正常人体钙分布骨骼和牙齿99.6% 1295g软组织0.6% 9g细胞外液0.06% 0.75g血浆0.03% 0.39g9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头

5、要有低气。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:27 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一个人炫耀什么，说明他

6、内心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18 透析患者血钙调节甲状旁腺钙敏感受体维生素D受体甲状旁腺受体 钙平衡-细胞外液ECF为主 维生素D对钙离子影响透析中影响钙代谢因素口服摄入肠道排泄肾脏排泄甲状旁腺、PTH骨骼、FGF23、 Kloth透析清除透析液补充P、Mg透析中钙离子平衡 对流清除 弥散清除钙平衡=超滤量离子钙浓度 + 弥

7、散清除的钙（患者体内进入或流出）正常及透析中磷的代谢透析患者血磷的调节骨骼 钙磷以羟磷灰石形式沉积，释放：沉积=10:7甲状旁腺 PTH促进肾小管对磷的排泄、促进骨骼释放磷肠道 以弥散和主动离子通道（NaP2b）转运磷肾脏 肾小球滤过，肾小管重吸收HD过程对P的清除 The New Engl and Journal of Medicine , 2010, 363;19 透析中BUN、P清除P40%BUNHD和HDF对P的清除高P的危害钙磷紊乱甲旁亢VitD缺乏 血管钙化骨异常心血管疾病 死亡 生活质量下降 骨折 肾功能减退CKD-MBD钙磷代谢紊乱预后PTH的代谢 甲状旁腺和甲状腺CKD-MB

8、D的概念慢性肾脏病矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）是多系统的临床综合征 CKD矿物质钙、磷、PTH、维生素D异常 骨转运、矿化、骨容量异常 血管或软组织钙化肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）是指CKD骨病理形态学异常，通过病理组织形态学测定和评估 KDIGO Kidney Int 2009,76（Suppl 113）：S1-s130实验室异常PCaPTHAKP骨代谢紊乱血管钙化心血管疾病骨折死亡相关概念CKD-MBD 与肾性骨病 2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会 (KDIGO)的倡议下,在马德里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、分类研讨会，首提CKD-MBD概

9、念 常用的相关指南 2013慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导 2009 KDIGO 2003 2006 N/KDOQIDOPPS研究 透析预后与实践模式研究 1800例CKD3-5期非透析患者横断面研究Kidney Int 2007,71（1）：31-38PTHPCa过高或过低的PTH水平与死亡风险增加有关 PTH600ng/L 死亡风险明显增加 101-300ng/L 死亡风险最低与骨折风险增加有关 （日本的研究显示与骨折无关透析时间较长、教育好 测PTH 2次/每3月）PTH与死亡率、CVD的关系Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No

10、3 (September), 2008: pp 519-530磷与死亡率、CVD的关系Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530钙与死亡率、CVD的关系Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530 日本透析人口发展 截至2012年底，日本透析患者31万，中国26万?未来100万？亚洲各国CKD-MBD管理的现状中国1711例血透，363例腹透患者横断面研究中国CKD-MB

11、D管理现状指南与临床研究的现实KDIGO指南的推荐意见大多数来自于观察性队列研究，缺乏以死亡为主要终点的前瞻性随机对照研究指南推荐意见循证依据较弱，多为2C的推荐中国的CKD-MBD研究十分薄弱,需要更多的研究，尤其是高质量的前瞻性RCT研究观察性研究来自真实的临床队列，仍有重要价值指南与临床实践的现实CKD-MBD检测率低CKD-MBD治疗率低CKD-MBD达标率低3低！2009 钙 2.1-2.5mmol/L （正常偏低限） 磷 1.45 mmol/L （尽可能正常）PTH 正常上限2-9倍日本透析医学会 透析患者中继发性甲旁亢的治疗指南（2008）管理目标值 P 3.56.0mg/dl

