再灌注流程ppt课件

1、急性心肌梗死的再灌注治疗宁德市医院心内科 占德进2021年3月2日ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死传统及基层治疗主要方法血液凝固 本质就是血浆中可溶性的纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋白 由内源性和外源性凝血途径所生成的Fa，在Ca离子存在情况下可与Fa在磷脂膜外表构成FaFaCa磷脂复合物，即凝血酶原复合物 凝血过程凝血酶原复合物 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白纤溶过程 激活物溶栓剂 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白原降解产物 急性冠状动脉综合症ACS发病机制 斑块破裂血栓构成 ST段抬高者：根底病变常较轻，血栓继续闭塞，“红血栓 ST段压低者：根底病变常较重，血栓断续闭塞，“白血

2、栓斑块破裂、血栓构成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定斑块外膜斑块破裂冠脉闭塞冠脉内易损斑块破裂暴露内皮下胶原 vWF诱导血小板粘附、激活、聚集构成血小板血栓白血栓；以聚集血小板的磷脂为根底，激活凝血瀑布凝血酶原生成凝血酶催化纤维蛋白原为纤维蛋白，“网络红细胞构成红血栓冠脉急性闭塞。急性心肌堵塞大量血栓急性心肌堵塞大量血栓血栓溶栓剂分类按对纤溶酶激活方式分为：直接： t-PA(阿替普酶)及其衍生物 ,UK(尿激酶) , scu-PA , APSAC间接：SK(链激酶), SAK(葡激酶)按对纤维蛋白的选择性分为：选择性：t-PA, scu-PA, SAK非选择性：SK，UK

3、, APSAC溶栓剂分代第一代：尿激酶UK，链激酶SK第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) ，阿替普酶(rt-PA)、阿尼链酶APSAC和尿激酶原Pro-UK 第三代：瑞替普酶(r-PA)、替奈普酶(TNK-tPA)、葡激酶(Sak)、拉诺替普酶 (n-PA)和去氨普酶(bat-PA) 不同溶栓药物特征比较哪些病人适宜溶栓？AMI患者来院早(发病60分钟)医院不具备急诊PCI条件。溶栓顺应证发病12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高肢导0.1mv、胸导0.2mv ，或病史提示AMI伴新发左束支传导阻滞，年龄75岁，但普通情况好且无溶栓忌讳证者。溶栓忌讳证第8版教科书既往有出血性卒中，6

4、个月内有缺血性卒中或脑血管事件；中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；近期2-4周有活动性内脏出血；疑心自动脉夹层目前正运用治疗量抗凝药或知出血倾向；近期2-4周创伤史，包括头部外伤、长时间心肺复苏；血压180/110mmHg近期3周外科大手术；近期75岁；3个月前缺血性卒中；创伤3周内或10分钟的心肺复苏；3周内接受大手术；4周内有内脏出血；近期2周内不能压迫部位大血管穿刺；妊娠； 其他颅内病变；活动性消化性溃疡；正在运用抗凝药物。溶栓忌讳症神经系统病变外伤、手术史包括大动脉穿刺出血倾向、活动性出血缺血性卒中出血性卒中占位、血管畸形夹层、高血压常用药物及用法尿激酶：静脉给药，150200万U，3

5、0min滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA：静脉给药，先推注15mg，继而50mg 30min滴完，再35mg 1h滴完溶栓过程中本卷须知 争分夺秒，越早越好迅速讯问病史，有无忌讳症查相关化验，凝血系统、血型等溶栓过程中亲密察看病症和体征变化查心肌酶变化动态定期复查肌钙蛋白心电图变化入院，溶栓前，溶栓后0.5h-1h-2h冠状动脉再通目的 胸痛2h内根本缓解 2h内60-90min抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提早至发病后14h以内肌钙蛋白峰值提早至发病12h2h内出现再灌注心律失常室性心律失常或传导阻滞等冠状动脉造影证明原来闭塞的血管恢复前向血流溶栓后

6、处置无论临床判别能否再通，均应早期3-24h进展旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最正确时机有待进一步研讨；无PCI条件医院，溶栓后应转运至有PCI条件的医院A。再灌注心律失常室早，尤其是频发、成对、多源性、R-ON-T受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因；加速性室性自主心律：察看，必要时阿托品或利多卡因；室速：血流动力学不稳定电转复；血流动力学稳定胺碘酮、利多卡因；再灌注心律失常缓慢型心律失常: 察看很多为一过性或自限性； 阿托品； 纠正低血压多巴胺； 暂时起搏器； 常用药物：胺碘酮：150-300mg静推后1mg/kg.h(300mg+GS44ml，10ml/h泵入)，6h后改为5ml/h

7、；利多卡因：1mg/kg静推，1-4mh/min维持；阿托品受体阻滞剂多巴胺溶栓治疗并发症溶栓的最大副作用(危险)是出血，尤其是颅内出血0.9-1.0%，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%) 易出血影响要素：年龄、剂型、女性、消瘦及 高血压、既往脑血管病史过敏反响：主要见于SK溶栓患者，表现寒战、发热、哮喘、皮疹、低血压、休克等低血压：可以是再灌注表现或是过敏反响所致。溶栓治疗的局限性 虽然溶栓治疗已有较大进展，但充分而称心的再灌注率，即使用最好的药物，90分钟内TIMI 3级血流者不超越60，而颅内出血发生率在1左右，严重出血并发症在5左右。直接PCI顺应症发病12h内，有继续新发的S

8、T段抬高或新发左束支传导阻滞；发病超越12h，仍有进展性缺血证据或仍有胸痛和ECG变化。直接PCI顺应症假设在初次医疗接触后120min内实施，与溶栓比较，优先实施PCI；严重心源性休克、严重心衰患者，建议直接PCI而非溶栓，除非估计PCI延迟时间长且发病就诊早；直接PCI优先思索支架植入；病症超越24h，没有缺血表现患者，不建议PCI；与裸支架相比，优先选择药物洗脱支架，除非有双抗忌讳。PCI指征补救性PCI：溶栓失败后及早施行；溶栓再通后造影及PCI：3-24h实行；转运PCI：转运时间小于120min施行；假设转运时间大于120min，于30内溶栓；也可请有资质的医生的有PCI设备的医院行直接PCI小于120min。病例一造影病例2病例3ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不溶栓！非ST段抬高型ACS不溶栓！不溶栓！不溶栓！三：CABG评分SYNTAXSYNTAX评分参考资料：内科学第8版急性ST段抬高型