人民医院血液透析中心管理制度

1、一、血透中心管理制度1.在科主任领导下，由护士长负责管理，医护人员和技师给予协助；严格执行各项规章制度及操作规程。2.血液净化中心工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到护理患者有爱心、服务要热心、观察病情要细心、处理问题有耐心。3.进入透析中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩并严格落实手卫生规范。4.严密观察患者透析时的状况，及时发现问题、处理问题。5.保持透析室清洁、整齐、舒适、安静，定时通风，湿式打扫。6.定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。7.透析区、治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。8.备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。9.透析

2、治疗区实施封闭式管理，原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在等待室等候，如需要进入时，需换鞋、洗手，以免增加患者感染机会10.医护人员在工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂誌，谈论家务事情及病人的私生活等，与工作无关的事情。二、血透中心工作制度1.工作人员必须严格履行岗位职责，遵守各项规章制度及科内制定的各项细则。2.严格落实消毒隔离制度及手卫生规范，进入透析治疗区须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子；禁止在透析治疗区内谈笑、会客及做其他私事。3.工作人员严格按照科内规定的上班时间到岗，不得迟到、早退、脱岗，如有紧急事务或去其他科会诊时，要向主班或组长说明去向。4.医护人员

3、要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人、热情接待病人，并详细解释病情，完善各项告知，根据病情制定透析治疗方案并做好医疗护理文书的书写工作。5.严格执行查对制度，上机前、上机中、上机后；各项操作前、操作中、操作后按规范要求严格进行核对，避免差错发生。6.工作人员须有高度责任心，密切观察透析过程中患者的生命体征、机器的运行情况、监护系统报警的原因及病情的变化等，发现问题及时处理、做好记录，以确保透析患者透析治疗的质量安全。7.加强设备管理，抢救药品及器械应定点、定量、定期检查、专人管理，确保在备用状态；严格按照院感要求落实消毒、维修及保养工作，确保“六个一”100%的落实(透析机一人

4、一用一消毒,床单元一人一用一更换)。8.加强学习、积极开展护理科研工作，不断提升专科水平。三、血透中心消毒隔离制度1.血透中心必须划分清洁区、半污染区和污染区。2.血透中心工作人员进入透析治疗区、治疗室、水处理室，必须换工作衣、工作鞋、工作帽、衣帽整齐、洗手，非工作人员和家属不得进入透析治疗区。3.病人从患者通道进入候诊区，更换拖鞋、洗手后进入透析治疗区。4.新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。每隔6个月进行肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。5.乙肝、丙肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。护理乙肝和丙肝

5、患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。6.在透析单元之间设置洗手设施，床边放置速干手消毒液，工作人员在操作时应该严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范。7.治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。8.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。9.每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用75%的酒精擦拭，如血液污染到透析机，立即用500mg/L浓度的含氯消毒液擦拭。10.每班透析结束对机器内部管路进行消毒。11.透析患者进入透析治疗

6、区时换鞋、洗手，床单元一人一用一更换，透析机器一人一用一消毒。12.所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路预充后必须在4小时内使用，超过时间必须重新预充。13.废弃的一次性医疗物品分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送到指定的医疗废物处理地点。14.治疗室、透析治疗区内应清洁、干燥，地面每日湿式清扫2次，如有污染用500mg/L含氯消毒消毒清扫，每天透析治疗区空气消毒2次，每次2小时。透析结束后及透析前开窗通风1小时。15.血压计袖带、每周用75%的酒精擦拭两次，如有污染随机消毒清洗。氧气湿化瓶、止血带用后须统一送往供应室清洗消毒，做到一人一换。16.工作人员应每1年组织体检一次，乙肝表面抗体

7、阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。四 血透中心护理质量管理制度1.血透中心护理质量管理实行四级监控，即：责任组长-质控护士-护士长-科护士长，各组均有对应的监控项目，实行全面护理质量监控。2.各护理监控小组在护士长的领导下，负责对各组护理质量的自查，每周对相关内容进行督查，结果记录在科室“质量自控”本上。3.质控护士每周对各组监控的项目进行全面检查，护士长对重点项目进行抽查，对存在的问题及时向各组反馈，并提出整改措施，每月对护理质量进行全面检查；护士长每月根据护理部的检查重点监控科内护理质量。4.每月召开一次护理质量安全分析会议，对本月检查中存在的问题进行全面系统的总结、分析、讨论、提出整改措施

8、、跟踪督查；对上月护理缺陷的改进，进行效果评价分析，实行护理质量持续改进。5.质控护士每月将质控会议分析的内容进行记录，对护理缺陷经科内质控成员论证评审后按相关制度给予奖惩，奖惩意见记录在护理安全档案中。5.每月业务学习1次、护理查房及疑难病例讨论1次、质量安全分析1次，定期对护理人员进行“三基”和专业技能培训与考核，每月召开公休座谈会1次。五、血透中心质量监控制度1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2.严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作。3.进入科室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录，进入血液净化中心应更衣，换鞋，戴帽子，戴口罩，严格洗手。4.血液透析

