福建二级综合医院评审实施方案

1、福建省二级综合医院评审实施方案福 建 省 卫 生 厅二七年九月目 录一、说明1二、福建省二级综合性医院评审实施方案分值表2三、福建省二级综合性医院评审实施方案一类指标4四、福建省二级综合性医院评审实施方案二类指标5五、福建省二级综合性医院评审实施方案三类指标71.医院管理72.医疗质量管理与持续改进183.医院安全524.医院服务555.教学、科研管理与水平586.技术水平607.主要统计指标61附：技术项目62六、福建省医院评价和评审办法（试行）85 说 明一、一类指标为否决指标，实行单项否决。二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值70分。三、三类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法

2、1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格”；2、二类指标不计得分，只计扣分；3、三类指标的扣分均不实行倒扣分，分数扣完为止；4、最后得分计算公式：最后得分三类指标得分 - 二类指标扣分；五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。福建省二级综合医院评审实施方案分值表项 目分值扣分得分项 目分值扣分得分最后得分：2.手术科室15二类指标703.门诊 15三类指标10004.急诊 30一、医院管理1655.重症监护30（一）依法执业206.临床检验30（二）组织机构和管理257.输血质量15（三）人力资源管理208.病理质量15（四）公共卫生与应急管理359.医学影像25（

3、五）信息管理1510.药事管理55（六）财务与价格管理3011.病案管理50（七）建设、设备和后勤保障管理20（五）、医院感染管理50二、医疗质量管理与持续改进545（六）护理质量管理与持续改进100（一）建立院、科二级质量管理组织25三、医院安全45（二）实施全程医疗质量管理与持续改进55（一）医疗服务安全20（三）医疗技术管理20（二）建筑、设施、设备安全15（四）主要专业部门管理295（三）危险物品及要害部门安全101.非手术科室15四、医院服务55 项 目分值扣分得分项 目分值扣分得分（一）服务行为和医德医风35（二）科研管理与水平25（二）服务环境及服务流程20六、技术水平130五、

4、教学科研管理与水平50七、主要统计指标10（一）教学管理与水平 25福建省二级综合医院评审实施方案一类指标项 目检 查 方 法检查记录结果1、医院核定并实际开放床位数：甲等200张、乙等100张查阅卫生行政、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上同上3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。（未注册人员和执业助理医师、未取得医院处方权的进修人员单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，均按使用非

5、卫生技术人员处理）4、医院不得超范围开展诊疗活动根据医院医疗机构执业许可证所核定的执业范围，现场检查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围的即为不合格。5、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分查阅医疗机构执业许可证副本相关记录，超过30分即为不合格。6、医院无发生重大安全生产责任事故查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格。福建省二级综合医院评审实施方案二类指标项 目分值检 查 方 法扣分理由扣分1、实际开放床位使用率85%10查阅医院有关统计报表并实地检查，达不到要求扣10分。2、出院病人平均住院日12天10查阅医

6、院有关统计报表，达不到要求扣10分。3、医院实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上10查阅医院资料，并实地检查，达不到要求扣10分。4、主要科室中、高级卫生技术人员配备科室 二甲 二乙内科 4A 2A外科 4A 2A妇产科 2A 1A儿科 2A 1A急诊科 1A 1AICU 1A 1A感染性疾病科 1A 1A耳鼻咽喉科 1A 1B眼科 1B 1B口腔科 1B 1B麻醉科 1A 1B中医科 1A 1B病理科 1A 1B检验科 1A 1B输血科或血库 1B 1B药剂科 1A 1B影像科 1A 1B10 A 为高级技术职称卫技人员,B 为中级职称卫技人员者；1、查阅医院有关聘任文件、证书，人

7、员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣1.5分（未在本院工作一年以上的外聘、返聘、延聘人员不计）；2、耳鼻咽喉科，眼科并设科的，按耳鼻咽喉科要求配备中、高级卫生技术人员；项 目分值检 查 办 法扣分理由扣分5、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故10查阅有关资料，达不到要求扣10分。6、住院病历书写甲级率90%。10根据福建省病历书写规范（2003年修订版）住院病历质量评定标准（试行）进行评价，达不到要求扣10分。7、病人对医疗服务满意度90%10实地调查20名门诊就诊患者，30名住院患者或家属，达不到要求扣10分。福建省二级综合医院评审实施方案三类指标项 目分值评 审

