三级卒中中心实施评分表

1、江西省3级卒中中心评估细则（试行）医院名称：萍乡汉和医院现场评估时间：评估专家：评估细则说明：1、总分为1000分，评估总得分N600分，为合格。2、核心指标（为一票否决指标）：能24小时开展静脉溶栓（r-tPA和尿激酶），每年静脉溶栓N20例，神经外科24小时能开展开颅手术。评估项目评审内容评审方法评分标准分值得分一级指标二级指标1.基本条件100分1.1科室设置及床 位数要求25分1.设置有神经内科、神经外科、急诊医学（或 相关专业组）、CT影像、超声科室医院提供相关文件以佐证成立了相关科 室（如神经内科、神经外科、急诊科等）全部独立设置5分， 缺一项扣1分2.开设卒中专科门诊，能够规范开

2、展卒 中高危人群筛查、干预及随诊医院提供相关文件以佐证成立了卒中专科门诊开设卒中专科门诊6 分，规范开展筛查干 预工作6分，未开设 不得分.3.设有神经内科专业组或科室，开设床 位医院提供文件以佐证神经内科的床位数N20张得8分，每少 2张扣1分1.2设施设备及人 员资质要求50 分1.配备有CT、MRI、彩色多普勒超声仪、 经颅多普勒超声等与所开展技术服务 项目相适应的仪器、设备。医院提供相关仪器、设备清单，现场查 看2分/项。设备设施能 满足开展心脏及颈 部血管超声和TCD 检查查分别得4分2.卒中相关专业技术人员有相应的资质医院提供相关人员（神经内科、神经外 科、急诊科、康复科、检验科、

3、影像科、 超声科）的资格证书及聘书共7项，一项不符扣2分，扣完为止3.在医院周边地区的主要交通要道、医 院门诊、急诊的入口处设置醒目的指引 标志，引导患者快速到达急诊科/卒中中 心。现场查看医院周边有无醒目的卒中指引 标志每项全部符合要求得2分，部分符合要4.在门诊大厅、医院内流动人群集中的 地方设置醒目的指引标志，引导患者快 速到达急诊科/卒中中心。现场查看医院内部有无醒目的卒中指引标志求1分，无标识或标 识不清楚不得分5.急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影 像、抽血、检验、药房等均应设置卒中 患者优先标识。现场查看医院内部有无醒目的卒中患者 优先标志每一处标识清楚得1 分，整个绿色通道均 标

4、识清楚得满分6.使用省内统一标识（胸牌、臂章）， 用于将卒中患者区别于其他患者，绿色 通道和卒中中心医护人员区别于其他 医护人员。要求标识明显。现场查看绿道人员有无配带统一要求的 胸牌、臂章，患者有无配带相关标识完全符合要求得满 分。有标识但不明显 或未使用省内统一 标识扣2分1.3学科建设情况25分1.神经内科、神经外科、急诊科、超声 科、放射科、康复科等卒中相关学科人 员在卒中相关专委会有任职医院提供担任地区或省级及以上卒中相 关专委会委员、常委、副主任委员及以 上的证书地市级专委会委员1 分、常委2分，副主 任委及以上3分；省 级专委会委员3分； 常委及以上5分2.近3年承担或参与卒中相

5、关科研课题 情况医院提供近3年卒中相关的地市级、省 部级及以上课题立项或参与原件承担地市级课题1项2分/参与1分，承担省部级课题1项5分/参与3分（参 与需前三位）3.近3年卒中相关论文发表情况医院提供近3年卒中相关的核心期刊和SCI发表的论文统计表及论文原件统计源期刊1分/篇，北大中文核心期刊2分/篇,SCI 5分/篇2.组织管理142分2.1组织领导60分1.领导重视，优先解决卒中中心相关学 科建设中的人、财、物问题。有激励卒 中相关技术（新技术、开展不佳的技术） 开展的政策或措施医院提供院办公会记录、奖励文件以佐 证有领导重视卒中中心建设的问题及卒 中激励政策办公会记录中有卒 中相关事项

