医疗质量关键环节、重点部门岗位标准措施与质量指标(共18页)

1、 院字2014xx号关于(guny)印发医疗质量关键环节、重点部门(bmn)岗位安全管理标准与措施（试行(shxng)）的通知各临床医技科室：为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，根据三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011年版）要求，现将我院医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施（试行）印发给你们，请认真学习，遵照执行。 二一四年八月十六日医疗(ylio)质量关键环节、重点部门岗位安全管理(gunl)标准与措施（试行(shxng)）为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：一

2、、手术系列科室标准：1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用48）。3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日18天，择期手术术前住院日3天等。4、抗菌药物等临床使用符合相关规定。5、法定传染病报告率100。6、完成政府指令性任务比例100。7、患者对医疗服务满意度达到95%以上。8、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行9、甲级病历95%，无丙级病历。10、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。

3、3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难(y nn)危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。4、严格执行抗菌药物临床应用指导(zhdo)原则等相关(xinggun)法律法规。5、严格按照传染病防治法、医疗机构传染病预检分诊管理办法等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。6、严格执行突发公共卫生事件应急条例等法律法规，承担辖区内突发公共事件的医疗救援任务。7、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签

4、字；8、按规范书写病历，及时、认真，字迹清楚，内容完整，科主任实施动态管理，最后审查签字；9、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、非手术系列科室标准：1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；4、抗菌药物等临床使用符合相关规定。5、法定传染病报告率100。6、完成政府指令性任务比例100。7、病人对医疗服务的满意度95%以上；8、病历(bngl)及相关医疗文书书写规范，病历甲级

5、率95%，无丙级病历(bngl)。措施(cush)：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、严格执行三级医师查房制度并及时诊治：入院即完成首次病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。绝不允许拖延诊治时间；保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；3、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；4、严格执行抗菌

6、药物临床应用指导原则等相关法律法规。5、严格按照传染病防治法、医疗机构传染病预检分诊管理办法等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。6、严格执行突发公共卫生事件应急条例等法律法规，承担辖区内突发公共事件的医疗救援任务。7、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、医技科室：标准：1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床(ln

7、chun)具有较为确切的参考价值。3、各种报告单书写清楚(qng chu)，字迹工整，主次分明，规范。4、同级(tn j)医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认。5、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）熟悉临床危急值报告制度与工作流程。6、法定传染病报告率100。7、完成政府指令性任务比例100。8、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；9、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到95%以上。10、医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；3

8、、杜绝无资质人员出报告单；4、严格按照河南省卫生厅关于深入推进同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认工作的通知（豫卫医2013136号）要求，实行同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认。5、执行临床危急值报告制度与工作流程，医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表，在临床工作中不断补充完善。6、严格按照传染病防治法、医疗机构传染病预检分诊管理办法等相关法律法规，认真落实传染病预检分诊制度、登记报告制度、患者转诊制度，不得瞒报、漏报、迟报。7、严格执行突发(t f)公共卫生事件应急条例等法律法规，承担(chngdn)辖区(xiq)

9、内突发公共事件的医疗救援任务。8、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；9、杜绝进行非医学性别检查。10、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；11、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。关键环节、重点部门和重要岗位四、急危重病员质量安全管理标准及措施标准：1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。2、病历书写及时、准确、规范，按照病历书写基本规范及河南省病历书写基本规范实

10、施细则执行。3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在10分钟到达现场。4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术(shush)室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。急危重病员抢救(qi

11、ngji)成功率80%。急救药品物品齐全，设备处于(chy)正常状态。消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。措施：1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待

12、病情稳定后方可移动。7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。9、及时完成病历书写和记录。10、加强(jiqing)质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照(nzho)医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。五、手术、围手术期安全管理标准(biozhn)和措施标准：1、术前检查齐全，准备完善。2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。3、择期手术应予手术前

13、一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。5、病历书写按照病历书写基本规范河南省病历书写基本规范实施细则标准执行。6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7、手术人员安排按照手术分级管理标准执行。8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。10、医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：1、严格执行手术和围手术期管理制度。2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前

14、讨论。3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。4、术前履行告知义务，并签署好规定(gudng)的手术同意书及相关医疗文书。5、严格执行手术(shush)分级管理制度。6、提前(tqin)通知手术相关部门做好手术准备。7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。11、严格查对制定。12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，

15、必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。13、及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。15、麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。16、手术医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。18、换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关

