山西医院管理年活动方案考核细则

1、山西省医院管理年活动方案考核细则（修订版）山西省卫生厅二七年八月一日山西省医院管理年活动方案考核细则（修订版）标 准方法要点分值扣分标准一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。重点要求：1严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定的行为并予以公示。1查阅医疗机构执业许可证、注册床位数、注册科目、注册名称、法人、校验期限；实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批。实地访查与财务检查相结合，检查有无可疑科室承包或与企业合作

2、项目。*医院管理年以及创建“平安医院”活动开展情况及效果。2按照医疗机构管理条例的规定依法执业，注册内容有变动应随时变更，按期校验。3严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超范围执业。是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统，并如实申报；检查2006年报告数量与患者赔付情况是否相符。4 专业技术人员应具备相应岗位的任职资格（执业医师应按执业类别在执业范围内执业），不得从事执业范围以外的诊疗活动。严禁使用非卫生技术人员从事卫生技术工作。是否聘用未取得医师执业证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、护理执业活动；5是否按照医师外出会诊管理规定建立相关管理制度并落实；查医师外出会诊登记及有

3、关资料。529211执业许可证未按规定校验、有违法、违规、违反卫生行政部门规定、存在严重问题者不得分并立即整改；注册名称（科室命名规范）注册科目、“中心”命名审批手续与实际不符扣1-5分，并立即整改。2非卫生技术人员从事诊疗活动者发现1名不得分，2名以上通报批评，立即整改，并追究负责人责任。3要点4，1人做不到扣5分，有严重后果者不得分。4卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动，按使用非卫生技术人员处理并限期改正。5未严格执行医师外出会诊管理规定，发现1人次扣3分。注：对照卫生部2007年6月下发的医院管理年活动检查表，省卫生厅将我省管理年活动考核细则进行了进一步修订，黑体部分为增加内部。总分为

4、1000分；各项扣完为止，不到扣分。“*”号部分为卫生部办公厅下发的关于大型医院开展自查工作的自查要点。标 准方法要点分值扣分标准2加大医院院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。3全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。*1院领导班子结构合理，职责明确，

5、职权相称，工作协调能坚持“三重一大”制度（凡属重大事项决策、重要项目安排、重要干部任免和大额度资金的使用，以及国有资产的重组并购等，必须经过院领导班子集体讨论决定，严格按规定程序运作，任何个人不得擅自决定），民主测评满意率达80%以上。医院发展规划、分院及分支机构设置，依法执业情况。2检查有无院领导定期研究医疗质量工作制度；院领导能定期召开提高医疗质量、保证医疗安全专题研究会。查阅2006年下半年以来院长办公会记录，每季度至少一次；有监督检查制度，对针对存在问题，有持续改进措施，并有效果。3院级领导不得兼任科主任。医院院长（正职）答辩（20分钟），答辩内容：本院医疗质量管理的制度和措施。答辩之

6、后，通过随机走访医务人员和职能科室、查阅有关记录等方式进行核实。查关于全面推行医院院务公开的指导意见落实情况：有无医院院务公开制度；有无向社会公开相关信息的措施；查阅向社会公开信息的次数和内容，群众意见的收集、登记、分类和处理；查对违法违规行为的医务人员公示制度、记录、处理和结果；查医师定期考核管理办法落实措施；15151要点1任一项做不到扣2-3分。2要点2任一项做不到扣3-5分。3.要点3一人做不到扣5分。无公示制度或对违法违规人员不公示，无医师定期考核管理办法及落实措施扣5分。未实行院务公开不得分，公开的内容、次数、反馈意见处理等不完善扣1-3分； 标 准方法要点分值扣分标准4健全医院规

7、章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历的管理,要重点加强运行病历的实时监控与管理。1.查阅医院是否建立完善的医院规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、质量控制标准、实施方案、检查、落实、持续改进效果等情况。检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责；医院及科室有无重要岗位职责（医务管理、护理管理、医院感染、物价管理等）并落实；随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。检查2006年10月以后10份出院病历、20份运行病历，其中死亡病历5份，手术病历10份，检查病历中各项制度落

8、实情况；选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况。检查内科、外科各1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。参加病房早交班和科室查房，检查核心制度落实情况。2对运行病历的实时监控与管理有具体措施，针对存在问题有持续改进方案，有效果。3抽查医、技、护各10人，对诊疗常规、岗位职责、技术操作规程等制度知晓程度。171要点1任一项不能与时俱进及时修订扣1-5分；针对问题持续改进效果不明显或无效果不得分。2要点2做不到或无措施、无效果扣3-5分，任一项不完善扣1-3分。3要点3一人次不合格扣2分。标 准方

9、法要点分值扣分标准5根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照医师定期考核管理办法严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。1床位与职工总数比大于1：1.6-1.7（二级医院1：1.31.5）；卫技人员占职工总数大于75%；护理人员占卫技人员总数大于50%；检查护士人力资源配置：病房床位与实际病房护理人员比大于1：0.4。ICU床位与护士比1:2.5-3，CCU为1:1.5；病房、ICU有加床或者床位使用率120%，是否按实际床位与护士比进行人力配置；合同护士与正式编制护士是否同工同酬。 2查对医院管理人员的培训考核情况（一年不少于两次）；按照医师定