9、机一人一用一消毒、严格监测，并责任到人。5.坚持岗位责任制，医师、护士不得擅离职守。积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时处理、6.医师严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。7.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写，填写特殊报表，做好交接班工作。8.认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作及技术操作，并认真做好各种登记和记录。9.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。10.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常

10、进行。11.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备。12.加强进修生的管理和培养，制定专人教学，不盲目放手。13.爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。14.制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设备进行检查维修，确保病人的透析安全。15.做好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。维护血液净化中心秩序，为患者创造清洁整齐安静舒适的治疗环境。六、血透中心护理管理制度1.血透中心护理管理实行四级管理即护士长护理组长责任组长责任护 士，各成员在护士长领导下做好各项护理管理工

11、作。2.严格遵守各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感然。 3.正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项透析诊疗工作。4.透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。5.了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种 形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。6.做好消毒隔离及物品的管理，保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。7.积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。8.每月落实一次业务学习、一次护理查房、一次质量安全分析讨论，每季度进行一

12、次疑难病例讨论、一次院感知识培训，年内完成一次应急演练、两次综合理论考核、两次护理岗位普级考核。9严格落实交接班制度（特别高危透析患者的交接工作）及查对制度。10.每班人员就餐时间不超过20分钟，组间成员分次就餐，连班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐或自带食品。七、血透中心急救设备管理制度1、抢救车及抢救仪器定位放置、定期检查、专人管理。2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。每个抽屉上都有物品的标识。3、每班定时查对抢救车内物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。4、抢救

13、车内的物品、药品固定基数仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。5、所有的电器设备应由技师按我科制度定期检查、维修，并做好记录。6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。熟知抢救药物的作用机制及用法。7、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。八、血透中心设备维修管理制度一）血透机的管理1、为每一台透析机建立档案，由专人负责维护，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外部消毒，。4、每天治疗结束

14、时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。二）水处理设备的管理1、为水处理设备建立档案，由专人负责维护，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录，由专人管理。2、定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周二、四、六凌晨4:30清洗砂罐，每周一、三、五凌晨4:30清洗碳罐，每周一、二、三、四、五、六凌晨2:30清洗水软化罐。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。3、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。4、每日检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统

15、各部位的细菌培养，三个月进行内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准。九、血透中心护理安全管理制度1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合科室情况，制定切实可行的防范措施。2、科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行护理安全分析，发现事故隐患及时处理。3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。5、每天进行安全评估，做好标识。对高危透析患者应加强护理，必要使用约束带，确保安全。6、抢救器材做到四定(定物品种类

16、、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。9、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。10、机休人员24小时保持手机通常，如需加班，请20分钟到达科室。11、透析用品处于备用状态。十、血透中心护理缺陷管理制度一）护理差错(事故)预防及报告制度1、发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或将损害降到最低程度。 2、当事人要立即向护

17、士长汇报，护士长要及时掌握发生差错、事故的经过、原因、后果，填写“护理差错(事故)报告表”，在24小时内电话上报护理部，48小时内上交书面报告。严重护理差错或事故应在事件发生后及时电话上报护理部，24 小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。 3、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 4、差错或事故发生后，及时组织全体医护人员进行讨论、分析，差错的原因、经过、责任，制定改进措施，以提高安全意识，吸取教训，改进护理工作。 5、根据差错或事故的情节、责任及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见。 6、发生

18、差错、事故的当事人如有意隐瞒、不按规定报告，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入绩效考核。 7、护士长定期组织质量安全分析会，提出安全预警和防范措施，严防差错发生。 二） 患者跌倒(坠床)预防及报告制度1、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估透析患者是否存在跌倒(坠床)危险因素，填写“防范患者跌倒(坠床)记录表”。2、对存在上述危险因素的透析患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。3、及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒(坠床)的措施及重要性（高危透析患者来透析时一定要有家属陪伴，家属搀扶送入透析单元后，方可离开）并积极配合。4、透析过程中要加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记

19、录，根据情况安排家属陪伴。5、如有跌倒(坠床)事件发生，要及时上报；护士长定期进行分析及预警，评估防范措施的可行性，不断改进护理工作。三）透析患者管路滑脱预防及报告制度1、透析中心的管路滑脱主要是：内瘘穿刺针、透析管路、中心静脉导管的脱落，透析管道的动静脉端与内瘘针动静脉端连接处、中心静脉动静脉端连接处的脱落。 2、护理人员应认真评估透析患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在导致管路滑脱的危险。 3、对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的危害性，并给予采取相应的预防措施，取得病人及家属的配合。 4、护理人员要有高度的责任心，严格检查各接头的连接是否严密，固定是否

