肠道外营养1(共7页)

1、肠道外营养(yngyng)疗法规范及指南主讲人：包华 培训(pixn)对象：神经内科临床(ln chun)医疗工作人员 培训地点：神经内科医生办公室 培训时间：2014年07月05日 17：30肠道外营养疗法的指南 一、适应证 一肠功能障碍如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等 二重症胰腺炎 三高代谢状态危重患者如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等 四严重营养不足肿瘤患者 五重要器官功能不全患者如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等 六大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 一胃肠功能正常能获得足量营养者 二需急诊手术者术前不宜强求肠外营养 三

2、临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 一导管相关并发症 1、机械性并发症均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管治疗并发症从其他静脉另行置管。 2、感染性并发症主要是导管性败血症是PN时最常见、最严重的并发症。 可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管作血培养和导管头培养改用周围静脉营养。若血培养阳性则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用

3、 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位当患者有脱水症时应避免拔管导管拔出时嘱患者屏住呼吸同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉切口处涂抗生素软膏并嘱患者静卧 30 分钟。 二代谢性并发症 1、糖代谢紊乱 1高血糖和高渗性昏迷因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏

4、迷应立即停止葡萄糖输入用低渗盐水(O.45)以950mlh 的速度输入以降低血渗透压同时正规胰岛素以1O20Uh经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2低血糖突然中止PN液的输入而血胰岛素仍处于较高水平就极易发生低血糖故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡然后完全停用PN 。 2、氨基酸代谢紊乱 以水解蛋白为主要氮源时易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源已很少发生 3、脂肪代谢紊乱 接受PN治疗36周以上若PN液中不含脂肪则可能发生必需脂肪

5、酸缺乏症。 预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂每周至少输注脂肪乳剂2次 4、电解质及微量元素缺乏 实施PN时电解质需要量增加不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者应每天补充微量元素。 三肝胆系统并发症 PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全其原因很多其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 四胃肠并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液可破坏肠粘膜正常结构和功能导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀皱折变平肠壁变薄影响肠屏障功能导致肠细菌易位引起肠源性感染。在

6、PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、注意事项 一营养液配制(pizh) 1、在专门无菌配液室内进行(jnxng)配液前配液室的台、面应紫外线照射60min 2、配液体(yt)过程中应严格按照无菌技术操作 3、严格执行 “三查七对”制度 加药时要注意各种药物加入顺序设计最佳操作程序 4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外切断电源。 二营养液输注 1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度以早期发现有无导管脱出 2、营养输液时应勤作巡视及时调节好输液速度使营养液能恒速输入 3、输液管道每天更换更换输液管时

7、要夹闭静脉导管防止空气进入管内 4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途 5、经周围静脉作肠外营养治疗时宜选用较粗血管 每天更换使用不同的静脉减少静脉炎的发生。 五、质量监控 对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控及时发现有关并发症尽早处理防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果并可及时调整肠外营养配方进一步提高肠外营养治疗效果。 一常规监测指标 1、记录出入量准确记录每天液体的出入量 2、观察生命体征注意观察体温、脉率及呼吸的变化并作记录 3、尿糖和血糖尿糖每天测定2 4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d应每天测1次待测定值

8、稳定后可改为1周12次 4、血清电解质浓度包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d应每天测1次待测定值稳定后可改为1周12次 5、血液常规检查每周查12次。如怀疑并有感染时应随时急查血细胞计数和分类 6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度每周查12次 7、血脂浓度每周或每2周查1次 。 二特殊监测指标 1、血清渗透压疑有血液高渗情况应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压无渗透压测定仪可按下列公式估算。血清渗透压(mmolL)=2 血清钠(mmolL)+ 血清钾 (mmolL)+ 血糖 (mmolL)+ 血清尿素氮(mmolL) 2、24 h 尿钠、尿钾定量危重患者有明显钠、钾代谢紊

9、乱时需每天测定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24 h尿混匀后再留取尿样lOml送检 3、胆囊B型超声波检查接受PN治疗超过2周的患者宜每12周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。 三养监测指标 1、体重体重改变可直接反映成人的营养状况可每周测量12次 2、人体测量测量上臂围即测量上臂中点周径可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化测量三头肌皮褶厚度可反映全身脂肪储量变化每周测定1次 3、氮平衡可每天测算并计算某段连续时间内累积氮平衡量 4、肌酐身高指数收集患者24h尿液测定肌酐排出量除以理想肌酐值可求出数值。如小