12、(1.1-1.9mmol/L) Ca 8.410.0mg/dl (2.1-2.5mmol/L) iPTH 60180pg/ml (60180ng/L)优先管理P，其次Ca、PTHPTH500pg/ml，尽早考虑甲状旁腺手术JSDT指南（2013）P 1.1-1.9mmol/LCa 2.12.5mmol/LPTH 60-240ng/L日本CKD-MBD诊治指南的进展维生素D斯维拉姆西拉卡塞碳酸镧Bixalomer 甲旁亢血透患者沉默的杀手早期没有特殊，仅靠化验诊断中晚期出现明显症状血管钙化心脏病变骨骼畸形神经精神改变PTH升高钙磷异常骨痛、瘙痒尿毒症继发性甲旁亢的治疗控制高磷维持正常血钙合理使用

13、活性维生素D拟钙剂的使用甲状旁腺切除术 甲旁亢的治疗-3D原则饮食diet：高蛋白、低磷饮食透析dialysis：延长透析时间、每天透析、HDF药物drug： 磷结合剂（ 碳酸钙 醋酸钙 思维拉姆 碳酸镧 ） 活性维生素D（罗钙全、盖三醇、法能、阿法D3） 以及类似物（帕立、度骨化醇等） 钙敏感受体激动剂（西拉卡塞）外科手术减少磷负荷含磷高的食物是哪些？无机磷吸收有机磷磷结合剂的使用充分透析 时间 频率植物中磷吸收较少磷广泛存在于动植物组织中，并与蛋白质或脂肪结合成核蛋白、磷蛋白和磷脂等，也有少量其它有机磷和无机磷化合物除植酸形式的磷不能被机体充分吸收和利用外，其它大都能为机体利用。谷类种子中

14、主要是植酸形式的磷，利用率很低，但当用酵母发面时，或预先将谷粒浸泡于热水中，则可大大降低植酸磷的含量，从而提高其吸收率。重视高磷饮食控制快餐饮食-磷负荷比浓度重要活性维生素D冲击治疗的副作用高钙血症高磷血症血管软组织钙化增加心血管事件发生低转运骨病增加 已知存在血管/瓣膜钙化的CKD35期患者应视为 心血管的最高危人群-KDIGO(2A) DOPPS实验结果血钙每增加1mg/dl，心血管死亡风险增加14%血磷每增加1mg/dl，心血管死亡风险增加9%PTH每增加100ng/L，心血管死亡风险增加2%DOPPS实验显示骨矿物质代谢异常导致死亡率增加，其中最重要的死亡原因为心血管因素钙化分类内膜钙

15、化中膜钙化瓣膜钙化钙化防御（小动脉钙化）尿毒症血管中膜钙化又称为MonckebergS硬化，与动脉粥样硬化斑块的形成无关。其发生缺乏炎症细胞和脂质的沉积，而在ESRD患者的远端血管更常见到中膜钙化发生在血管壁的中膜层，常呈连续线样，弥散于整个中膜 CKD-MBD中的临床问题钙磷动力学钙磷、PTH在CKD各期的正常值控制磷摄入磷结合剂的使用活性维生素D的使用SHPT的诊断及治疗（含手术）钙磷代谢紊乱的评估化验 Ca P AKP PTH 骨代谢指标骨骼、肌肉 血管钙化评估甲状旁腺影像学钙化的影像学检查X线 胸片 侧位腰椎片心超冠脉螺旋CT外周血管造影临床纠正钙磷代谢紊乱的路径3D原则实现降磷充分透

16、析 透析频率和透析时间 不同透析器、增加血流量无明显好处4.1 CKD-MBD 的治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标 对于CKD 3-5 期患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（2C）。在CKD 5D 期患者中，建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围（2C）。 对于CKD 3-5D 期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2D） 对于CKD 3-5 期患者（2D）和CKD 5D 期患者（2B），建议使用磷结合剂治疗高磷血症 对于出现高磷血症的CKD 3-5D 期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，则推荐对含钙的磷结合剂和/或骨化三醇或维生素D 类似物的使用加以限制（1B）。在出现