8、 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分一、医院管理（一）依法执业1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行相关的执业登记和校验等2、建立健全并认真执行各项规章制度和岗位责任制3、医务人员严格遵守1652010551、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；2、医院应及时对相关许可证进行执业登记、注册、变更、校验等，医院内设科室名称规范；3、医院应当及时对执业医师、护士、从事母婴保健技术服务及其他需要许可的相关人员进行执业注册和登记；4、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分；1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度

9、和岗位职责；2、医院应采取措施确保每位工作人员能方便获得上述文件，并能掌握和认真执行；医院应有国家、省和医院颁布制定1、抽考15名行政、医护人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；2、查阅医院医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务许可证等有关许可证，并实地检查，不依法进行执业登记和校验、扣5分、科室名称不规范，发现1个扣2分；3、查阅医院相关人员执业注册和登记资料，执业注册和登记不及时，资料不全不规范，各扣2分；4、一年内因违法、违规被卫生行政部门记分5-10分的，扣3分；记分11-19分的，扣6分；记20-29分的，扣10分；1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，工作制

10、度和岗位职责，不符合本院实际的扣1分；2、工作人员不能方便获得上述文件，扣1分；根据医院制度和岗位职责，抽考15名行政、临床和后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人未掌握扣1分； 1、医院无诊疗规范和常规，扣5项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范（二）组织机构和管理1、医院管理组织机构设置合理、高效，能满足医院管理工作需要2、医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程3、院级领导及各职能部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，不断提高科学管理水平25354的诊疗规范和常规并认真执行。有承担行政、医疗、护理、人事、财务、后勤管理等

11、职能部门，分工合理并起到应有作用。1、院级领导分工明确、各负其责；2、院级领导应将主要精力用于医院管理；3、院级领导不得兼任科室行政职务；院级领导在任期内每人每2年至少参加1次设区市级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训；各职能管理部门负责人至少参加1次县级以上组织的相关培训。分，不全面的扣2分，抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分；2、发现因违反诊疗规范和常规，发生任何级别医疗事故的不得分；查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，各扣1分。1、查阅医院文件，院级领导分工不明确的扣1分；2

12、、抽查2位院级领导工作日程安排和工作记录，抽查其分管的2个科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；没有对分管工作提出具体改进措施或督促工作落实的，扣2分；3、院级领导兼任科室行政职务的，每人扣2分；查相关培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分4、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度5、医院应根据实际制定中、长期发展规划和年度工作计划，并组织实施6、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、病人对医疗服务满意，职工对医院管理组织机构和领导工作

13、满意5351、医院应当制定并实行院、科两级目标管理责任制；2、医院制定的目标管理责任制应突出医德医风、医疗质量与安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施；3、院、科两级严格按照目标管理责任制要求，认真落实各项奖惩制度；1、医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；2、医院有年度工作计划，并下发执行；3、医院应按照发展规划和年度工作计划要求组织实施，并定期组织监督检查和落实；1、有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开；2、每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、病人对医疗服务满意度、职工对院领导工作满意度调查；3、病人、职工对院务公开满意度、病人对医疗服

14、务满意达到90%以上，职工对医院管理组织机构和院领导工1、查阅医院与科室签订的目标管理责任书，未实行院、科两级目标管理责任制的，不得分；2、医院目标管理责任制不能突出医德医风、医疗质量与安全等；有“开单提成”等违反规定的经济措施的不得分；3、查阅医院相关文件、记录、抽查3个科室记录，未认真按目标管理责任制落实奖惩制度的，扣2分；1、医院无中、长期发展规划，扣2分，规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分；2、医院无年度工作计划，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室无年度计划的扣0.5分；3、查阅相关记录，医院未按发展规划和年度工作计划要求组织实施，做到半年进行一次检查、监督的，扣2分；1

15、、查阅资料和实地检查，无院务公开制度和公示栏，各扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；2、查阅医院调查表及调查情况通报，未按要求开展三个满意度调查，一项扣扣1分；3、现场调查20名门诊就诊患者、30名住院患者和家属、20名医院职项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分（三）人力资源管理1、实行岗位职务聘用制，聘用的三级医师、护理和医技人员结构合理2、有相应的卫生专业技术人员聘用与能力评价的制度和程序，并严格执行 3、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。学科带头人的专业技术水平领先（四）公共卫生与应急管理1、认真贯彻执行传染病防治法等法律法规，切实加强传染病管理20641