20、妥善，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。 5、透析过程中要加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。 6、如果患者发生管路滑脱，应及时进行上报；护士长要组织科室人员认真讨论，分析，修订防范措施，不断改进护理工作。四）、患者意外伤害预防及报告制度1、患者意外伤害主要包括自杀、走失、烫伤及意外受伤等。 2、护理人员应认真评估患者意识状态、生活自理能力和合作程度，确定患者是否存在意外伤害的危险。 3、对精神异常、抑郁、烦躁及自杀倾向的患者，了解患者是否正在接受药物治疗，未接受治疗者建议家属及患者及时进行治疗，并要求在来透析时一定有家属陪伴，提醒

21、家属患者可能存在自杀或伤人的隐患。 4、对存在意外伤害危险的患者要提高警惕，加强与家属的沟通，及时制定防范措施，记好护理记录。 5、在透析期间加强巡视，多关心患者，了解患者的心理状态，加强心理疏导，重点交接班，。 6、在透析期间如果患者发生意外伤害，应按如下内容进行： 1）立即通知医生，迅速采取急救措施挽救患者生命，并保护现场。 2）值班护士要立即报告护士长，必要时向保卫处或总值班报告，做好患者的保护及医护人员的自身保护。护士长及时了解情况、发生经过、患者状况及后果，填写“患者意外伤害报告表”，24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。发生严重意外事件要及时电话报告护理部，周末及节假日

22、报告护理部值班人员。 7、护士长定期进行分析及预警，督查防范措施的落实情况，做到医护人员的自我保护及患者的保护，避免意外事件的发生。 五）、护理投诉管理制度1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属的不满，并以书面或口头方式反映到科室、护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。2、科室护士长要认真倾听投诉者意见，并耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引发新的冲突，同时填写“护理投诉记录表”。3、科室在接到护理部反馈的护理投诉后，要及时调查核，组织科内人员认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。4、投诉经核实后，科室根据事

23、件严重程度，给予当事人相应处理；向有关部门做出反馈意见及情况说明。 1）给予当事人批评教育，按科室相关规定进行惩罚。 2）当事人作出书面检查，并在科室及护理部备案。 3）向投诉患者诚意道歉，取得患者谅解。 4）科室定期组织投诉分析会对投诉事件进行分析、讨论、总结、改进防范措施，不断改进护理工作，防范护理投诉事件发生。六）、医疗护理纠纷或事故处理程序1、当发生医疗护理纠纷或事故后，护理人员应在积极参与抢救与护理的同时，及时向科主任、护士长汇报。 2、科室应与患者加强沟通，积极协调解决纠纷，无效情况下应向院内医患关系办公室或医务处、护理部汇报(如情节严重应及时向院领导汇报)。 3、如发生医疗护理事

24、故，应立即向医务处和护理部汇报。十一、 血透中心交接班制度1、血透室医务人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。2、交清当日进行透析的患者数及血液净化的治疗模式，接班者要认真核对并作记录。3、交接清新患者第一次做血透的插管情况，內瘘第一次的穿刺情况；4、交接机器运行情况，机器有故障要悬挂“待修”标识。5、血透过程中患者发生的病理、心理的特殊情况及紧急处理情况要交接清 楚。6、当日应做血透患者而由于种种情况暂停血透的要交接清楚，并交清下次透析时间。7、交班前认真巡视血透患者情况及机器运转、治疗记录情况；接班者要再次进行核对。8、交班者应完成本班职责并做好记录；接班者要对交班

25、者的工作完成情况进行督察，完成质量不符合标准不得接班。9、交班者必须清点急救药品及物品并做好记录；接班者要进行核对并记录。十二、血透中心护理查对制度一）、医嘱查对制度1.临时医嘱执行者，要签字。2.对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。3.抢救透析患者执行口头医嘱时，护士必须复述一遍，待医师认可后方可执行，用后记录在透析记录单上签名，并保留用过的空安瓿，督促当班医生，及时补写医嘱，补写后需经2人核对并签名。二）、上下机查对制度严格落实“三查”“八对”1、三查：上机前、中、后查1）上机前查：预冲前查透析器管道装置连接是否正确、查患者、透析器、透析记录单三者信息是否一致、透析器内气体是否排净，高凝者

