临床路径实施难点探讨

1、临床路径实施难点探讨近年来，医疗卫生服务水平得到持续提高，各项高新技术不断开展；随之而来的是，医疗卫 生费用迅猛上涨。如何有效利用现有资源，在控制医疗费用的同时规范医疗服务，保证质量， 是目前卫生事业管理的热点问题。随着各种先进管理理念、方法的探索及尝试，临床路径管 理开始逐渐在世界范围内实施并推广。近两年来随着卫生部对于临床路径不断的一系列推广， 全国范围内很多医院也陆续开始实施了临床路径。毕竟临床路径是个新东西，在实施的过程 中遇到了很多很多的问题，这些问题不仅保护业务方面的问题，还涉及到了医院管理问题， 所以本文就一些难点提出探索性的讨论。临床路径虽然是一种可以合理调配医疗资源、控制医疗

2、费用及提升医疗服务品质的有效管理 方法，但在现阶段实际的推行过程仍然存在着来自医院管理、医务人员观念及社会的各种阻 力。如何有效避免矛盾，成功推行临床路径管理，笔者就在实施临床路径推广过程中的的实 际，认为主要难点来源于以下几个方面：影响临床路径推广的主要难点疾病本身的不可预知性及患者的个体差异一般来说，外科疾病由于主要以手术治疗为主， 治疗方法相对单一，开展临床路径的管理相对容易，尤其是择期手术者。以声带息肉病种为 例，平均住院日及总费用分别从开展路径管理前的8.14天、3914元降低到4.73天、3358 元，取得了明显的效益。内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症较多，且多以药物治疗为主

3、，使内科疾病临床路 径制定的难度相对较大。以我院老年内科收治病人为例，其中部分病种及合并症发生情况见 表1。另根据相关资料显示：素有现代疾病第2杀手之称的糖尿病目前在我国患者达2500万名， 其中合并高血压约1200万名，合并脑卒中约500万名，合并冠心病600万名，双目失明约 45万名，尿毒症约50万名。如此高发且错综复杂的并发症、合并症，无疑大大增加了路径 设定的难度及变异系数。降低路径进入标准，则降低了路径的统一性，为以后的变异分析带 来困难；精确路径进入标准，则增加变异例数，相当部分患者不能严格按照路径标准进行治 疗。目前，我院正尝试为内科系统病种设置临床路径，根据疾病的轻重复杂程度、

4、紧急情况及合 并症种类等制定不同路径或者分阶段制定路径在一定程度上可能使复杂病情路径简单化。如糖尿病，单纯性糖尿病患者多以检查并发症或者血糖调节为主，可设定必需的检查内容，并 根据检查内容设定检查阶段路径;对合并不同并发症的糖尿病患者或者病情危重情况不同的 患者可设计不同的治疗目标及治疗路径，如糖尿病合并眼病、糖尿病合并足病及糖尿病酮症 酸中毒等可分别制定治疗路径实施。又如慢性肾功能不全，仅设定入院到血透开始的一段路 径，最终也能规范治疗，达到降低平均住院日及医疗费用的目的。政策上的影响虽然国内医疗卫生改革的转向要求医院尽可能降低医疗费用，但是国内现行的医疗服务性收 费相对滞后。根据相关资料显

5、示，国外医疗收费中技术服务、药品药械、医院管理各占1/3， 而国内的技术服务比例只有3 %5%。临床路径推广的主要目的之一就是为广大患者提供 高品质的医疗服务，其主要前提就是如何体现服务的价值。其次，医疗卫生制度尚未建立起 一套完善的按照单病种或手术付费的机制，如何把临床路径带来的优势转化为对社会、对患 者服务、收费的承诺，是目前临床路径推广的一个薄弱环节。再者，其他的一些有关法律、 法规也一定程度上影响了临床路径的推行。例如目前实行的举证倒置，在保护患者权益的同 时，对路径制定也产生一定影响，医生在制定治疗路径的同时从保留诊治证据出发，不得不 增加某些并非必需的检查项目，提高了诊疗费用，典型