16、0358作满意度达到80%以上。实行岗位职务聘用制，有各科室卫生专业技术人员配置标准，做到评聘分开，按岗聘用；所聘用的高、中、初三级卫生技术人员数量比例合理。医院有不同类别卫生技术人员（包括临时聘用人员）的管理办法，明确录、聘用的基本条件、工作能力评价和工作程序等，并严格按照管理办法进行管理。1、医院应制定倾斜政策和采取有效措施，在人力、物力和财力等方面，对重点专科建设进行重点扶持；2、医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备高级技术职称；1、建立健全传染病管理规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；2、按照传染病信息报告管理规范要求，做好传染病报告，

17、做到有专工，满意度一项未达到要求，不得分。医院未实行岗位职务聘用制，扣2分；无各科室卫生专业技术人员配置标准，扣2分；未按照配置标准聘任，高、中、初三级医师、护理和医技人员结构不成宝塔型，扣2分。医院无不同类别卫生技术人员管理办法，扣3分，未严格按照管理办法进行管理，扣2分；查医院重点专科1、医院对重点专科建设在人力、物力和财力等方面，无倾斜政策和有效措施进行重点扶持的，扣2分；2、医院未制定重点专科学科带头人选聘制度，扣2分。1个重点专科学科带头人职称不符合要求，扣1分；1、查阅资料及实地检查，无制度，或制度未得到落实，各扣2分；2、无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；发现有漏报或迟报，1

18、例扣1分，无网络直报系统扣1分；项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分2、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训3、开展健康教育，普及健康知识54门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网络直报；3、按照医疗机构传染病预检分诊管理办法要求，建立传染病预检分诊制度，设立感染性疾病科，并做到标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品；4、医院每年应组织一次医务人员传染病防治知识的培训；1、有母乳喂养规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法，并严格执行；2、有母婴同室,

19、做到“早接触、早吸吮、早开奶”和按需喂奶，病房内无奶瓶奶嘴和奶粉等；3、有母乳喂养宣教室或孕妇学校，配备必要的设施、设备并开展宣教工作，帮助孕产妇了解母乳喂养好处及掌握母乳喂养知识和技巧；4、对产儿科医护人员进行母乳喂养知识和技巧的培训；1、有负责全院健康教育工作的专兼职人员，有健康教育工作计划、并定期检查落实；3、无建立传染病预检分诊制度扣1分；感染性疾病科设置不符合要求,扣3分；未实行预检、分诊，扣2分；未配备必要的医疗防护设施，扣2分；4、未组织传染病知识培训，扣2分；查3个重点科室工作人员各1名，对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人未掌握，扣1分；1、使用母乳代用品生产、销售者

20、赞助的宣教材料上出现奶瓶或广告等字样，扣 1分；2、实地查看，无母婴同室扣1分；病房内有奶瓶、奶嘴和奶粉等，扣1分。询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”各扣 1分；3、实地查看产科门诊、病房，无宣教室，扣 2分；无设施、设备及宣教材料各扣1分；询问门诊孕妇2名，不了解母乳喂养技巧1人扣 1分。4、提问产儿科医护人员各1名，未掌握母乳喂养知识1人扣1分；1、无健康教育专兼职人员、未制定健康教育工作计划、无定期检查健康教育工作各扣0.5分；感染性疾病科设置不符合要求项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分4、医院有突发事件包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部

21、突发事件等应急预案并组织实施和演练5、认真贯彻执行突发公共卫生事件应急条例，积极承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务6、认真完成政府和卫生行政部门下达的指令性任务和公共卫生工作任4862、门诊和各病区有健康教育宣传栏和宣传资料，做到每月出一期健康宣传、定期发放各种健康教育宣传资料； 1、医院应制定突发性公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急预案，并组织实施；2、应急预案应明确规定启动条件、信息报告与情况反馈等程序；3、应急预案应方便所有工作人员获取，每年应组织一次人员培训和组织演练，工作人员对相关应急预案知晓率达100%；1、医院有应急救援队伍和应急组织领导机构,统一协调指挥、