26、是否用肝素闭路，。 2）上机时查：引血上机时管道上所有给液管的夹子是否关闭、动静脉管道夹是否打开，肝素帽是否拧紧，输液器调节器是否关闭、查患者、透析器、记录单三者信息是否一致。 3）上机后查：（1）.自我查对，（2）.双人查对（1）. 自我查对： 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密闭和夹闭管夹的双保险状态。 根据医嘱查对机器治疗参数设置是否正确，记录单是否及时正确记录、是否签名、有无特殊医嘱？等（2）.双人查对：自我查对后，在最短时间内与另外一名护士同时查对上述内容，并在治疗单上签字。2、八对：患者姓名、血液净化方式、透析器型号

27、、超滤量、机器号、抗凝药的用量、透析时间、透析液流量及A液的钙浓度（置换液量）3.如透析患者提出疑问，应及时查对，无误时方可上机。4.下机时要查对有无下机后用药。三）、透析室用药查对制度1.用药前必须严格执行“三查七对”制度。（1）三查：用药前、用药中、用药后。（2）七对：对机器号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。2.备药前要检查药品的质量。水剂有无变质、安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。3.加药后需经第2人核对后方可执行。4.易过敏药物，给药前应询问有无过敏史，给多种药物时要注意配伍禁忌。5.用药时透析患者如提出疑问，应及时查对无误后方可执行，执行后在透析

28、治疗记录单上签名。6.使用备用药品者，自备用箱取出时，要签名，使用时要告知患者，并在透析治疗单上签名。十三、血透中心护理人员学习、进修管理制度1、从事血液透析工作的护士必须具有执业护士资格2、首次从事血液透析工作的护士必须在带教老师指导下进行不少于三个月的岗位培训。3、血透中心每月进行1次业务学习，定期进行“三基”培训，专科技术操作考核，综合知识及专科知识考核，定期将透析相关信息、新经验、新知识传授给每位医护人员并定期考核。4、每年制定外出学习及进修学习计划，有目标，有方向的进行人才培养，做到学用结合。5、医护人员外出进修学习期间，表现良好无违纪行为者拿科室平均奖的1/26、外出进修学习者必须

29、自觉、严格地遵守学习班或医院的各项规章制度，认真学习，维护医院和自身的形象，有违纪者将取消奖金待遇，2年内不得再次外出参观学习。7、非计划内的参观学习，必须事先向科室护士长、护理部提出申请，报分管院长批准后方可参加。8、外出学习结束后要及时整理资料向科室全体医护人员汇报学习情况，并开展所学的新项目、新技术，实现知识共享，促进科室发展。10、中级职称及以上护理人员每年参加本专业护理学习班国家级或省级一次。十四、血透中心医护人员培训制度为了保障血透患者的治疗护理质量和安全，进入血透中心工作的医护人员需进行专业培训，具体措施如下：一）、血液透析从业医生、护士和技师需接受36个月的专业培训，理论和操作

30、考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。1、血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。2、血液透析护士培训要求：在上级护师指导下，参与不少于100例次血透患者的管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加

31、对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。二）、每个月科室确保一次血液透析专业知识学习。三）、每34年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。十五、新护士岗位培训制度1、新进人员入科后，根据科室制定的培训计划，培训目标及具体实施措施，参加岗位培训学习三个月。 2、实施专人带教，培训期间新护士要留有学习笔记，总带教老师及护士长不定期抽查学习记录。 3、根据培训计划要求，分阶段进行考核，培训工作要细化，有布置、有落实、有检查、有总结、为新护士及年轻护

32、士的工作奠定良好的基础。4、护士长定期与轮转护士、年轻护士及组长进行心理沟通，了解她们的心理状态及需求，提出合理化建议，多采用激励机制，充分挖掘其潜力，使她们在良好的工作环境中不断进步。5、严格遵守劳动纪律，培训期间若临时有事请假，要经带教老师或护士长批准。 6、新护士培训期间及入科后，若不遵守规章制度或操作规程，或因工作严重不负责任出现纠纷或缺陷者，经批评教育仍不改者，科室扣除本月奖金后，上报护理部待岗。7、三个月培训结束前一周，科室带教老师及组长对培训护士进行专业技术考核，由培训护士本人完成培训学习心得总结。8、经理论与操作考核合格，方可进行血液透析护理操作。十六、进修护士管理制度1、进修

33、护士须具备临床护士执业资格。2、进修护士的接收由科教部或护理部统筹安排，进修时间不得少于3个月。3、进修护士在学习中要发扬人道主义精神，坚持高尚的道德准则，爱护病员。禁止因个人学习增加病人痛苦、损害病人健康的行为。4、进修护士在进修期间，须遵守科室规章制度。5、进修护士应坚持理论联系实际与实事求是的科学态度，反对脱离实际、好高骛远、单纯追求专科技术操作、忽视基础训练的倾向。6、进修护士应具备一定的专业素质及思想素质，自觉遵守医院护理礼仪规范，维护医院形象，融入医院文化当中。7、进修护士应爱护公物，励行节约，如损坏公物应主动向上级报告，并按医院规定的赔偿制度进行赔偿。贵重仪器，未经上级护士同意，