17、高磷血症的CKD 3-5D 期患者中，应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用，包括：出现动脉钙化（2C）和/或无动力性骨病（2C）和/或血清PTH 水平持续过低（2C）磷结合剂的选择考虑血钙、PTH水平、是否存在低动力性骨病/或血管钙化、药物的副作用等在高钙血症、动脉钙化及PTH150ng/L和/或动力缺失性骨病患者应限制以钙为基础的磷结合剂的使用磷结合剂分类含铝 氢氧化铝含钙 碳酸钙 醋酸钙不含钙和铝 盐酸或碳酸思维拉姆 碳酸镧药物含钙量%吸收率%碳酸钙4039醋酸钙22.732氯化钙27？CaHCO32130乳酸钙1332葡萄糖酸钙927牛奶0.131不同磷结合剂的比较 CKD-MBD中P

18、TH水平异常的治疗减少饮食中磷的摄入、服用磷结合剂、补钙和/或天然维生素D（证据未分级）CKD 5D 期患者，建议将iPTH 水平维持在正常值上限的大约2-9 倍（2C）。在这一范围内，每当PTH 水平向高或向低变化时都应该启动或调整治疗CKD 5D 期患者，为了降低PTH 水平，建议使用骨化三醇或维生素D 类似物或拟钙剂，亦可将拟钙剂与骨化三醇或维生素D 联合使用（2B）活性维生素D治疗静脉骨化三醇（溉纯）口服骨化三醇（罗盖全、盖三醇）阿法骨化醇（法能、阿法D3）维生素D 拟似物 帕立骨化醇 度骨化醇 马沙骨化醇维生素D治疗2013中华肾脏病学会新指南强调治疗前后定期监测钙磷水平PTH水平低

19、于正常上限2倍，或高钙高磷时维生素D减量或暂停高磷高钙怎么用维生素D?血磷要求1.8mmol/L,血钙正常减少或停用维生素D改静脉用维生素D,帕立骨化醇应用“3D”方法降磷临睡前服用维生素D,减少肠道钙吸收改用醋酸钙、非钙结合剂低钙透析液 1.25 or 1.0mmol/L西那卡塞钙敏感性受体激动剂Cinacalcet（西那卡塞）-“药物性PTX术”降低PTH,抑制SHPT,降低骨病、骨折率避免高钙血症、避免异位钙化但费用远高于活性维生素D，国内未应用1：17正常 弥漫性增生 结节性增生 结节性的晚期 继发性甲旁亢病理进程多克隆生长单克隆生长活性维生素D可能有效生长慢钙敏感性受体激动剂有效结节

20、性增生期单克隆生长增殖快细胞凋亡下降钙敏感受体、维生素D受体明显下调高度自主分泌PTH对活性维生素D抵抗正常 弥漫性增生 结节性增生 结节性的晚期内科治疗是否有效的关键节点手 术饮食 + 药物可能逆转手 术需要手术治疗的临床提示血透病史长 PTH升高病史长活性维生素D正规冲击治疗无效PTH长期500-800ng/L出现高磷、高钙、高碱性磷酸酶出现血管钙化、骨折、顽固性瘙痒等B超甲状旁腺增生较大，直径超过1cm钙磷代谢紊乱的处理纠正高磷血症保持正常血钙纠正继发性甲旁亢小 结钙磷代谢紊乱影响血透患者长期存活应高度重视CKD-MBD诊断治疗及达标率控制磷、钙、PTH，防治血管钙化为重点“3D”控制高磷血症内科无效的重症SHPT应尽早行甲状旁腺切除术谢谢！9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/18/2022 10:35:27 PM11、人总是珍惜为得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday, July 18, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。18-7月-2218-7月