6、的讨论 记录7分，有激励政 策或措施8分2.按江西省卒中中心建设与管理指南 要求成立卒中中心管理委员会医院提供了红头文件以佐证成立了卒中 中心管理委员会及原件管理委员会符合要 求得20分3.按江西省卒中中心建设与管理指南 要求制定卒中中心实施方案，成立救治 小组，人员分工明确、职责明确。医院提供了红头文件以佐证成立了卒中 中心及原件符合要求得25分2.2制度与落实82分1.卒中中心成立后，应至少每季度召开 一次卒中中心管理工作会议，各相关科 室负责人参加。医院提供半年来卒中中心管理工作会议 的通知、签字、照片（要有日期）有制度1分，召开会 议1分/次。主任参 加2分/次，主任应 参加而未参加不

7、得 分。完全按要求召开 满分2.建立联合查房制度，联合会诊制度， 疑难、危重病例联合讨论制度、临床质 控制度医院提供多学科联合查房及会诊、疑难 及危重病例联合讨论、临床质控制度文 件有一项制度得2.5分3.每季度：至少召开1次专业例会，分 析总结实施经验，梳理解决存在的问 题，更新流程规范医院提供半年来卒中多学科联合例会， 分析总结改进意见的原始文件记录按要求召开，缺1次 扣2.5分4.每月：至少举行1次联合查房或联合 会诊，要求卒中各相关科室必须参加， 联合查房记录和联合会诊要体现各科 室意见医院提供半年来卒中多学科联合查房原 始文件记录按要求召开，缺1次扣1.5分5.每月：至少开展1次疑难

8、、危重病例 讨论或临床质控会，对近期急性卒中病 例进行讨论医院提供半年来急性卒中疑难、危重病 例联合讨论或临床质控会的原始文件记 录按要求召开，缺1次 扣1.5分6.制定有具体的应急预案和处置流程医院提供院内发生急性卒中的应急预案 和处理流程文件及相关病历备查符合要求得满分，无 应急预案和流程不 得分7.建立统一时间记录方法，以确保各关 键诊疗环节的时间节点记录的准确性医院提供时钟统一管理制度的文件符合要求得满分3.区域卒中 防治工作开 展情况91分3.1卒中分级诊疗 落实情况58分1.组织区域内至少5家社区卫生服务中 心或乡镇卫生院等基层医疗机构建立 协作关系，共同开展脑卒中防治等工作医院提

9、供与5家基层医疗机构签订的原 始协议关系文件，要有公章，及原始文 件记录符合要求，每家有协 议得1分，开展工作 得2分2.每2月1次对基层医疗机构进行卒中 防治相关技术指导、培训医院提供3次对不同基层医院机构有时 间标志的培训通知、培训课件、签到表、 照片等半年内开展3次得满分3.接受基层医疗机构不能处理而转诊的 脑血管病患者查看病历。提供每月至少4份接受基层 医院转诊的脑血管病患者病历（首页或 入院记录中可体现转诊），共30份。注： 如病历可电子化查询，只需提供住院号接受转诊患者8分，未接受不得分4.上转复杂、疑难、危重的脑血管病患 者到1、2级卒中中心提供每月至少5份上转病历（病程或出 院

10、记录可体现），共30份。以上病历抽 查1-2个月。注：如病历可电子化查询， 只需提供住院号每月上转N5例得满 分，少1例扣4分3.2卒中防治网络 建设情况17分与区域内1、2级卒中中心和社区卫生 服务中心或乡镇卫生院等基层医疗机 构共同建立卒中防治医联体，开展卒中 防治相关工作医院提供3家签订医联体的正式协议， 要有双方公章。与1、2级卒中中心 共同开展卒中防治 医联体建设工作9 分，与区域内社区卫 生服务中心或乡镇 卫生院等基层医疗 机构共同开展卒中 防治建设工作8分3.3区域性卒中卒 中联盟建设16 分参与江西省卒中学会卒中联盟建设工 作，并成为联盟医院医院参加江西省卒中中心联盟，有授牌参

11、与并授牌医院得 16分，未参与不得 分4.培训及会 议举办、承 办、参与情况75分4.1培训【45分1.医院有针对卒中中心管理人员，卒中 中心质控人员、救治小组以及相关学科 人员的培训制度及培训记录。全院职 工、卒中中心管理人员培训至少每年1 次，卒中中心质控人员、救治小组至少 每季度1次，卒中相关学科人员培训至 少每半年1次医院提供1年院内医务人员培训的培训 通知、培训课件、签到表、照片等有培训制度2分，开 展1次培训工作且 材料充分2分，完全 符合要求得满分2.外派本院卒中防治相关专业人员到1 级卒中中心或国家基地医院等学习卒 中防治适宜技术或参加规范化技能培 训医院提供1年内卒中相关进修