10、于0.8提示有营养不良。可每2周测定1次 5、血清氨基酸谱分析可每周测定1次以指导调整肠外营养配方 6、血清微量元素和维生素浓度怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定 7、尿3- 甲基组氨酸含量 尿中3 一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。 可动态观察患者尿中 3- 甲基组氨酸含量的变化。肠道外营养(yngyng)疗法规范:外科营养支持疗法诞生于上世纪年代(nindi)与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等一起被列入世纪的重大医学进展(jnzhn)。全胃肠外营养Total Parenteral Nutrition简称TPN是用完全的

11、营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中起到营养支持作用。近年来随着医疗技术的发展TPN从理论到临床都发生了深刻变化已受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用在临床治疗中有效地提高了手术的成功率和生存率降低了并发症的发生已成为外科治疗中不可缺少的一部分。我院普外科、神经外科自2001年起率先在全市开展全胃肠外营养主要用于外科大手术术后57 d内胃肠道功能不能恢复、进食困难、大面积烧伤、严重营养不良、短肠综合症等重症患者的营养支持并逐步推广到肿瘤科、保健科及ICU病房等全院所有临床科室。TPN的广泛应用及其要素饮食配方的不断完善不仅

12、扩大了外科手术的范围也为一些病情复杂、危重患者的后期治疗创造了有利条件。 TPN中含有的营养要素包括氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水。由于组成成分复杂是否能配置出稳定的输液审核处方是关键。营养状况评定是临床营养支持的基础它不但能了解患者营养不良的程度明确是否需要营养支持及程度而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持的前提要求临床医师在TPN前及期间对患者的营养状态做出正确评定为制定TPN方案提供全面的、科学的依据使处方既能满足病人的要求又可避免过多营养。静脉营养支持的模式是个体化给药临床医师一般在基本配方基础上根据患者的实际情况进行调整如根据患者的生化检验

13、的情况酌情加减电解质、维生素和微量元素的用量根据患者血糖或尿糖的情况调整TPN中胰岛素的用量糖尿病患者由于胰岛素的分泌不足可引起碳水化合物、脂肪代谢紊乱因此在酌情限制葡萄糖加入量的同时应适当加大胰岛素的用量一般以每4g糖加入1U胰岛素为宜。另外也要考虑处方中液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值等同时还应注意调配营养组分的量检查是否有配伍禁忌。TPN合理处方设计还应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体的代谢特点如此时机体、组织利用葡萄糖能力下降胰岛素作用明显减弱蛋白质代谢亢进应激时机体所需能量增加出现负氨平衡等。因此在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下首先减少葡萄糖的用量以脂肪

14、乳提供25%40%的非蛋白能量同时增加氨基酸的摄入量使非蛋白热卡与氮量的比值下降在此基础上计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。文献提供的标准处方有较大的通用范围可以满足大部分病人的需求一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情设计个体化处方。现代临床营养采用了新的措施进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求对特殊病人提供特殊营养基质以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有脂肪乳剂包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含-3脂肪酸的脂肪乳剂等氨基酸制剂包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。 TPN的配制是严

15、格无菌操作的过程。配制室必须具备净化条件。配制人员入配制室应更衣、帽、口罩、鞋配制时应减少出入配制室的次数非配制人员不得入内。在每天配液前必须清洁、消毒配制室用75%酒精擦拭净化台启动净化台20min紫外线消毒3060min后方开始工作。所需物品应用酒精擦拭。配制前应再次核对医嘱检查药品的色泽、澄明度、密封性能及有效期。所有药品依次经密闭式灌入输液袋。TPN液的配制顺序为将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。配液应不间断地一次完成并不断加以摇动使混合均匀加液体时要重

16、点关闭未接液体的导管。临床用药用接口加入常规消毒加药时特别是新药要注意配伍禁忌。配液结束后在3L输液袋表面贴上标签标明姓名、药品名称和剂量、配置时间。营养液应在24h内用完严禁加温使用输入时滴管套加孔径为0.22 m终端除菌滤器。由于TPN的营养液是经静脉血管随血液直接进入机体组织器官因此对其质量要求十分严格。其所供的热能主要由葡萄糖和乳化脂肪供给氮源由氨基酸供给。为防止氨基酸分解供能保证氨基酸的有效利用各种氨基酸之间的配比组成要恰当热氮比一般以150200 kCal1 g为妥。全合一营养液(Total Nutrient Admixture,简称TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题多种营养药

