AMC起源的室性早搏的射频消融

1、AMCg性早搏室性早搏是临床上最常见的心律失常，可见于正常人和各种器质性心脏病患者。心室的任何部位均可引起室性心律失常，但心室流出道是其好发部位，此处的 室早导管消融的成功率可高达90%以上。而提示左室流出道来源的室性心律失 常在体表心电图上的表现也具有特征性，通常可起源于下列部位：（1）主动脉根部及窦部，（2）二尖瓣环，（3）间隔基底部上段，（4）心外膜，（5）主 动脉-二尖瓣连接处（aortomitral continuity , AMC。尽管AMCM源的室早 及室性心动过速并不常见，但由于其独特的结构基础和消融策略，近年来越来 越得到重视。.AMC心律失常的可能机制McGuire等人报道

2、AMCK域存在心房心室连接细胞（AV junctional ce lls ）,可能是这一区域特发性室性心动过速的来源之一。合并器质性心脏病的 室性心动过速则除了触发机制以外，局部瘢痕和纤维化产生的缓慢传导也是形 成心律失常的基础。AMCK域存在着支撑瘢痕组织的折返环路， 这种折返环路可 引起室性心律失常，并且往往可将 AMCK域临近结构扩展形成新的环形瓣膜。 另外，AMCK域的纤维化将进一步促进折返环路的维持，导致缓慢传导，从而增 加了射频消融的难度。.关于AMCAMC的解剖位置AMC位于主动脉窦和二尖瓣环之间的三角形区域，毗邻主动脉窦 （ASC）AMCE域并非和右室流出道（ROVT。与其它常

3、见室性心动过速的起源点不同, 心室肌结构，而是主要由纤维组织构成（具体见图1,图2）。图1左室流出道（左室现）。图申三角形为AMC区域，介于左冠状 动脉卖及二尖孤叶之间。NCC无冠支; RCC右冠脉窦。纤维组织（白色部分） 从期殖的环状结构延伸到三角形的基 底部。a图2.心脏的大体解剖。a.从心房观主动脉期(AV),二尖踞(MV),肺动脉嘛(PV和三尖耨(TV)的 解剖关系；星号(*)分别表示左右心耳。白色三角形代表AMC区域，对应于图1。b.打 开左心室及主动脉瓣，显示主动脉瓣和二尖靴前叶的密切解剖关系，图中星号(*)表示 二尖瓣前叶7 LCC表示左冠买NCC表示无冠脉妥；RCC表示右冠卖。

4、图3.AMC起源的室速导管消融卬的导首位署3左前斜位45。, b.右前斜位30。人图 中1表示导管经主动脉逆行后到达AMC位置，2、冠状静脉窦，3,右心室流出道，4、 右心房，5、右心室，6、右心房中超声探头q图4,正常冠脉造影(左侧观)。虚线代表心脏布膜，AV主动脉解，MV二尖剂h星号 (“)位置可能适合于AMC弓|起室速的酒精消融，位于左旋支的分支。2.3 AMC与LCC的解剖关系（图6）图aX线透视示消融导管位第及主动脉根的血管造置（左图：4父左前斜投影，右 图;30。右前斜投膏）图中白色虚线轮副是主动随艮部。上图显示消吊嵋管在LCC（左 冠窦）处的操作，下图则是接着在nwc的导管操作位

5、置，我们可以看到两者我在同一 区域j只是*MC在主动脉解梢不面心RF,射频消融导管口3.AMC的体表图特征也可以(R/S1) c3.1文献报道AM珠源室速的心电图既可以表现为右束支传导阻滞图形，表现为左束支传导阻滞图形。V3-V6以及n , m? aVF均表示为主波向上 具体见图7。hVL iVF V 1 V宅VS VO 图T；怆帏,工工,III,或主波同t（R/SX） 3.2 Jian Chen等的研究表明室性心律失常除了起源于心肌外，也可由纤维环状 结构引起，包括肺、主动脉、二尖瓣等的环状纤维组织。而介于主动脉瓣及二 尖瓣间的三角形区域（AMC在体表心电图上有特殊的表现，而起源于邻近结构

