动脉血气全面分析

1、动脉血气全面分析 动脉血气分析的作用判断呼吸功能最客观的指标 型呼吸衰竭 PaCO2正常或下降，PaO250mmHg，PaO260mmHg 氧合指数= PaO2/FiO2 300mmHg提示呼吸衰竭 （氧流量）判断酸碱失衡co2o2co2co2O2+Hb HbO2o2o2o2co2co2Hb+支气管HbcO外呼吸内呼吸气道肺泡血管细胞呼吸过程示意图基本概念酸:凡能释放出H+的物质(H+的供体)碱:能接受H+的物质(H+的受体)体内酸的产生:摄入和代谢产生体内碱的产生:食物在体内代谢后产生体液酸性物质来源 食物、饮料、药物 三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸

2、 三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O 中性酸物质 酸性物质挥发性酸H2CO3 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等） 碱性物质体液中碱性物质来源 柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等 食物、药物在体内代谢后产生正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，在于有一系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。酸碱平衡调节机制体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本形式，将PH值维持在一个狭窄的生理范围内1)血液缓冲系统 重碳酸盐缓冲系统（50%） 磷酸盐缓冲系统(5%) 血浆蛋白缓冲系统(7%) 血红蛋白缓冲系统(35%

3、)2)肾脏的调节 泌酸、Na+-H+交换、 泌氨、H2CO3-再吸收酸碱平衡调节机制：缓冲系统3）离子交换： H+K+交换 HCO3-Cl-交换（氯移动）4）肺的调节： 通过PaCO2和PaO2的变化，作用于中枢及 周围的化学感受器，以调节通气量增加或 减少CO2的排出。酸碱平衡调节机制：缓冲系统CO2是代谢的最终产物，是酸的主要来源，由肺脏排出。机体通过调节CO2的排出量，从而维持酸碱平衡此作用机制也有限。酸碱平衡调节机制：肺代谢体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。主要有以下四种形式： NaHCO3的再吸收 肾小管内缓冲盐的酸化 氨的分泌与铵盐的生成 钾的排泄与K+-Na+交换酸碱平衡调节

4、机制：肾代偿2Na+1H+3K+3K+2Na+1H+血液中H+升高时血液中H+降低时酸碱平衡调节机制：离子交换血气分析的适应证 危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态者； 使用人工呼吸机的病人，根据血气分析指导呼 吸机参数的调整以及决定呼吸机的撤离； 心搏骤停的病人； 重危病人术前呼吸功能的估计； 心内直视手术及其他大手术围手术期。动脉血气分析常用指标及正常值血气指标血气正常值PH7.357.45PCO23545mmHgPO280100mmHHCO3-2227mmol/LBE-3+3Sao295100% PH 反映液体总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标

5、 PH 为失代偿酸中毒/酸血症 PH 为失代偿碱中毒/碱血症 PCO2 溶解在血浆中的CO2所产生的压力，反映 通气状态的重要指标 高碳酸血症： 轻度50 mmHg 中度70 mmHg 重度90 mmHg PaCO2正常值为3545mmHg PaCO245mmHg 通气不足 PO2 血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。是反映机体氧供情况的重要指标。它随年领增长而下降9060mmHg轻度缺氧6040mmHg中度缺氧4020mmHg重度缺氧90mmHg 为低氧血症60mmHg 呼吸衰竭20mmHg 生命难以维持各年龄组PaO2正常值年龄（岁） 均数(mmHg) 全距(mmHg) 2029 94

6、84104 3039 91 80100 4049 88 7896 5059 84 7494 6069 81 7190氧组织PaO2高低低氧血症轻度：8060 mmHg 中度：6040 mmHg 重度：40 mmHg当PaO2 20 mmHg，组织失去从血液中摄取O2的能力。PaO2下降的原因 FiO2过低 肺泡通气量不足 肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)增大血氧饱和度（SaO2）血红蛋白被氧饱和的程度血氧饱和度=血红蛋白氧含量血红蛋白氧容量血氧饱和度与Hb和O2的结合能力有关 与Hb多少无关SaO2的正常值为92%98%根据SaO2的高低可以将低氧血症分为 轻度：92%89% 中度：88%8

7、5% 重度：SB呼酸 ABSB呼碱标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐剩余碱（BE）在标准状态下，即血温37、 PCO240mmHg和Hb完全氧合的条件下，将1L的血浆或全血滴定至时所用的酸或碱的量。是反映代谢性酸碱紊乱的指标之一碱过剩 (+BE)碱缺失(-BE)临床上，代酸时BE负值增加，代碱时BE正值增加阴离子间隙 是指血清中所测阳离子和所测阴离子总数之差。 AG(Na+K+)(HCO3-Cl-) 由于血清中K+较低，且变化较小，对AC影响不大，故上式可简化为：AGNa+(HCO3-Cl-)，AG正常值是816mmol/L根据AG是否升高，可将代酸分为高AG（正常血Cl-）性代酸正常AG（高血Cl-