12、结业或培 训证书学习时间N3个月，3分/人次；V3个月，2分/人次4.2会议举办、承 办及参与30分1.组织本区域内卒中相关知识培训医院提供1年内主办/承办卒中相关的县 市级继教、会议通知、培训课件、照片 等举办1次得10分2.每年按要求派人参加省、国家脑卒中 大会，省卒中中心建设工作会议；参加 其他卒中相关会议及培训等医院提供参加1年内卒中相关国家或省 级会议或培训的通知、学分证书或照片 （有参会人和背景）参加国家级3分/人 次，省级2分/人次5.随访管理50分5.1制度及人员、 设施设备要求25分1.医院有针对卒中高危人群及患者随访 管理的相关制度和流程。开展面对面随 访、上门随访和电话随

13、访等多种方式相 结合的随访工作，填写随访记录。随访 频次根据病种和病情需要确定。医院提供卒中高危人群及随访的制度文 件有制度流程3分，记 录完整6分2.要求有专人负责卒中高危人群及患者 随访工作，有固定的场所和基本的设施 设备支持工作开展医院提供随访人员名单，现场查看随访 固定场所有专人负责随访管 理工作分别得4分， 有固定场所和基本 设备设施4分5.2随访人群及内容25分1.对出院病人进行定期随访复诊管理， 对其进行预防保健、用药咨询、康复指 导等综合服务医院提供出院病人的随访数据库，并现 场查看随访内容符合要求 满分。每少一项扣3 分2.随访记录包括：基本信息、出院诊断、 转归、康复指导、

14、药物使用及反馈意见 等医院提供出院病人的随访数据库，并现 场查看档案内容少1项扣1.5分3.随访管理率要求60%以上医院提供出院病人的随访数据库，并现 场查看随访管理率60%以 上得8分，40%以上 得6分，以此类推。6.宣教42分6.1院内开展情况17分1.医院和卒中相关学科有计划地开展卒 中宣教工作医院提供卒中宣教的计划文件有卒中宣教计划1 分，按计划开展卒中 宣教1分/次2.通过媒介开展健康教育。卒中相关科 室（病区）（包括心血管、内分泌科） 设立健康教育板报、宣传栏、知识角、 摆放知识手册等。医院提供院内1年内院内卒中宣教的照 片（要有日期），并现场查看开展健康教育得3 分，设立展板、

15、宣传栏1分/区域6.2院外开展情况25分积极组织相关临床科室按要求开展卒 中防治宣传日、世界卒中日、卒中宣传 日、院外健康大讲堂、义诊筛查等活动医院提供1年内院外卒中相关宣传教育 活动、健康大讲堂、义诊等照片（要有 日期）科室组织开展1次 得2分，医务部门组 织开展1次得3分7.信息化建 设50分7.1时间节点管理8分可进行患者时间管理，准确记录患者入 院后各检查、治疗的时间节点现场查看相关信息化平台能自动记录时间得8 分7.2评估量表信息 化8分卒中相关量表评分现场查看相关信息化平台符合得满分7.3随访管理系统18分建立院内脑卒中高危人群及患者随访 管理信息化平台，能与院内信息系统对 接。现

16、场查看相关信息化平台建立随访管理信息 化平台10分，与院 内系统对接5分，随 访管理内容全面3 分；7.4院内信息共享8分医技科室与临床科室之间信息共享；卒 中相关临床学科之间病人信息共享现场查看相关信息化平台医技与临床能共享4 分，卒中相关学科间 共享4分7.5建立远程会诊 平台8分建立远程会诊平台，可与1、2级卒中 中心间开展远程会诊医院提供成立远程会诊平台的文件及会 诊记录，并现场查看与1、2级卒中中心 建立远程会诊平台3 分，按需开展远程会 诊工作5分8.脑卒中绿色通道2 50分8.1科室管理40分1.应设置急诊卒中救治小组（团队中至 少包括有急性脑卒中救治经验的神经 科主治医师及以上