22、处理各种突发事件的医疗救治工作；2、医院应按规定做好应对突发事件的物资储备工作；3、积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务；认真完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队及其他指令性任务和公2、抽查门诊和3个病区的健康教育宣传栏、健康教育宣传资料、健康处方等， 1个科室无健康教育宣传资料扣1分、宣传栏缺一期扣0.5分；1、医院突发性公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急预案，缺1个扣1分；发生突发事件时，未按相关预案组织实施扣1分；2、医院应急预案未设定启动条件和信息报告与情况反馈程序，各扣1分；3、医院应急预案不方便所有工作人员获取的扣1分，未

23、开展人员培训和组织演练，各扣1分；4、抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况，1人不掌握扣1分；1、未建立突发事件应急组织领导机构和医疗救援队伍，各扣2分；2、没有按国家规定，做好应对突发事件的物资贮备（药品、器械等）的扣2分；3、查阅医院工作记录，不能很好完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务的，扣5分；根据卫生行政部门提供资料和查阅医院相关资料，不能认真完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分务；（五）、信息管理1、医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实行信息共享。2、信息系统运行

24、稳定，有安全保护措施1565共卫生工作任务；信息系统功能必须齐全，应符合卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，并具备如下功能模块：1、临床诊疗部分：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站；2、药品管理部分：药品库房、门诊药房、住院药房；3、经济管理部分：门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理；4、其他部分：病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务；1、应按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹；2、建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度，包括规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故

25、障时的应急预案等；3、系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难社区卫生服务机构、组派救灾医疗队及其他指令性任务和公共卫生工作任务的，不得分。1、了解各功能模块的应用规模包括设备连接数、工作站数、应用覆盖率等；2、现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。系统功能模块应用不全，每缺一模块扣1分；模块功能不全的扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1分；医疗收费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编码”的扣3分。1、现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，

26、扣2分，痕迹保留不全，扣1分；2、检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分；3、每缺一项扣1分；项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分3、按要求及时准确填报各种卫生统计数据和报表（六）财务与价格管理1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理2、按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计43033恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接

27、口端安装网络防火墙。按照卫生行政部门和相关部门的要求，及时、完整、准确填报各种卫生统计数据和报表，包括医院统计报表、财务报表、预防、妇幼保健报表等，并有统计分析。按规定合理设置财务会计岗位，从事会计工作的人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得设立账外账、“小金库”。 按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财务成果；现金日记账做到序时记账，日清月结；每月核对银行存款日记账和根据卫生行政部门、预防、保健机构提供的情况，及医院提供的相关报表进行评分，不能及时准确填报各种卫生统计数据和报表的不

28、得分。无统计分析扣2分，1、查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的财务部门14项主要职能，发现1项未纳入财务部门统一管理，扣1分；设有物价管理部门管理物价工作，不扣分；2、财务收支未统一管理、统一核算，或发现账外账、“小金库”的不得分；3、发现任用无会计从业资格证书人员从事会计工作的，1人扣1分；1、抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每1项扣1分；2、现场盘点出纳和抽查1个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分报表及财务分析3、按照预算法和

29、财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究34 3银行存款对账单；固定资产账、卡、物“三相符”。医院编制预算要真实、科学、完整。预算编制符合财政部门要求。严格执行年度预算，并进行预算执行情况分析。医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，内部会计控制制度到位，加强财务监督分析。医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置扣1分。现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扣1分；3、未按规定进行银

30、行存款对账的，扣1分；4、抽查2个病区、1个医技科室、1个行政后勤科室的固定资产，未做到账、卡、物“三相符”的，1个科室扣1分；1、预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣 1 分；2、无正当理由未严格执行预算，扣1分； 3、无进行预算执行情况分析的，扣1分；分析不够全面、细致的，扣1分；1、未制定内部财务管理和内部会计控制制度，每项扣1 分；未落实，每项扣1分；2、未进行成本核算和成本分析的，各扣1分。实施后未能达到降低运行成本的作用，扣1分；3、核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣1分；不能严格执行审批流程，扣1分；查阅医院重大经济活动和项目有关资料，未建

31、立重大经济事项集体决未实行全成本核算,影响实施效果.项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分制度，保证国有资产的安全与完整6、严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定，完善内部监督制约机制7、建立医院奖金分配综合目标考核制度8、建立价格管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药3353等按照政府采购有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予以施工。1、年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医院，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。其他医院可以授权本单位其他机构履行审计职责，配备专职或者兼职审计