34、不得擅自动用。8、进修护士在进修期间，应集中精力，刻苦学习，积极工作。9、进修护士应尊重医院和科室的领导，服从带教老师的管理，与科室人员搞好团结，如有意见应通过正常渠道向护士长 反映。10、每年因上级安排的指令性任务须临时安排来我科进修学习者，由分管院长审批后统一接收。十七、轮转护士管理制度1、轮转护士必须服从科室护士长领导，在带教老师指导下工作，严格遵守法律法规、医疗护理规范、医院及科室各项规章制度。遵守劳动纪律、不迟到、不早退，服从护士长及带教老师安排，不私自调班。2、具有良好的职业道德和行为规范，对病人服务热情，仪表端庄，语言文明，尽己所能解决病人的问题，耐心回答病人及家属的询问。3、尊

35、师爱友、虚心好学、团结协作。4、工作积极、主动，严格执行查对制度和护理操作规程，杜绝护理差错。5、轮转期间应遵守医院组织纪律，不得无故迟到早退，不得擅离职守，有事离岗要经带教老师或护士长批准。6、轮转生应挂牌上岗，上班期间禁止相互代班或单独帮带教老师代班。7、轮转生在科室学习期间应厉行节约，防止浪费，爱惜各种医疗器材和药品，损坏医疗器材设备应及时报告老师及护士长进行处理。违反操作规程损坏器械者照价赔偿。8、积极参加科室业务学习、护理查房及护理部业务培训。对本科常见疾病的护理和专科护理技能基本掌握，根据带教计划完成规定的学习任务。按要求认真填写轮转护士手册。十八、血透中心实习生管理制度1、原则上

36、血透中心不接受实习生、实习生在实习期间接受医院、学校双重管理，由学员队长领导、医院护理部、科护士长三方负责。2、实习期间严格遵守科室各项管理规定，服从安排，尊敬师长，团结同学。 3、实习期间无寒暑假、节休日，如有特殊情况须写请假报告，并严格履行实习生请假（销假）制度，经护理部及科室同意后方可离岗，否则按旷工处理。4、实习人员积极参加医院科室组织的政治学习和集体活动，按时参加护理部组织的业务学习。5、实习生应挂牌上岗，胸牌应标明实习身份，应穿实习生工作服戴实习生帽子。6、若有如下情况，给予终止实习资格：1）医德医风差，有违法乱纪行为者。2）违反医院规章制度及技术操作规程，发生严重差错、事故或违反

37、医院管理规定，造成不良影响者。3）经科室考试二次不合格并考评不合格者。7、实习期间无特殊情况不得中途结束实习，凡个人随意结束者，科室不负责出具实习鉴定及实习证明。十九、血透中心健康宣教制度新病人入室时护士热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制度。新病人对血液透析有恐惧感，责任护士向病人及时充分解释血透的治疗原理及效果和相关知识教育。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。新病人由首次透析主管护士给予健康宣教（按宣教临床路径表落实新患者宣教），包括疾病知识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。根据宣教临床路径表、血液透析健康手册及相关专科知识等，为病人进行健

38、康宣教，宣教后把宣教的主题及内容记录在健康宣教单上，并签名。做宣教时要同时了解病人的心理状态，给予相应的心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持积极、乐观的生活态度，良好的心情，坚持规律透析和治疗。二十、医疗护理安全管理制度及管理措施一）、管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。2、严格执行查对制度。坚持医嘱班班核对，每天纵查对，护士长每周总查对一次并签名、登记。3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。5、各种抢救器材保持

39、清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点核对并签名；无菌物品标识清晰、保存符合要求，确保在有效期内。6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。9、工作场所和病房内严禁使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。10、制定并落实突发事件的应急预案和透析并发症的护理预案。二）、管理措施1. 转变观念，提高医护人员的安全意识和法律意识定期对医护人员进行医疗护理安全教育，围绕如何有效保护病人和工作人员的生命安全，分析有哪些不

40、安全因素以及产生的原因，使医护人员认识到医疗护理工作的风险性；增强医护人员自律及依法行医的意识，使医护人员从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护医疗安全，严格执行医疗护理规章制度及诊疗护理常规，准确履行自己的职责。差错源于细节，从点滴做起，从细节做起，使各种潜在风险得到有效控制，满足病人要求，使病人得到安全可靠的医疗护理。2.建立和完善医疗护理安全管理相关制度通过制定不被惩罚的医疗护理差错报告制度，即医疗护理差错不纳入医护人员的绩效考核，每月开1次差错、事故分析会，鼓励医护人员谈经验教训，而不是批评、惩罚，做到只对差错不对个人，本着“重原因，轻结果”的原则，分析差错发生的原因，制订行之有效的措