6、如二尖瓣环，肺动脉或RVO向则可能呈现类似的形态心电图。AMC区域根据心电图表现可分成前中后三个部分，而起源于AM冲部的室速有特殊心电图表现，即 VI、V3均表现为主波向上，但是 V2呈现RS形态， 这种形态被称为“ Rebound Transition Pattern 。如果同时在 V5 V6导联出 现较深的S波则提示其来源可能为二尖瓣环。而起源于前端AMC勺心电图表现在V2上也呈现和Mid-AMC一样的RS形态，不同的是在 V1上呈现出rS或是qr 形态，这种形态被称为“ Early Transition Pattern ”。（具体见图8,9）对于 以上两种在V1、V2上明显的R/S比例变

7、化，Jian Chen等认为可能和距离相关， 即前端AMCf距V1较近则表现为“ r”形态，而Mid-AMC距V1较远则表现为 R形态。国2室性心律失常的心电图形态变化（12导联）及口MC位置后三个部分4.AMC心律失常的消融方法苛头所指）氏图中虚线将AMC区域分为前& Early TYarErtion Pattern （V2 RS 型,VI 型）E前鳏AWC心电图形态! Early Transitiar测技术的应用，极大地提高了消融的成功率。就心室流出道来源的室性早搏射虽然对一些常见的室性早搏，传统标测技术能达到消融要求，但三维标VLQSaVR下壁导联正向波为主，伴降支切迹Pattmn （V

8、2 R5 型尸 1 qi 型）E.中段 AMC 心电图形态：Rebound Ti ansitiLin. Pattein（VI 强主波向上,建R3型）3.3主动脉瓣和二尖瓣环连接处的室早胸前导联R波单向直立，常有顿挫。QSa图邑坛源于小卬部的室速形态（力、黄王波向上，V2 RS型）频消融成功率，多个电生理中心报道均在 90%以上。应用三维标测技术首先构建左室模型而后分别构建主动脉瓣和二尖瓣环结构 ，显示AMCK域。在AMCE域 内标测室性心律失常激动最早点或起搏标测与室速室早相比对完全相符则确认 为靶点。三维标测技术的空间定位有利于明确消融导管位置稳定性，并及时发 现消融过程中导管的移位，指导导

9、管位置的调整。除靶点的“点状消融”外， 更重要的是，对某些需要“片状消融”患者，三维标测导航系统具有更为重要 的定位价值。病例1.患者男，72岁，主因“反复心悸、胸闷2年，加重1周”入院。 既往有冠心病，单支血管病变；高血压；2型糖尿病史。Holter :窦性心律，室 性早搏（ 18657个），H、m、avF及V1-V6导联早搏QR酸均呈R型（图10）。 UCG左室舒张功能减低，收缩功能正常，符合高血压性心脏病改变。常规采用 逆行法构建左室流出道模型，行激动标测，在 AMC&B位标测到靶点，早搏时 V 波较体表QR酸提早34mg消融成功（图10）。图10病例1早搏形态及消融靶点Q病例2.患者男，归罗？主因“反复心悸、头晕3年，再发半月”入院。既往有高血 压、吸烟史。四族出窦性心律，偶发房早，频发室性早搏（ 22634个），阵发性室性心动 过速，早搏口、HI,打灯及皿76导联早搏QRS波均呈R型，且R波较高（图11）。UCG：左 室舒张功能减低，收缩功能正常，左房、左室增大，二尖主动脉地关闭不全I级。采用 逆行法在MC部位标测,早搏时V波较体表QRS波提早2O-28JHS,起搏标测未能良好起搏， 多次尝试消融不成功,后分刺房间隔，采用顺行法在 即 部位标测到杷点早博时波较