32、人员。2、建立健全医院内部审计制度，按照职责和任务、工作程序，做好业务指导与监督审计工作；奖金分配符合国家政策，严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制。建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施；严格执行价格库及耗材加价率的规定。按规定的格式和要求提供门诊、住院费用清单；策制度和责任追究制度的，各扣1分；制度不落实、报批手续不完善的，各扣2分。1、无机构、配备专职审计人员或无授权本单位其他机构履行审计职责，配备专职或者兼

33、职审计人员，不得分；2、无制度扣1分，查审计工作方案、审计报告、审计档案缺一项扣1分；查阅医院奖金分配办法，发现科室承包、开单提成、处方回扣、医务人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。医务人员奖金分配未与医疗服务质量、服务效率结合的，各扣2分。查阅有关资料，每缺1项扣1分；检查执行情况，未执行1项扣1分；未严格执行价格库及耗材加价率规定的各扣1分；三单不符的扣1分；发现违规收费的扣1分。实地抽查3个科室，各2名患者或家属，未提供规范的清单扣3分，项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分品医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费

34、用清单。（七）建设、设备和后勤保障管理1、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要2、对设备实行科学管理，购置大型医疗设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法管理的医用设备，应按规定申请配置许可3、建立健全医疗和其他设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态 205441、医院基本建设工程应实行招投标制、监理制、项目法人责任制、合同制。2、医疗场所，医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理、院感控制等要求；购置大型医疗设备必须有可行性论证，按照规定获得卫生行政部门配置许可，并建立大型设备档案。

35、1、设备的使用、运转、保养、维修情况记录完整；2、医疗设备、仪器完好率95；清单未按规定要求填写扣1分 ，患者对发生费用不了解的，一人扣1分。1、查工程资料，医院未建立基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度，发现1处扣 1 分，未落实，扣1分。2、医院的建设布局影响隐私权的保护；布局或设施不适应病人的实际需要，标识不清，不符合医院感染管理要求等，每发现1处，扣1分。抽查3台50万元以上大中型医疗设备档案，每发现1台无可行性论证报告，扣1分；未按要求取得配置许可证，扣1分。设备档案资料不规范、不齐全，扣1分。1、未制定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，缺1项扣1分；制度不落实，记录

36、不完整、扣1分；2、现场抽查3个重点科室，发现项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分4、加强大、中型医疗设备合理应用的分析和监管，促进大型医疗设备合理使用5、医院的后勤保障满足临床工作需要二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全院、科二级质量管理组织1、医院有健全的医疗质量管理组织，密切协作，发挥作用3454525101、医院半年应对大型医疗设备的运行情况进行分析，内容包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等；2、分析报告应送院领导、有关科室，并对存在的问题及时进行整改；1、医院后勤保障设施和设备满足临床工作需要；2、建立二次供水定期清洗、检测制度，

37、保证供水安全；3、营养食堂根据临床要求，能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要1、医院应建立健全医疗质量管理相关委员会，包括医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等；每季度进行一次医疗质量与安全的分析，分析报告应送院领导、有关科室,对存在问题及时进行整改；2、医院有专职医疗质量管理人员，1件设备不能正常使用的，扣1分。1、查阅医院对大型医疗设备（CT、彩超等）运行情况的分析报告，发现1件大型设备无分析报告扣1分；缺1次扣0.5分；2、分析报告未送交院领导及有关科室并落实改进措施，扣1分；1、实地查看、后勤保障设施和设备不能

38、满足临床工作需要的扣1分；2、没有制定二次供水定期清洗、检测制度，并开展定期清洗、检测的扣1分；3、医院营养食堂不能提供治疗饮食，扣2分，通过住院患者了解饮食种类、质量情况，不能满足病人需要，扣1分；1、医疗质量管理组织，缺一个扣1分；医疗质量管理相关委员会开展质量和安全分析，缺1次,扣1分；分析报告，缺1次,扣1分；分析报告未送交院领导及有关科室并落实改进措施，扣1分；2、无质量管理专职人员扣1分；查阅质量监管相关资料，质量管理工无设置配套营养食堂项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，对医疗质量管理工作负总责3、科室主任全面负责本科室医

