颅脑动脉CTA的临床应用

1、颅 脑动脉CTA的临床应用脑动脉CTA检查方法扫描方法 使用飞利浦Brilince 16 层螺旋CT扫描机，扫描条件120kV，200400mA，层厚秒/圈，对比剂为Ultravist 370mgI/ml，55110ml，注射速度秒，经肘静脉注射，采用智能CTA程序，探测颈内动脉层面造影剂浓度触发启动扫描。扫描范围：椎动脉CTA从主动脉弓到颅底(包括基底环)，脑血管CTA从颅底到颅顶。 图像处理 扫描后将图像进行的薄层重建，导入血管成像软件包，进行多平面重建（MPR）容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)和曲面重组(CPR)。 脑动脉应用解剖和断层解剖 一 脑动脉的特点 脑血管在形态结构和行

2、程配布上均有许多特点： 1 脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉，两者在脑底部吻合成Willis环； 2 进入颅腔的动脉其行程均极弯曲，是脑动脉无搏动的主要原因； 3 脑动脉壁很薄，类似颅外同等大小的静脉；4 大脑的动脉分为皮质支（营养皮质及浅层髓质）和中央支（供应基底核、内囊及间脑），二者均自成体系，互不吻合；5 皮质动脉在软膜内形成丰富的吻合，在功能上可视为脑表面的“血液平衡池”，但由此发出的穿支多为终动脉；6 脑的动脉和静脉多不伴行；7 脑血管的变异甚多，尤其脑底动脉环。 二 脑的动脉系统 脑的动脉来自颈内动脉系和椎基底动脉系。以小脑幕为界，幕上结构由颈内动脉系和大脑后动脉供应，幕下结构由椎基底

3、动脉系供应。（一）颈内动脉系 1 颈内动脉的走行及分段 颈内动脉平甲状软骨上缘起自颈总动脉，按其行程可分为颅外段（颈段）和颅内段。颅外段走行较直且无分支，颅内段在血管造影像上可分为五段。 C5段（颈动脉管段），在颞骨岩部的颈动脉管内走行，先向上，继而弯向前内，在颈动脉管内口处，隔着硬脑膜与三叉神经节紧邻。 C4（海绵窦段）在海绵窦内沿蝶骨体两侧的颈动脉沟前行至前床突。 C3（前膝段），在前床突内侧弯向后上，穿海绵窦顶部的硬脑膜。此段发出眼动脉。 C2（交叉池段），又称床突上段，在海绵窦上方的蛛网膜下隙（交叉池）内，略呈水平后行。 C1（后膝段），又称终段，此段在后床突前向前上走行至分叉部，形成

4、凸向后的弯曲。此段发出后交通动脉和脉络丛前动脉。 C1段稍向前至视交叉外侧、前穿质下方，分为大脑前动脉（A1段）和大脑中动脉（M1段）。C1+A1+M1称颈内动脉分叉部。在颈内动脉造影的前后位片上，C1、A1和M1三部呈“T”形；在侧位片上，C2、C3和C4三段形成“C”形弯曲，即虹吸部，是动脉硬化的好发部位。2 颈内动脉的主要分支（1）眼动脉：自C3段发出，沿视神经外下方，经视神经管入眶。（2）后交通动脉：自C1段发出，在视束下方、蝶鞍和动眼神经上方，水平向后稍向内行，与大脑后动脉吻合。（3）脉络丛前动脉：发自C1段，起始后经视束下方，行于大脑脚与海马旁回钩之间，至外侧膝状体前部转向外，经脉

5、络裂入侧脑室下角，形成脉络丛。其皮质支主要供应海马和钩，中央支营养内囊后肢的后下部和苍白球等。脉络丛前动脉的特点是口径细、行程长，易发生栓塞，所以临床上苍白球和海马发病较多。 （二） 椎基底动脉系椎动脉 在颈根部从左、右锁骨下动脉发出，椎动脉造影通常分其为五段。V1段（横突孔段），是在第62颈椎横突孔内上升的一段。V2段（横段），从枢椎横突孔开始横行向外的一段。V3段（寰椎段），从V2外端弯曲向上，再垂直上行至寰椎横突孔为止的一段。V4段（枕骨大孔段），从V3上端急弯，水平向内行一小段，再弯向上垂直上行入枕骨大孔。V5段（颅内段），入枕骨大孔后，沿延髓腹侧斜向内上，达延髓脑桥平面，与对侧的汇合