17、的医务人员）；医院提供卒中诊治团队人员名单，并现场模拟测试有专业团队得5分； 能及时到达处置卒 中病人得5分；不达 标不得分；2.医院设置脑卒中溶栓专用床；溶栓专用床标识，并现场查看符合要求得满分3.脑卒中绿色通道中常规配备急救药品 和溶栓药物现场查看药物及取药流程配备溶栓药物（rtPA 和尿激酶）的给10 分。没备药但无需缴 费即可快捷取药（小 于5分钟）给5分；4.具备24小时脑卒中静脉溶栓治疗能 力医院提供半年内静脉溶栓病历以佐证具备24小时静脉内 溶栓治疗能力的得 10分8.2临床诊疗技 术2 10分1.查看有无TIA、急性脑卒中（脑梗死、 脑出血、蛛网膜下腔出血等）救治流程 与诊疗规

18、范；并组织学习；医院提供TIA、急性脑卒中救治流程与诊 疗规范，有学习签名和照片（要有日期）处置流程、规范全面 完善的得3分；有学 习记录得3分2.查看有无对急诊脑卒中进行桥接动脉 内溶栓/动脉内取栓适应征的评估流程 和转院流程；医院提供急性脑卒中进行桥接治疗的评 估流程和转院流程的文件，及提供相关 病历评估、转院流程全 面、规范、完善得2 0分；不完善10 分；无得0分3.静脉溶栓治疗DNT中位数：（DNT： 入院到开始溶栓治疗时间）；医院提供近半年来静脉溶栓病历，抽查 10份。注：如病历可电子化查询，只需 提供住院号DNTW45min病例数 占所有溶栓患者的 比率A50%得60 分；W60

19、min 得 30 分，超过60min得0 分。4.有桥接动脉内溶栓/动脉内取栓指征 的患者上转+治疗率医院提供近半年上转的急性脑梗死病例，抽查6份。注：如病历可电子化查 询，只需提供住院号符合桥接治疗患者 并转上级医院A6 例得满分；少1例扣 6分。5.静脉溶栓率医院提供近3月内的1周内发病的急性 脑梗死患者病历，年龄大于18岁，另提 供近3月内静脉溶栓患者数。注：如病 历可电子化查询，只需提供住院号静脉溶栓率A3%得 60 分；A2%得 30 分；A1%得15分； 低于1%得0分。6.检查针对在院全部急性脑卒中患者完 成NIHSS评分者所占比率；医院提供近半年急性脑梗死患者病历， 随机抽取8

20、例病历。注：如病历可电子 化查询，只需提供住院号要求100%完成得8 分，低于100%得0分；7.急性脑卒中患者完成急诊CT扫描的 平均时间（入院到CT检查完成时间）医院提供近半年静脉溶栓患者病历，随 机抽取3例病历。注：如病历可电子化 查询，只需提供住院号要求：CT扫描平均 时间W25min得10 分，超过25minW 35min得5分，超过35min 得 0 分；8.急诊血常规、出凝血时间检验报告出 具的平均时间；医院提供近半年静脉溶栓患者病历，随 机抽取3例病历。注：如病历可电子化 查询，只需提供住院号要求：血常规、出凝 血时间结果平均时 间 W45min 得10 分，超过45min不得

21、 分9.神经内科36分9.1科室管理10 分1.医院或科室有脑梗死、TIA等疾病的 诊疗指导规范并有根据规范制定的本 科室标准化流程提供脑梗死、TIA等疾病的诊疗规范及本 科室标准化流程文件每项流程并上墙得2 分，未上墙得1分， 最高得4分；2.科室应有脑卒中专业组与绿道对接由医院提供近半年急性脑卒中病历， 随机抽取3份。注：如病历可电子化 查询，只需提供住院号均符合要求得满分， 不符合要求扣2分/ 份1.针对科室住院脑卒中患者完成常用卒 中量表评估的情况（mRS评分、NIHSS 评分、洼田饮水试验等）；随机抽取3份在院急性脑卒中病历符合要求得满分，不 符合要求扣2分/份2.缺血性卒中患者在院