41、施，通过改善系统管理问题，来减少医疗护理不安全事件的发生。根据科室专业特点制定血透中心医疗护理的十大安全目标并严格落实。3.注重医疗护理工作关键环节的控制 医疗护理工作是一个多人多班次合作的工作，环节多、交接多、配合多、可能发生的差错隐患也多，故在重点环节实施流程管理中控制医疗护理质量，如透析患者接诊制度、透析患者登记及病例管理制度，透析用水质量检测制度等一系列规范制度，并认真执行，以避免工作遗漏，提高工作质量及病人满意率。4.加强重点事、重点人的管理针对科室存在的问题，制订详细的管理措施，如 传染病透析患者的隔离制度与实施措施，对年轻医生护士实施一对一临床带教，科内专科护士总带教等。5.解决

42、人力资源使用不合理，护士超负荷工作问题 打破以往的排班模式，大胆改革，推行弹性排班，根据不同的时间段，护理工作量来动态安排人力资源，制定了科内护理人力紧急调配方案等如医疗高峰时、发生突发事件时、高危透析病人抢救时等有机动人员随时加班。6.提高医护人员的整体素质 医护人员的素质能力与医疗护理安全有着直接的联系，科室鼓励医护人员参加各种形式的继续教育，拓宽医护人员的知识面，加强业务培训，认真实施各级医护人员的培训计划，通过科室之间的交流，相互学习医疗护理经验和技术，使医护人员的理论水平和操作技能紧跟学科的发展，同时也要求医护人员学习心理、人文、社会科学等知识，提高与病人的沟通能力。医疗护理安全和病

43、人的生命息息相关，只有加强医疗护理安全管理，提高医护人员的安全意识，加强工作责任心，转变医疗护理观念，并围绕医疗护理质量管理要求不断改进各个环节中潜在的问题，才能从根本上提高医疗护理质量，消除医疗护理隐患，避免差错事故的发生，保证病人的透析安全。二十一、透析中心医疗护理十大安全目标目标一：确保透析用水的安全管理1.制定和落实水处理系统的维护及监测制度 定期检查反渗机和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前处理的再生与更换、反渗膜的清洗与更换等。1.1砂滤器反冲3次/周 砂罐反冲时间为周二 四 六凌晨4:30分，机器过滤器一周冲洗两次，每次2分钟！前级过滤器1个月更换一次滤芯！水处理过滤器2

44、个月更换一次滤芯！1.2碳罐自动冲洗23次/周，反冲时间为周一 三 五凌晨4:30分 每周测23次余氯。（氯0.5 mg/L,氯胺0.1 mg/L,或总氯浓度0.1mg/L，必须立即更换活性炭。1.3盐罐随时(每天)加盐达到饱和状态，每15天彻底冲洗盐罐1次。每周监测23次水硬度。(水硬度应17PPM时必须立即更换树脂。树脂罐再生时间：每周一、二、三、四、五、六凌晨2:30分。1.4反渗机及分配水管路消毒1次/1月热消毒（反渗膜禁止热消），3个月对管道和反渗膜进行彻底消毒清洗，消毒后必须进行残留测试。1.5透析用水尽可能为直供反渗水，如为贮水罐供水必须为密闭装置。贮水罐和管路应每15天消毒1次

45、，消毒后必须进行残留测试。2. 定期进行水质监测2.1每月进行透析用水细菌培养，应不得超过100 cfu/ml，且干预水平是最大允许水平的50%，应采取措施纠正。2.2每季度测定透析用水内毒素，结果不得超过0.25EU/ML，且干预水平是最大允许水平的50%。2.3每年测定透析用水化学污染物，结果符合中华人民共和国医药行业标准（YY0572-2015)，见表1。 表1 透析用水所含化学污染物最大允许值污染物允许浓度（mg/L）污染物允许浓度（mg/L）钙2(0.1mEq/L)硫100镁4(0.3mEq/L)铜、钡、锌每种0.1钠70(3.0mEq/L)铝0.01钾8(0.2mEq/L)砷、铅、

46、银每种0.005氟0.2镉0.001氯(自由态)0.5铬0.014氯胺0.1硒0.09硝酸盐2.0汞0.0002目标二：严格执行透析液的配制和使用规程1.购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证和合格证。2.透析液的配制需遵循透析液配置规程，符合无菌要求，有相应的过滤装置。3.定期进行透析液质量监测3.1每月进行透析液细菌培养,结果100CFU/ml。3.2每季度测定透析液内毒素，结果0.25EU/ml。目标三：加强消毒灭菌、确保血液透析机器的安全运作1.按要求定期进行血透机的检修和保养工作，设有血透机维修及保养登记本。2.血透专业护士熟练掌握血透机的性能及操作要领，能独立处