6、成基底动脉。椎动脉 V1段（横突孔段） V2段（横段） V3段（寰椎段） V4段（枕骨大孔段） V5段（颅内段） 椎动脉颅内段的主要分支有：（1）脑膜支，有12支约在枕骨大孔平面发 出，分支供应颅骨及小脑镰。（2）脊髓前、后动脉：下行营养脊髓。（3）延髓动脉：为13条细小分支，分布于延髓的背外侧面。（4）小脑下后动脉：分布于小脑下面后部，其走行弯曲，易发生血栓。椎动脉颅内段的主要分支（1）脑膜支（2）脊髓前、后动脉 （3）延髓动脉（4）小脑下后动脉 基底动脉 基底动脉由左、右椎动脉合成后，经脑桥基底沟上行至脑桥上缘再分为左、右大脑后动脉。主要分支有：（1）小脑下前动脉：发出后向外斜行，分布于小

7、脑下面的前部。（2）迷路动脉：很细，伴随第7、8对脑神经入内耳道，供应内耳迷路。（3）脑桥动脉：自基底动脉两侧发出，每侧37支，供应脑桥基底部。（4）小脑上动脉：自基底动脉的末端发出，绕大脑脚向后，供应小脑上部。 （5）大脑后动脉 为基底动脉的终支，跨越动眼神经上方，绕大脑脚后行跨至小脑幕上，经胼胝体压部下方进入距状沟动脉和顶枕动脉。基底动脉（1）小脑下前动脉（2）迷路动脉（3）脑桥动脉（4）小脑上动脉（5）大脑后动脉大脑后动脉造影可将其分为四段：P1段（水平段），为水平向外的一段。P2段（纵行段），是围绕中脑上行的一段。P3段，为从P2段向外发出的颞支。P4段，为从P2段向上发出的顶枕动脉和

8、距状沟动脉。其分支与分布：主要有三组分支：第1组为穿动脉，供应脑干、背侧丘脑、下丘脑和外侧膝状体。第2组为胼胝体压支，供应胼胝体后半上面。第3组为皮质支（半球支），供应颞叶的底面和内侧面以及枕叶。主要分支有：颞下前动脉，颞下中间动脉，颞下后动脉，距状沟动脉，顶枕动脉。 大脑中动脉大脑中动脉是颈内动脉的延续，分出后立即进入大脑外侧沟，向外上方行于岛叶表面。1）行程及分段：大脑中动脉造影时，通常分其为五段。M1（眶后段），从颈内动脉分出后，水平向外行，长约3cm。M2（岛叶段），在岛叶表面向后上方走行。此段发出颞前动脉。M3（外侧沟段），为从M2基部发出向中央沟上升的升动脉，分为小的眶额动脉和大的

9、额顶升动脉。后者再分为中央沟动脉、中央前沟动脉和中央后沟动脉，如同蜡烛台样，故又称蜡台动脉。M4（分叉段），为大脑中动脉分出顶后动脉、角回动脉和颞后动脉处。M5段，为大脑中动脉的终末支角回动脉。M2、M4、M5合称为大脑外侧沟动脉组。2）分支与分布：大脑中动脉的分支主要有两组：第1组为外侧豆纹动脉，供应壳的大部、苍白球外侧段，内囊前、后肢上2/3及其邻近辐射冠、尾状核头和体等。此组动脉是供应纹状体和内囊的主要动脉，容易破裂出血，故称为脑出血动脉。第2组为皮质支（半球支），营养大脑半球上外侧面的大部及岛叶，主要分支有：额底外侧动脉，中央前沟动脉，中央沟动脉，中央后沟动脉，顶后动脉，颞极动脉，颞前