39、疗质量管理4、实行医疗质量责任追究制（二）实施全程医疗质量管理与持续改进1、医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案555555负责并开展全院医疗服务质量的监管工作；3、各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作；1、建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；2、每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议；3、每季度应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题；科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。医院建立并落实医疗质量责任追究制，将医疗质量

40、与科室、个人的奖金分配、评先评优、职务、职称晋升聘任挂钩；医院制定的医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施，作不落实扣2分；3、科室未成立质控小组，扣1分；随机考核3个科室质控员，1人不能按要求履行职责，开展工作的扣1分；1、未建立院领导定期研究医疗质量的工作制度，扣1分；2、查工作记录，医疗质量管理委员会会议缺1次，扣1分；3、查行政查房记录，缺1次，扣1分；对存在问题没有采取措施进行整改的扣2分；抽查3个科室质量管理情况：科主任不了解相关质量指标，每人扣1分；科室质控小组无自查、整改资料，每个科室扣1分；科室未对质量问题定期进行分析，每个科室扣1分。查相关记录和文件，未建立并落

41、实质量管理责任追究制，不得分；查阅资料，医院未制定质量管理方案，扣5分；每月未组织实施检查，项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分并组织实施2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督工作3、医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患1015通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗

42、质量。1、医疗管理职能部门应制定医疗质量检查、指导、考核、评价和监督的制度，并定期进行检查、指导、考核、评价和监督，确保医疗质量管理持续改进的各项措施得到全面落实；2、各职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存在的问题；1、医院应制定各项核心制度，并便于医务人员查阅；2、医务人员应掌握并认真执行各项核心制度；扣5分；未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科室，体现持续改进，扣3分。1、医疗管理职能部门无对医疗质量管理工作定期检查、考核、评价的工作制度和具体措施，各扣2分；不能有效体现对临床、医技、药剂等科室质量进行监督管理，促使其持续改进的，扣2分；2、抽查3个职能部门，对医疗

43、管理部门提出的与质量改进有关的措施的配合执行情况，有1个部门配合不力，不能及时解决存在的问题；扣2分；1、缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员查阅扣 1分；2、现场抽考3个科室各3名医务人员，对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；3、抽查内、外科归档病历各6份、3个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分；项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分4、 应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理5、 加强医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”训练，提高医务人员的业务素质（三）医疗技术管理1、按国家、省市有关规

44、定，严格医疗技术的准入管理 520203医院应确定本院医疗质量管理关键环节、重点部门和重要岗位，并制定相应的质量管理办法加强管理。1、医院有“三基”训练和岗前培训制度并组织实施；2、科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标，优良率达到85%以上；医院应制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。1、医院无确定医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位扣2分，无制定相应的质量管理办法的扣3分；2、现场抽查3个关键环节、重点部门和重要岗位，1个不能按照要求落实质量管理

45、办法的，1分； 1、医院未建立“三基”训练和岗前培训制度的，各扣3分；未进行岗前培训，扣3分；每年至少组织医务人员进行两次“三基”考试、考核,每少一次扣3分；2、抽查3个科室，发现1个科室未组织“三基”考试、考核,各扣3分；3、抽取15名医、技、护人员进行“基础理论、基本知识”闭卷考试，现场考核10名临床医师基本技能掌握水平，1人不合格扣2分；考试、考核优良率达不到85%,扣5分；1、查阅相关文件未建立技术准入制度扣3分,制度不落实,发现开展1项须经批准而未报批的技术项目、或应用未经批准、安全性和有效性未经临床实践证明技术的,各扣3分；2、无建立新开展的医疗技术档项 目分值评 审 要 点检 查

46、 方 法扣分理由扣分得分2、具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设施与设备，及确保患者安全的方案3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度4、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意23 21、开展新技术、新项目应制定相应的安全保障方案；2、当开展新技术、新项目的技术力量、设备、设施等条件发生改变，可能影响到医疗质量与安全时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施，停止此项技术。需要恢复的，应按规定重新进行评估；1、

47、医院应制定医疗技术损害处置预案，并组织实施；2、医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有记录；3、项目负责人应对新开展的医疗技术全过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度；4、医院应建立新技术档案包括申请、审批、实施及监控情况的记录等；1、医院应制定医疗技术科研审批制度；2、在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书；案，扣2分；无新技术、新项目不得分；1、查3项新技术、新项目，发现1项未制定安全方案，扣1分；安全方案不落实，扣1分；2、当情况发生改变时，未