6、的就有头痛、头昏常规头颅CT检查； 另外医保政策的监督管理机制不完善，使相当部分患者为规避医疗费用的自负部分不必住院 的要求住院、可以出院的拒绝出院甚至自行选择检查方式或治疗药物等等，都一定程度上影 响临床路径管理的开展。患方及其他社会因素临床路径的开展，必须患方的参与，而由于患者医学知识的缺乏、社会对医疗系统的不正确 认识、医患沟通方式不佳等都会使患者对医务人员缺乏信任，从而出现不遵医嘱行为，偏离 路径。例如达到出院指标不出院或未达到治疗效果要求出院、自行要求使用某种药物或拒绝 使用某种药物、对手术或药物治疗的方式迟疑不决等都势必影响治疗按预定路径执行。另外， 宗教信仰或迷信思想也影响着路径

7、的实施。例如民间风俗每月初一、十五或初七、十七、二 十七等日子就不适宜出院；为追求好日子、好时辰，相当部分产妇或家属选择剖腹产并要求 在规定时间内完成，不但本身背离路径，而且影响相关科室或医务人员的工作安排。如何建 立临床路径患方版本，开启医患沟通新平台，通过科学观的宣教及服务、质量的承诺，使医 患达成共识，成功执行路径的关键所在。医院在组织管理、协调方面的因素临床路径的管理需要的是多学科、多部门的通力合作，这是对医院的整体组织管理能力的全 面考验。在管理方面，笔者认为影响临床路径推广的难点主要来自几个方面： 限制临床路径推广的管理因素首先是认识与沟通问题。在临床路径的组织推广过程中，由于教育

8、、沟通不到位，使医务人 员对临床路径的认识不够深入、细致，从而出现各种问题：临床路径开展缺乏临床医师的参与，部分医务人员错误的认为降低患者住院费用必然减少 科室业务收入，从而出现抵触情绪。我院在临床路径推广前期就有超过30%科室主任由于 担心降低科室总业务量而敷衍甚至拒绝实施临床路径的管理。实际操作中可先建立临床路径 管理试点科室，待试点取得成功后进行利弊总结，并进行全院推广，容易取得医务人员的认 同。临床路径缺乏护士参与，或者缺乏多元性。相当部分科室管理者认为临床路径管理只需要 医生的参与，而忽视在医疗过程中护理单元的重要性，从具体实施情况来看，护理路径的实 施明显滞后；另外，超过80%临床

9、科室管理者，把临床路径的实施局限于医院内部系统， 在对内分泌科糖尿病路径的指导过程中，相关医务人员仅仅关注住院患者路径的制定，而缺 乏走出医院与社区合作的糖尿病治疗、护理路径概念。路径目标脱离实际或者缺乏循证医学指导。路径制定阶段为追求效果、成绩，过分机械化， 忽视了疾病的客观规律及医院的整体水平，由于具体操作上困难较大，导致路径实施的失败。 循证医学的观点及意识不够强烈，也是导致路径失败的直接原因。临床路径遵循的是循证医 学的理念，在路径制定过程中要求疾病的诊断、治疗的每一步骤及疗效的评价都需有严格的 证据体系支持。这些在保证诊疗护理过程科学性、严谨性的同时，也暴露了部分医务人员主 观判断、

10、经验用药的不良习惯，个别科室甚至以降低医疗质量来达到缩短平均住院日的目的。 例如，我院在首批初次制定的路径中有近5%病种不同程度降低了疗效标准。重视路径的制定，但对临床路径执行后变异因素缺乏关注及分析。从持续改进观点出发， 临床路径的目的就是希望找出最有成本效益的治疗模式，应该根据变异分析后的客观情况进 行适当修整。从我院首批制定路径来看，80%的路径在变异设定中过于简单，或者变异报表 的填写不够仔细、认真，最终导致变异原因分析困难，影响改进效果。目前，笔者正考虑从 差异报表入手，以建立一套临床路径实施的监控体系。其次，医院信息化基础建设对临床路径推广的成功起了关键性的作用。临床路径体现的是工 作流程的表格化，医嘱信息的菜单化，要实现其全院范围内的推广，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化就必须以一个良好的信息平台为基础。除了要加大医院信息化系统的投入 力度，引进相应的临床路径管理软件外，根据经验笔者认为，配备专职临床路径信息化管理 人员必不可少。再次，医技后勤系统的支持配合也是影响临床路径实施的重要因素。通过院内调研发现，超 过70