10、动脉，颞中间动脉，颞后动脉，角回动脉。3）供应范围断面图解。M1（眶后段），M2（岛叶段），M3（外侧沟段），故又称蜡台动脉。M4（分叉段）M5段，M2、M4、M5合称为大脑外侧沟动脉组 大脑前动脉1）行程及分段；在动脉造影时可将其分为五段。A1段（水平段），起始后向前内经视交叉背面折入大脑纵裂，至前交通动脉。A2（上行段），自前交通动脉至胼胝体膝，向前上走行。A3（膝段），与胼胝体膝的弯曲一致。A4（胼周段），位于胼胝体沟内，也叫胼周动脉。A5（终段），为楔前动脉。2）分支及分布：大脑前动脉的分支可分为三组：第一组为内侧豆纹动脉，包括返支（Heubner动脉）和基底支，供应壳、尾状核头、内囊

11、前下部及下丘脑；第2组为胼胝体旁支，通常有720支细小的胼胝体动脉，分布于胼胝体和透明隔；第3组为皮质支，营养顶枕沟以前的大脑半球内侧面及额叶底面的一部分，额、顶叶上外侧面的上部。主要分支有：额底内侧动脉，额前内侧动脉，额中间内侧动脉，额后内侧动脉，胼周动脉，中央旁动脉，楔前动脉。A1段（水平段）A2（上行段）， A3（膝段）， A4（胼周段），A5（终段），额底内侧动脉，额前内侧动脉，额中间内侧动脉，额后内侧动脉，胼周动脉，中央旁动脉，楔前动脉。供应范围断面图解：图中所示为血管的最大供血范围，由于有侧支循环的存在，血管梗塞所致损伤范围要小于图中所绘范围。（三）大脑动脉环 大脑动脉环（Will

12、is环）位于大脑底部，环绕视交叉、灰结节和乳头体等，由一条前交通动脉和成对的大脑前动脉、颈内动脉末端、后交通动脉及大脑后动脉组成，对脑血液供应的调节和代偿起重要作用。以种系发生为基础，可将大脑动脉环分为五型，中国人以近代型为最多，占64.68%。临床资料显示，大脑动脉环有变异者，其动脉瘤发生率比正常者高。 脑血管病的CTA诊断一 脑梗死 脑实质广泛或局部的血流灌注下降可造成脑缺血,低灌注持续存在最终可导致脑梗死.脑梗死发病率高,其原因包括动脉硬化导致大血管(40%50%)或小血管(25%)狭窄、心脏病栓子栓塞（15%）、血液病（5%）及血管炎等基础病变（5%）。 脑梗死起病急，表现因梗死部位不

13、同而出现相应的症状和体征。脑梗死的发生和发展是动态变化的过程，当脑部血流灌注量下降到一定程度后，其中心区由于持续低灌注，造成神经细胞肿胀，细胞生理功能消失，即细胞毒性水肿阶段，进一步发展则细胞发生不可逆破坏；脑血流灌注量下降的周围区，灌注量虽然低于正常，但是高于中心区，神经细胞功能还存在，被称为“半暗带”，该区域若能及时恢复灌注量，则可恢复正常功能。脑梗死发生的6小时内为超急性期，此期做出诊断并有效治疗，可将梗死控制在最小范围内。624小时为急性期，受累血管堵塞，神经细胞破坏。1天至2周为亚急性期，表现为受损部位肿胀、血脑屏障破坏、血管源性水肿及侧枝血管建立等。2周后为慢性期，梗死区逐渐形成脑

14、软化灶，伴有胶质增生等。 脑梗塞二 烟雾病 烟雾病（Moyamoya）是一种原因不明的脑动脉进行性狭窄闭塞性疾病。可见于任何年龄段，但以儿童及青少年多见。 Metamora病的确诊需要符合以下条件：颈内动脉末端或大脑中动脉和大脑前动脉近端狭窄闭塞，丘脑-基底节区出现Moyamoya血管。值得注意的是Moyamoya样的异常血管是非特异性的可见于任何原因引起的脑内血管的狭窄如动脉粥样硬化、放射性血管病。 患者常以反复的脑缺血发作为特点，尤以儿童及青少年多见。预后取决于血管狭窄的程度、速度以及累及的范围。Moyamoya病的发病原因有两种不同的观点：认为本病是先天性的颈内动脉（ICA）分叉部和Wi