48、严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施的，扣1分；3、未按规定对需要重新恢复的技术进行估的，扣1分；1、未建立医疗技术损害处置预案扣2分。未组织实施扣1分；2、查3项新新技术、新项目开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录，缺1份资料和记录，扣1分；3、查阅新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施扣1分；4、发现档案管理不规范，档案资料不全扣1分；5、无新技术、新项目的不得分。1、无医疗技术科研审批制度扣1分；发现1项技术未审批，不得分；2、未向医疗技术科研对象实施知情同意制度扣1分；3、发现1例科研项目向患者收取 项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分保护患者

49、安全。同时，不得向患者收取相关费用5、医院应有一定数量的重点专科（四）主要专业部门质量管理与持续改进1、非手术科室质量管理与持续改进2、手术科室质量管理与持续改进1029515153、科研项目不得向患者收取相关费用；1、医院有2个以上的重点专科；2、重点专科应同时满足下列条件，否则不计：每个专科床位15张；重点专科所开展的技术项目应达到相应等级的要求；专科学术带头人必须有高级技术职称；1、住院患者均有诊疗计划；2、加强运行病历的监控与管理，持续提高诊断、治疗质量，做到诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；1、住院患者均有适宜的诊疗计划；2、加强运行病历的监控与管理，持续提高诊断、治疗质量，做到

50、诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；3、严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；相关费用扣1分；每少1个重点专科扣5分。抽查内科系统3个科室（组）,每个科室（组）抽查3份运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容，通过病历进行综合评价：1、住院患者无诊疗计划，发现1例扣2分；2、各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求，1项扣3分；1、抽查外科系统3个科室（组）,每个科室（组）抽查3份运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容，通过病历进行综合评价：住院患者无诊疗计划，发现1例扣2分；项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得

51、分3、门诊工作质量管理与持续改进（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量（2）各类申请单书写项目齐全、医疗文书书写符合规范要求155104、严格执行大中型手术术前讨论制度； 5、围手术期管理措施到位；门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数，门诊应由高年资住院医师以上担任，其中二级甲等医院每天门诊医师中高、中级职称以上人员占70%以上，二级乙等占60%以上。1、各类申请单书写项目齐全、描述清楚；2、严格遵守病历书写规范，门诊病历书写甲级率90%。各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣1分。发现重大手术未报医务

52、科审批备案，1份扣2分；大中型手术病例无术前讨论记录，扣2分；讨论分析不全面，1份扣1分；发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1例扣2分；2、现场考核5位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分；查门诊排班表，门诊每位医师每小时平均诊治病人数超过10名，扣2分；门诊发现低年资住院医师担任的1人扣1分，每天门诊医师中，高、中级职称以上人员比例达不到要求，扣2分。1、抽查3个医技科室申请单各5份。1份不符合要求扣1分2、抽查20份门诊病历,甲级率90%扣5分；甲级率85%,不得分项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣

53、分得分4、急诊质量管理与持续改进（1）急诊科专业设置合理，人员相对固定，医护人员资格符合要求，胜任急诊抢救工作（2）建立急诊抢救、“绿色通道”，做到及时、便捷、安全、有效30661、急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前回车道通畅； 2、急诊科为一级临床科室，必备内、外科，并设有急诊收费窗口、诊室、抢救室、观察室、治疗室、手术或清创室、急诊药橱（柜）等，各窗口标志醒目；3、急诊科观察床设置不少于核定床位的2%； 4、急诊科应配备6人，其中固定人员4人，应具有执业注册三年以上临床经验的医师和护士担任急诊工作；1、医院有急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，落实首诊负责制，确保“绿色通道”的

54、畅通；2、急诊药房能提供24小时服务，有提供紧急、特殊需求药品的应急预案，保证满足患者医疗需求；3、检验、放射、CT、超声等医技科室能为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要；4、危重病人收住院应有专车、专人护送；各病区应妥善安排，不得推诿；1、急诊科不是独立医疗区域的扣2分，无专门的出入门，或急诊门前回车道不畅，各扣1分；2、查急诊内、外科排班表，缺一个，扣2分；缺一室扣1分，各窗口标志不醒目，扣1分；3、观察床数量不符合要求的，扣1分4、查人事科资料和急诊排班，急诊科固定人员比例不符要求，一项扣1分；发现资格不符的医护人员独立从事急诊工作，1人扣1分； 1、急诊抢救工作