16、规定执行，构成犯罪的移交司法部门。六、输血安全管理标准和措施标准(biozhn)：1、医务人员必须具有(jyu)相关资格。2、输血必须(bx)严格掌握适应症。3、患者及其家属同意并签字。4、输血要严格掌握输血等级权限，严格按临床用血申请分级管理制度执行。5、在病程中详细记录输血过程，必要时进行临床用血讨论。6、完善输血前各项检查。7、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。8、医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：1、严禁无资质人员操作。2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。4、

17、严密观察病情，记录要及时详细，处置要准确。5、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。6、及时完成相关操作记录。7、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。七、肿瘤治疗药物安全管理标准和措标准：1、开药医师、调配药师、执行护士必须具有相应(xingyng)资格，按照等级权限操作。2、肿瘤(zhngli)治疗药物的用药必须严格掌握适应症和禁忌症，用药前进行(jnxng)病情评估，有明确的诊断(具有细胞学支持)。3、高额自费药品、化疗、生物治疗、靶向治疗等药物使用需经患者及其家属同意，并签字。4、药物治疗方案实施前由副主任以上医师签字确认，实施后进行

18、评估和总结。5、对化疗（内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗）相关的特殊及严重不良反应及时报告，临床药师参与严重不良反应处理。6、严格按肿瘤化疗药物分级管理制度（试行）执行，对开具肿瘤化疗药物的医师按肿瘤化疗药物分级授权管理制度执行；实施肿瘤内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗医师分级准入管理制度。7、在病程中详细记录特殊用药过程，必要时进行病例讨论。8、完善肿瘤药物治疗前的各项检查。9、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。10、医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：1、按照抗肿瘤药物临床应用管理办法、肿瘤药物分级管理制度、“内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗”医师的分级准入管

19、理制度执行，严禁无资质人员操作。2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他(qt)相关医疗文书。3、严格执行肿瘤(zhngli)化学治疗药物分级管理制度和特定(tdng)肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）分级授权管理制度；4、严格执行相关法律法规、规章制度和肿瘤内科治疗管理制度与流程，严格执行诊疗操作规范和常规，严格执行药品使用规范和常规。内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗前须获得病理学诊断（包含EGFR）为依据，及其它必要的检测与检查项目。5、严格执行药品不良反应报告制度、不良事件报告制度。6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，执行患者病情评估制

20、度，进行疗效评估。7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。8、及时完成病历书写和记录。9、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。八、有创诊疗操作安全管理标准和措施标准：1、操作人员必须具有相应资格。2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。3、病员及家属同意。4、配备必要的抢救(qingji)药品和设备。5、消毒(xio d)灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。6、医疗废物(fiw)按医疗废物管理条例实施。措施：1、严禁无资质人员操作。2、充分尊重患者知情同意权，履行告

21、知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。5、及时完成相关操作记录。6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。九、急救急诊安全管理标准与措施标准：1、急诊急救人员相对固定，必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。2、急救人员24小时待命，接到指令后，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。3、急诊抢救药品准备器材齐

22、全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。4、病历(bngl)质量按照病历(bngl)书写基本(jbn)规范及河南省病历书写基本规范实施细则执行。5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。措施：1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种

23、风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。十、手术室安全管理标准与措施标准1、严格执行无菌操作规程：无菌手术感染率0.5%；类切口感染有追踪登记制度。2、有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻落实。3、每月定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人员的手及物品进行监测，定期进行灭菌效果监测，并有登记。手术室各项消毒隔离灭菌合格率 100%。4、无过期的灭菌物品。5、手术室清洁卫生、安静(njng)，有定期的

24、清洁卫生制度。6、工作人员的衣、帽、鞋按要求(yoqi)穿戴。7、对参观人员(rnyun)、实习人员有管理制度。8、急救设备完好率100%，并处于应急备用状态。9、各种应急预案及流程健全。10、健全各项登记制度，交接班本书写完整，护理文件书写合格率100%。措施：1、建立并完善手术室规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程。2、严格执行各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，防范各种护理缺陷的发生。3、手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。4、规范护士资质管理，明确岗位职责及工作标准，护士与手术间比达到3:1。5、执行术前访视制度，做好病人安全

25、核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。6、规范护士各类职前带教、上岗培训及职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。7、规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，有专人负责定期维护。8、根据国家卫生部法律法规，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。9、健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。10、成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录。十一(ShY)、内窥镜按安全(nqun)管理标准标准(biozhn)：1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。3、消毒灭菌按照内镜清

26、洗消毒技术操作规范和传染病防治法等执行。4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。5、医疗废物按医疗废物管理条例实施。措施：1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。2、HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒再清洗灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。4、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。6、加强质量控制、检查和考核，、纳入每