17、剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明如按一定规程配制和输注TNA液则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。TPN的成分复杂配制规程严格很多物质如脂肪乳、维生素、微量元素等在混合液中的稳定性应以重视以保证液体的质量。处方中葡萄糖的总浓度应在5%20%之间以避免脂肪凝聚保全TPN的稳定性。因阳离子可中和脂肪颗粒中磷脂的负电荷使其颗粒相互靠近而发生聚集和融合最终导致水油分层故在TPN配制中应控制电解质的浓度K+、Na+、Ca2+、Mg2+的浓度应分别小于100、200、

18、3.4、6.8mmol/L。在考虑制剂稳定性需要的同时应调整pH值在人体血液的缓冲范围内以保证机体各组织及酶系统进行正常代谢之需渗透压必须与血浆的渗透压相近渗透压过高对血管刺激较大患者难以接受。必须无菌、无热源、无毒性微粒不能超过药典规定不能含有致过敏物质。 TPN在使用前及使用过程中要对患者进行严密细致的全面临床观察和实验室监测除每日记录出入液体量注意全身反应外还应观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、酮体及尿生化情况要根据患者体内代谢的动态变化情况及时调整配方防止并发症的发生。在输液操作过程中要严格消毒防止感染因输液一经染菌其繁殖速度相当快许多革兰阴性菌感染重症及处于应激状态的患者绝

19、大部分会出现内毒素血症因此严格输液过程十分必要。同时保护好输入导管做好导管护理留置的导管只能作输入营养液的专用入口不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。患者静脉输入营养液如有发热反应应立即查明原因如是营养液或导管感染所致应立即停止输入并给予相应的抗感染和其他抢救措施。终端除菌滤器的应用可有效除去TPN的细菌及微粒可减少并发症的发生和避免输入大量微粒而造成的肺血管栓塞增加TPN的安全性。但应注意的是滤器并不能除去病毒及部分热源不能因为使用滤器而忽视严格的无菌操作及缜密的临床护理工作。 临床上将各种营养物质按比例配制成全营养混合液混合在三升袋里一同输入这种做法在很大程度上缓解了各种成分单独

20、使用时的高渗问题使输注营养更全面更利于机体吸收而且提高了操作便利性减少了感染机会。TPN的径路从经周围静脉发展到经中心静脉导管输入解决了外周静脉不能耐受高渗、低值液的问题。此外TPN制剂也得到迅速发展挽救了众多营养障碍患者的生命但对其不良反应的认识也逐渐清晰。年代中期学者们发现长期应用全肠外营养TPN时肠黏膜将废用、萎缩屏障功能发生障碍最终可导致代谢紊乱乃至多器官功能衰竭等严重后果于是在使用TPN的同时加用促进肠道功能代偿的措施包括经静脉给予谷氨酰胺二肽、重组人生长激素和口服低脂肪含纤维的食物等加强对肠黏膜的保护增强免疫反应、减少感染机率。此外TPN的并发症还包括中心静脉穿刺和置管可能引起的副

21、损伤、空气栓塞、血行感染长期TPN引起的代谢紊乱、胆囊结石、肝酶谱升高等。因此临床应用TPN须严格掌握其适应证。 我国TPN的配制及临床应用研究已经有30余年历史其配制规程、质量、营养要素的配比已日臻科学与完善。其作用不仅已广泛地被临床各科肯定而且已经成为救治各种危重患者的重要措施之一通过多年来的临床实践表明TPN在缩短手术愈合时间提高疾病治愈率促进患者早日康复或提高生存质量等方面有重要意义护好输入导管做好导管护理留置的导管只能作输入营养液的专用入口不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。患者静脉输入营养液如有发热反应应立即查明原因如是营养液或导管感染所致应立即停止输入并给予相应的抗感染和其他抢救措施。终端除菌滤器的应用可有效除去TPN的细菌及微粒可减少并发症的发生和避免输入大量微粒而造成的肺血管栓塞增加TPN的安全性。但应注意的是滤器并不能除去病毒及部分热源不能因为使用滤器而忽视严格的无菌操作及缜密的临床护理工作。 临床上将各种营养物质按比例配制成全营养混合液混合在三升袋里一同输入这种做法在很大程度上缓解了各种成分单独使用时的高渗问题使输注营养