55、制度和预案，缺1项扣2分；现场考核3位急诊工作人员对制度与预案的知晓程度，1人不合格扣1分；现场查看绿色通道不能发挥作用，扣1分；2、急诊药房不能提供24小时服务，无紧急、特殊需求药品供应的应急预案，不能保证满足患者医疗需求各扣2分。3、实地检查，检验、放射、CT、超声等医技科室，有1个科室不能为急诊科提供24小时服务，扣 2 分；4、 危重病人收住院没有专车、专人护送，发现1例扣1分；有推诿 项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高，急诊留观时间不应超过48小时。（4）加强运行病历的监控与管理，提高观察

56、病历书写质量（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用各种急救设5761、急诊会诊医师10分钟到位；急诊救护车10分钟出车； 2、危重病人抢救应有主治医师以上指导或主持；3、抢救成功率80%；4、急诊留观病人不得超过48小时；1、观察病历按病历书写规范要求进行书写；2、抢救登记完善，各种抢救记录及时、准确、完整、规范； 3、开展质量监控活动，确保医疗安全；1、急诊科应备有心电监护仪、除颤起搏器、简易呼吸机、麻醉喉镜、麻醉面罩，洗胃机、吸引器、各种型号的带囊气道导管、应急气道，产包、开胸急诊病人情况不得分；1、实地抽查2名急会诊医师，不能按抢救需要，派出相关专业急会诊医

57、师，1人扣2分，10分钟内不能到位的，1人扣2分;需要携带相应器械而未携带的，扣2分；无急会诊登记簿(有时间和会诊医生签名),扣2分，救护车出车超过10分钟扣2分； 2、查抢救记录10份，危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例扣 1分；3、抢救成功率80%，扣1分；4、查当日急诊留观病人和10份留观病历，发现1例留观时间超过48小时的，扣 1 分；1、查5份观察病历的书写质量，病历书写不符合规范要求，每份扣1分；2、查10份急危重病人的抢救记录，不及时、不完善、不规范的，一项扣2分；3、查急诊质量管理记录，未开展质量监控扣2分、不完善扣1分；1、设备缺1件或1件处于非完好应急备用状态，各扣1分

58、2、现场考核医护人员各2人，不能熟练操作各种设备，1人扣1分，项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分5、重症监护病房质量管理与持续改进（1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。（2）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准301043包、气管切开包、静脉切开包、胸、腰、腹、骨穿包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等，并处于完好、应急备用状态，设备完好率达100% ； 2、医务人员熟练操作各种设备和熟练掌握心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等技术；1、医院设置的ICU病房床

59、位占全院总床位数2%，医师数:床位数1:1，经专业培训的专职医护人员比例占60%以上； 2、专业技术人员应掌握ICU常用技术（1）呼吸机的使用，（2）深静脉穿刺及测压，（3）动脉穿刺及测压，（4）气管插管 （5）除颤器的使用；医护人员严密观察患者病情变化，交接班本和病历中体现患者病情变化及抢救情况。1、制定患者入、出重症监护病房的标准，严格按照标准执行；2、建立患者入、出重症监护病房的护送制度；不能熟练掌握相关技术，1人扣1分；1、现场查看结合相关资料：1项不符合要求扣1分；2、现场考核ICU3位医护人员，不能熟练操作各种设备和掌握常用技术及基本知识，1人不合格，扣2分；查交接班本和5份危重病

60、人抢救记录，交接班本或1份抢救记录不符合规范扣1分。1、未制定患者入出重症监护病房的标准，扣1分；2、入出重症监护室未执行护送制度，1例扣2分；ICU床位占总床位数2%达不到新建科室尚不够规范项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分（4）加强运行病历的监控与管理,提高病历书写质量（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要6、临床检验质量管理与持续改进（1）贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法，做到临床实验室集中设置，统一管理，资源共享,统一标准,统一质控,保证质量763043、采用危重患者危重程度评分法并进行评分；1、病历书写规范，重点突出，记录及时；2、对入住IC