22、期间内依据指南 规范开展（抗血小板或抗凝、他汀、控 制血压、血糖等）治疗的情况；对非心 源性卒中早期启动高强度他汀、抗血 小板等治疗的情况随机抽取4份在院急性脑卒中病历符合要求得满分，不 符合要求扣2.5分/ 份3.1周内卒中患者完成脑、颈血管超声/TCD/CTA/MRA等评估情况随机抽取3份在院1周内急性脑卒中病 历符合要求得满分，不 符合要求扣2分/份4.针对深静脉血栓形成的预防措施；随机抽取在院4份肌力3级及以下病历符合要求得满分，不 符合要求扣1分/份10.神经外科3 0分10.1科室管理6分根据指南制定本科室脑出血、蛛网膜下 腔出血及大面积脑梗死等疾病的诊疗 流程；提供脑出血、蛛网膜

23、下腔出血、大面积 脑梗死的诊疗流程文件每项流程并上墙得 2分，未上墙得1 分，最高得6分；10.2临床诊疗技 术2 4分1.动脉瘤性蛛网膜下腔出血-完成对患 者病情严重程度规范量化评估情况（Hunt-Hess 评分）医院提供近半年SAH患者病历，随机抽 取3例病历。注：如病历可电子化查询， 只需提供住院号符合要求得满分，不 符合要求扣2分/份2.动脉瘤性蛛网膜下腔出血病因治疗或 上转情况医院提供近半年SAH患者病历，随机抽 取3例病历。注：如病历可电子化查询， 只需提供住院号规范治疗得满分，不 符要求扣2分/例3.脑卒中患者是否开展GCS等围手术期 评分；医院提供近半年脑卒中手术患者病历， 随

24、机抽取3例病历。注：如病历可电子 化查询，只需提供住院号要求完成率：3份均 有得6分；1份不全 不得分4.术前病例讨论和规范评估医院提供半年脑卒中患者手术病历，随 机抽取3例病历。注：如病历可电子化 查询，只需提供住院号符合要求得6分，1 份不符不得分11.功能科室25分11.1临床诊疗技术25分1.具备开展颈部血管彩超和TCD检查 诊断服务医院提供近年半年脑卒中患者病历，随 机抽取3例病历。注：如病历可电子化 查询，只需提供住院号符合要求得4分，1 份不符不得分2.CT24小时/7天医院提供近半年脑卒中患者病历（要求 晚上8时至第二天8点入院），随机抽 取3例病历。注：如病历可电子化查询，

25、只需提供住院号达到要求得4分3.胸部X线检查及心电图检查一24小时/7天医院提供半年脑卒中患者病历（要求晚 上8时至第二天8点入院），随机抽取3 例病历。注：如病历可电子化查询，只 需提供住院号每一项达到要求得3 分；4.医院可以进行MRI检查的序列和模 式：口口丁2 ODWI. MRA、MRV 检查医院提供近半年脑卒中患者病历（要求 晚上8时至第二天8点入院），随机抽 取3例病历。注：如病历可电子化查询， 只需提供住院号每开展1项得1.5 分，最高6分；血常规、血生化及凝血功能一24小时/7 天医院提供近半年脑卒中患者病历（要求 晚上8时至第二天8点入院），随机抽 取3例病历。注：如病历可电

26、子化查询， 只需提供住院号达到要求得5分12.康复科25分12.1科室管理5分查看康复病房的设置情况，有无针对脑 卒中患者开展康复诊疗的指南/规范和 标准作业流程；医院提供针对脑卒中开展康复的治疗指 南/规范和标准化流程文件有康复病房得2分， 制定脑卒中康复规范得1分，制定有康 复作业流程得1分；上墙得1分；12.2临床诊疗技术20分1.医院能够开展的治疗项目：口运动治 疗口物理因子治疗（高频、中频、低频 等电疗设备气压循环治疗设备等）口 作业治疗吞咽障碍治疗言语障碍 治疗认知障碍治疗传统康复治疗（针灸、推拿等）口心理治疗现场查看康复科开展每项目得2分；2.康复科开展脑卒中患者早期床旁康 复、吞咽功能评估情况医院提供近半年急性脑卒中患者病历， 随机抽取4例病历。注：如病历可电子 化查询，只需提供住院号符合要求得满分，1 份不符不得分13.脑卒中和 高危人群筛 查与干预项目69分13.1宣教6分针对脑卒中高危因素筛查与干预的宣 教现场查看宣传板报、资料册、 影音资料内容明确， 醒目，易懂等13.2高危人群筛 查与干预措施54 分1.房颤患者是否规范开展新型口服抗凝 药/华法林抗凝治疗随机抽取2份心内科、1份其它科室的房颤在院病历3份病例均规范开展 抗凝前