47、理各种机器报警并协助技术员排查各种机器故障情况。3.制定并落实血路管的固定及监护制度，防止管道脱落。4.每治疗班次需进行血透机的清洁与消毒，严格落实透析机器一人一用一消毒5.透析机监测：透析机进行化学消毒后须进行消毒液残留检测，其残余浓度须PPM(0.001)或检测不出才能进行血液透析。因此每日透析机在使用了化学消毒程序后，都必须先行消毒液残留测试。测试如未达标准者，须再一次冲洗机器，冲洗结束后再进行测试一次，若仍然阳性，则需要更换机器，同时通知工程师检修。6.在透析治疗过程中通过每年至少一次的对每台透析机透析液的电解质监测来监控机器的性能以确保患者的治疗安全。目标四：树立标准预防理念、规范传

48、染性疾病病人的管理，防止交叉感染1.标准预防是对医院所有患者和医务人员采取的一组预防措施。包括：手卫生、根据预期可能的暴露选择手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射2.新入科病人首次接受血液透析治疗前应进行HCV、HBV、梅毒、爱滋等传染病实验室检查，以后每6个月至1年至少检查一次。3.传染性疾病病人必须隔离治疗，透析机必须固定使用,不得与正常患者交叉使用,同时不同传染病之间的透析机也不得交叉使用，治疗后机器应彻底消毒。4.贯彻并落实手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前后；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损

49、的皮肤或伤口敷料后；从病人污染的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的使用物品（包括医疗器械）后。5.配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。6.杜绝经由血液透析机内部的污染传播：须有严格的透析机消毒制度，如：班次之间不同患者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，尤其需要注意的是当患者出现与透析相关的热源反应，透析器出现破膜产生漏血污染透析液管路，及动脉压或静脉压过高时出现血液从感应器接口反冲入机器而污染透析机内部，这时需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。7.杜绝经由血液透析机外部污染的传播：与前同，须做好班次之间不同患

50、者之间的消毒，一天治疗结束后的终末消毒，一周机器运作之后表面的彻底清洁与消毒维护保养，当有血液喷溅时对血污染处要有及时、特殊、有效的处理。目标五：落实一次性透析管路、一次性诊疗用品不得重复使用，规范处置医疗废物，及时对污染的环境进行清洁消毒购买的透析器及透析管道有国家药品监督管理局颁发的注册证和合格证。根据不同的透析方式规范使用不同规格、不同型号、不同超滤系数的透析 器。日常应做好环境卫生与消毒工作，发生患者体液、血液、排泄物等污染时，按院感要求进行污点清洁与消毒。严格按照医疗废物管理要求对其进行分类收集、规范交接运送、无害化处理，避免病原体的扩散和污染。目标六：严格遵守无菌操作技术规范，降低

51、血液透析留置导管相关感染的发生率1.制定并落实留置导管护理操作规程，在接触患者前后进行手卫生，执行有关侵入性操作时佩戴无菌手套。2.进行血液透析留置导管的相关护理操作规程（开管、封管液的配制、封管、调整导管位置等），严格遵循无菌操作原则，确保操作安全。3.指导病人及其家属，透析间期对导管的正确自我护理及发生脱落、出血时的紧急处理方法。目标七：最大限度地延长自体动静脉内瘘的使用寿命1.指导病人内瘘手术前的准备和术后注意事项以及内瘘开始使用后的自我维护。2.严格掌握内瘘的初次使用时间，保证内瘘的成熟度。3.有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。4.进行内瘘的穿刺过程中，严格执行无菌操作技术，避免

52、局部感染。5.有效识别内瘘的异常情况并及时处理。目标八：提高抗凝剂的用药安全1.护士应掌握透析常用抗凝剂的种类，作用机理与方法。2.正确执行医嘱，合理使用抗凝剂，避免透析器及血路管的凝血。3.密切观察病人的出血情况，减少或停用抗凝剂。4.指导病人透析间期对自身出血情况的观察，出血情况严重者及时回医院进行处理。目标九：提高医务人员在血液透析中紧急事件的处理能力1.制定和落实血液透析应急管理预案，加强应急预案的模拟演练，提高护士的应急能力。2.透析过程中，密切观察病人的病情，作好各项防范措施，严防病人因躁动等导致脱管或坠床。3.准确识别病人身体状况和情绪反应，能预见性地进行有效防范，最大限度地避免