8、）性代酸高AG代酸时，AGHCO3-阴离子间隙阴离子隙的异常AG升高 代酸是AG升高最常见、最重要的因素1、代谢性酸中毒： （1）乳酸酸中毒 （2）酮症酸中毒 （3）尿毒症 （4）水杨酸盐中毒2、脱水3、用含有“未测定阴离子”的钠盐治疗4、某些抗生素治疗5、碱中毒6、实验室误差7、低押、低钙、低镁血症 AG降低：AG降低的原因 1、未测定阴离子浓度降低 (1)细胞外液稀释 (2)低蛋白血症 2、未测定阳离子浓度增加 (1)高K+、高Ca+、高Mg+血症 (2)锂中毒 (3)多发性骨髓瘤 3、实验室误差 (1)方法上低估了血钠 (2)方法上高估了血氯 阴离子隙的异常阴离子间隙的意义AG升高实际上

9、是代酸的同义词。AG的价值在于发现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。肺泡动脉氧分压差（AaDO2）儿童：5mmHg青年：8mmHgAaDO2(0.21年龄）如60岁的AaDO212.6=15.1 mmHgAaDO2是判断肺换气功能正常与否的一个依据当肺部有淤血、水肿和肺功能减退时，其AaDO2显著增大血气代偿规律HCO3- 、PaCO2任何一个变量的原发变化均可 引起另一个变量的同向代偿性变化，即原发HCO3- 升高，必有PaCO2升高；原发HCO3- 下降， 必有PaCO2下降。反之亦相同原发失衡变化必大于代偿变化血气分析的三个结论（1）原发失衡决定了

10、pH值是偏碱抑或偏酸（2）HCO3- 和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱 失衡存在。 PaCO2升高同时伴有HCO3- 下降， 肯定为呼酸合并代酸；PaCO2下降同时伴有HCO3- 升高，肯定为呼碱合并代碱（3）HCO3- 和PaCO2明显异常同时伴pH正常，应考虑 有混合性酸碱失衡存在 1、详细了解病史,体征。 2、核实结果是否有误差，利用 H+= 24PCO2/HCO3-判断结果准确与否 3、分清原发和继发（代偿）改变 4、分清单纯性和混合性酸碱失衡 PCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸 合并代酸。 酸碱失衡的判断方法 PCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱合并代碱。 P

11、CO2和HCO3-明显异常，同时伴有PH值正常应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡预计代偿公式。 5、结合病史、血气分析及其它资料综合判断酸碱失衡的判断方法血气分析方法1、根据pH决定有无酸血症或碱血症。2、注意BE与PaCO2变量关系当BE与PaCO2呈反向变量时复合性酸碱失衡。 BE 、PaCO2 代酸合并呼酸；BE 、PaCO2 代碱合并呼碱 血气分析诊断标准酸血症：碱血症：代酸：BE-3 mmol/L或SB3 mmol/L或SB27mmol/L呼酸：PaCO245mmHg呼碱：PaCO245mmHg 呼酸 HCO3-32mmol/L 27mmol/L 代

12、碱 但是 偏酸结论：呼酸病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE慢性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 酸碱紊乱时代偿预计值公式：HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰)HCO3-=PaCO20.2 (急性呼衰)例2处理原则通畅气道，解除CO2潴留补原则：pH时，可补 5%SB4060ml，后根据血气而定酸血症对机体的危害：（1）心肌收缩力下降（2）心肌室颤阈下降（3）外周血管对心血管活性药物敏感性下降（4）支气管解痉药物的敏感性下降（5）注意高钾对心脏的损害呼吸性碱中毒病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、 肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当血气特点

13、： pH无变化或 、PaCO2、BE或无变化临床常见单纯性酸碱失衡例3：PH 7.42 PaCO2 29mmHg HCO3-19mmol/L分析：PaCO2 29mmHg 35mmHg 呼碱 HCO3-19mmol/L 22mmol/L 代酸 但是 偏碱结论：呼碱病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘 7.54 18.0 124.4 15.7 -4.4 酸碱紊乱时代偿预计值公式：HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱)HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱)例4临床注意点呼碱不需特殊处理伴有HCO3-下降，不适当的补碱可造成医源性代碱代谢性酸中毒病因：糖尿病酮症、肾衰

14、、胆瘘、肠瘘等血气特点：pH 、PaCO2、 HCO3- 临床常见单纯性酸碱失衡代谢性碱中毒病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用， 胃液丧失，呼衰治疗不当等血气特点： pH 、PaCO2 、 HCO3- 临床常见单纯性酸碱失衡例5：PH 7.32 PaCO2 30mmHg 分析：PaCO2 30mmHg 35mmHg 呼碱 HCO3-15mmol/L 45mmHg 呼酸 HCO3-32mmol/L 27mmol/L 代碱 但是 偏碱结论：代碱病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE K+2.1 Cl- 76酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸)PaCO2=(0.9 HCO3-)+9