15、llis环的发育畸形；认为是后天多种因素所导致的脑血管畸形。文献报道放疗、脑动脉炎、感染等均可导致Moyamoya病。解剖学上，基底节区和丘脑的血供分前、后两组。前组起自颈内动脉系统，有发自颈内动脉虹吸部的脉络膜前动脉，发自大脑前动脉和大脑中动脉的回返动脉和豆纹动脉，主要供应纹状体和内囊。后组起自椎基底动脉系统，包括发自后交通动脉的前丘穿动脉和发自大脑后动脉的后丘穿动脉及脉络膜后动脉，主要供血到丘脑。丘脑-基底节区这些正常的穿支血管细小，仅能在质量优良的X线血管造影片一显示，当其发生病理性扩张时，造影类似烟雾状，即所谓的Moyamoya血管。X线脑血管造影是诊断Moyamoya病金标准。烟雾病

16、三 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤（intracranial aneurysms）分为三种类型：囊状动脉瘤，梭形动脉瘤，夹层动脉瘤。这里主要讨论囊状动脉瘤。 囊状动脉瘤多见于4060岁的患者。儿童少见，约占全部病例的2%，通常与外伤或感染有关。不过，儿童动脉瘤的直径通常比成人大。囊状动脉瘤可以由先天性血管壁发育不完善，逐渐形成突出于管壁的囊腔所致，但多数动脉瘤可能与血液动力学改变导致血管损伤有关。另外，一些少见的原因，如外伤、感染、肿瘤以及动静脉畸形（AVM）或动静脉瘘（AVF）形成的高血流状态，也可导致动脉瘤。囊状动脉瘤常为起自动脉分叉部的圆形肿物，其边界清楚。动脉瘤通常仅有内膜和外膜，内膜一般正常

17、，有时可见细胞增生，血管壁的中层退化或缺如，外膜通常有淋巴细胞及吞噬细胞浸润。动脉瘤内常见血栓形成。动脉瘤以单发多见，约占80%85%。多发动脉瘤约占15%20%，以女性多见。在多发动脉瘤患者中，约10%有三个以上动脉瘤病灶。血管肌纤维发育不良（FMD）和多囊肾合并的动脉瘤者，以多发形式出现。多发动脉瘤可以对称或不对称地位于不同血管之上，也可以在同一支血管上出现2个以上的动脉瘤。发病部位多位于颅内主要血管的分叉部，绝大多数位于Willis环或大脑中动脉的分叉部。CT表现1 未破裂的动脉瘤分三种类型。I型为薄壁无血栓动脉瘤：表现为圆形、卵圆形略高密度影，边界清楚，均一显著强化。II型为部分血栓化

18、动脉瘤：表现为中心或偏心高密度影（含血瘤腔），而周围或偏侧等密度区为附壁血栓，外层为高密度囊壁。增强检查含血瘤腔和外层囊壁明显强化，而血栓不强化形成“靶”征或“牛眼”征。III型为完全血栓化动脉瘤：病灶呈等密度，无强化。瘤壁可呈环状强化。各型均可有血栓的点状钙化或瘤壁的弧线状强化。较小的动脉瘤，CT常不能显示。2 破裂的动脉瘤 动脉瘤破裂后，可出现脑内血肿，蛛网膜下腔出血，脑积水、脑梗塞等改变。动脉瘤破裂出血后，常不能显示瘤体，但血液常在动脉瘤周围较多或形成血肿。四 脑血管畸形脑血管畸形通常包括动静脉畸形、海绵状血管瘤、发育性静脉异常以及毛细血管扩张症。本节着重对动静脉畸形加以叙述。动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一种由供血动脉、动脉的分支、畸形血管团以及粗大的引流静脉组成的复杂异常血管团，可以分为三类型：脑实质的动静脉畸形、硬膜的动静脉畸形以及混合型动静脉畸形。这里主要讨论脑实质内动静脉畸形。 AVM是一种先天性疾病。从发病年龄看，AVM常见于2040岁，儿童和青春期AVM占所有脑出血病例的25%左右。男女发病率基本相等。但AVM患者常在50岁左右出现症状。临床上，常以脑出血或癫痫为首发症