53、跌倒、自杀等意外事件的发生。目标十：合理使用和培训血液透析专业护士1.新入科护士必须接受至少36个月的岗前培训，经考核合格后方可独立上岗。2.严格遵循卫生厅护理工作规范的要求，透析过程中每名护士同时管理的患者数量为56名。3.有效利用护理人力资源，避免人力不足或浪费；开展专业护士核心能力培训计划，全面提高不同层级护士的工作能力。二十二、护理风险管理制度一、目 的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保透析患者的安全护理。二、措 施：1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。2、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进

54、，护士长为科室护理安全管理的第一责任人。3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、查对制度，及时巡视透析病人，认真观察透析过程中的病情变化及透析机器运行情况，有异常现象及时报告医生处理并做好护理记录，对于有异常心理状况和高危透析患者要加强监护，充分评估存在的现有风险及潜在风险，给予相应的护理措施，防止意外事故的发生。4、严格执行查对制度，消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全5、对高危透析患者要加强护理，必要时使用约束带，或要求家属在床边陪护，以防坠床、内瘘针头、管道脱落等意外事件的发生。6、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。毒、麻、限、剧药品做到规范使用，专人管理，专柜保管并

55、回销。保持固定基数，每班交接并登记。病房的贵重药物由专人保管，回销，做到帐物相符。病人存放的药品详细记录在存放药品本上，存放者签名，使用时取药者签名，使用时间记录在透析记录单上并签名，便于查对。7、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定数保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点核对，无菌清点交接，标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。8、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通畅行驶。9、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告总务科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电

56、磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。10、做好安全防盗及消防工作，加强透析陪护人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科，定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。11、制定突发事件的应急处理预案和高危透析患者抢救护理预案。12、制订并落实护理人员的职业暴露制度。13、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。二十三、血透中心突发事件处理预案1、病人突然发生意外，或有纠纷发生：1）立即报告当班医生，及时处理。2）当班护士立即报告护士长。3）护士长了解事情经过后，在条件允许的情况下，到护理部报告全过程。如果条件不允许，可到医生办公室打电话汇报，要沉着镇定的讲清全过程，便于领导决策。

57、4）不要当着家属和其他病人的面报告事件。5）当事人（责任护士）在本班内填写“不良事件报告”一式两份，立即将一份交护士长，一份交护理部（医务部）。2、现场处理预案1）护士端正态度，积极化解矛盾。2）立即采取有效处理措施。3）遇到困难、矛盾难以处理时，积极向上级人员及领导求助，如：总值班、保卫处、护士长，其他高年资护士，以免处于被动局面。4）每位护士在处理突发事件过程中，不可以向病人或与其他有关人员提供任何书面材料。附：临床突发事件报告流程临床突发事件报告流程发生临床突发事件立即报告当班医生，共同处理立即报告护士长报告科护士长护士长2小时内当班护士填写“突发事件报告单”护士长提醒当班医生汇报医务科

58、：护士长向医生建议做相关检查、会诊、尸体解剖。报告护理部分别交护士长、护理部各一份二十四、血透中心院内感染预防措施及消毒隔离检测制度一）、院内感染预防措施1、每季度至少召开一次科内医院感染管理专题会议，研究解决本科医院感染的具体问题。2、选择正确的消毒、灭菌方法对医疗器械、器具进行严格消毒或者灭菌，并达到以下要求： 1）.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。 2）.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 3）.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 4）.一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 3、科室配备有效、便捷的手卫生设施

59、，医务人员严格执行手卫生管理规范，确保手卫生质量。4、医护人员在医疗、护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范，确保医疗安全。5、医护人员在医疗护理活动过程中，严格执行隔离技术规范，对所有病人均实施标准预防，并根据病原体的传播途径，采取适当的额外预防措施，防止病原体的蔓延，并对易感宿主做好保护性隔离措施。6、科室提供合格和充足的防护用品，医务人员在工作中掌握正确的防护技能，保证自身、病人以及环境不被污染。发生职业暴露后即时做好局部处理，根据需要实施预防性用药，并做好报告、登记工作。7、医师遵循抗菌药物临床应用指导原则，并结合医院细菌耐药性监测资料和抗菌药物的信息，合理选用抗菌药物。8、医生对

60、疑似或确诊的医院感染病例留取临床标本及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。9、科室发生医院散发感染病例须在明确诊断24小时之内及时填写医院感染报告卡、医院感染病例登记表、医院感染病例登记本。病人出院24小时内，完善医院感染病例登记表的内容及填写病例首页的医院感染项目。科室发生感染流行趋势、感染暴发、特殊病原体或新发病原体时，立即向科主任及医院感染管理科报告，并积极配合医院感染管理科做好调查和采取控制措施。10、认真做好科室诊疗环境的清洁、消毒工作，并按规定进行环境卫生学监测。11、医疗废物按照类别分置于专用容器内，不得与生活垃圾混放；科室及时做好医疗废物的封口、交接、登