10、期考核管理办法，有对医师严格考核制度和措施，并有登记；有对考核不合格人员的处理制度和措施。医师数量和配置是否合理；查阅医师“三基三严”训练制度、措施及训练记录；抽取10名医师进行书面及操作考试。3实地考查行政、医疗、护理、医技、后勤等各部门、各类人员在工作中“三严”作风考核、评价资料（一年至少两次）、改进效果。4查阅医院对医务人员核心制度、急救技术的培训、考核记录（一年至少两次）。抽查急诊科、内、外、妇、儿、五官科各12名医护人员现场或模拟操作。5抽查5-10名医务人员对公共卫生突发事件医疗救治和传染病防治知识的掌握程度。4510105551要点1前3项任一项达不到要求扣2分，病房床位与实际病

11、房护理人员比小于1：0.4扣4分。2要点2任一项不完善扣1-2分；无医师定期考核制度和措施扣5分，对考核不合格的人员无处理扣5分。3要点3任一部门三严作风无考核、评价和持续改措施扣2分。4要点5、6、7 “三基”考核一人不合格扣1分。标 准方法要点分值扣分标准6坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品，继续实行三级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认。6随机抽查10%、8%、5%初、中、高级职称的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作（卫技人员“三基”考核合格率100%，合格标准为80分）。1能严格执行疾病诊疗护理常规和医疗、医技、护理技术

12、操作规程，治疗方案科学经济，诊疗行为规范。抽查30份病历，检查诊疗常规落实情况，重点检查：检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理。调取部分手术录像资料，检查诊疗合理性。2有全院和科室每出院（门诊）病人平均费用增长幅度的定期分析、针对性的改进措施和效果。3有对高值耗材和贵重药品使用的管理办法，使用是否合理；有经常督查制度，有督查、处理结果。4查继续实行三级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认的执行、落实情况。10301无疾病诊疗护理常规、技术操作规程或不执行者不得分，一学科医疗行为不规范占抽查病历10%扣本学科5分。2平均费用增长幅度无定期分析扣3分，针对问题无改进措施扣4分，

13、效果不显著扣5分，增长幅度不合理扣10分。3要点3任一项做不到扣1-5分。4要点4做不到扣5分。标 准方法要点分值扣分标准7执行处方管理办法，加强处方规范化管理，严格按通用名药进药品，实行药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。严格执行抗菌药物临床应用指导原则，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。1药剂科建立以“病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。调剂室要服务临床、方便患者，位置适中，安全配套。药学

14、部门主要负责人是否药学专业技术人员。*2抽查2007年5月1日之后出具的100份门诊处方重点检查：医院贯彻处方管理办法的具体措施；检查处方格式、颜色、书写、保管等符合处方管理办法规定；处方审核、调配、核对、发药和签字符合规定要求和程序，是否符合处方标准；书写是否规范；处方是否使用药品通用名以及处方用药的合理性。*查药师是否按照操作规程调剂处方药品，是否对处方用药适宜性进行审核，调剂处方是否做到“四查十对”。*查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度并进行药物用量动态监测；对门诊处方、住院处方有定期检查，有点评，有通报；对不按照药品通用名开具处方和不合理处方的医师有警告、限制处方权的处理措施3访视

15、5名患者，调查医院是否限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方除外）；4西药、中药处方，随机抽查合格率，应为95%。581要点1、2任一项达不到扣5分。2要点3任一项做不到扣6分。3要点4合格率每降1%扣3分。4要点6不能严格执行有关规定，抗菌药物临床应用存在问题占抽查病历、处方10%扣10-15分。5药品购进不符合规定一种（非特殊理由）扣10分。6要点7未设临床药师扣10分（二级医院扣3分）；临床药师工作职责不明、工作不到位扣3-5分。7有药品不良反应未按程序报告一例扣3分。8特殊药品管理一种不符合规定扣10分。发现一种伪劣、过期失效药品扣10分

16、。标 准方法要点分值扣分标准*5实地检查药品购进情况。查阅2007年5月1日后医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或规格是否合理，是否经过审批，注射剂型和口服剂型是否超过2种，处方组成类同的复方制剂是否为12种。6严格执行抗菌药物临床应用指导原则，按照山西省抗菌药物临床分级管理及分级使用办法，加强管理，持续改进有成效。抽查10份病历，对照抗菌药物临床应用指导原则，检查抗菌药物用药合理性；是否开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测。7设立临床药师（三级医院必须设立），开展临床用药指导；明确临床药师工作责任和任务，检查其职责落实情况，建立医、药、护协调的用药机制。8

17、重视临床用药监控，有药品不良反应与药害事故的监测与报告落实情况。9有严格的特殊药品、有效期药品管理措施。严格执行医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。标 准方法要点分值扣分标准8（1）在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，坚持护理工作“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，保障患者安全和护理工作质量。（2）科学合理地安排护士人力资源，规范管理合同制护士队伍。1查以病人为中心的服务理念和具体措施落实情况。2临床护理工作体现人性化服务，有健全的医疗行为，充分尊重患者知情权和选择权，保护患者的隐私。

18、 3抽查5名病人了解基础护理与分级护理措施到位情况，并询问对疾病相关知识的知晓程度；检查护士对危重患者的护理情况。4密切观察患者病情变化，及时准确做好记录（抽查5份运行病历）。5现场考核5-10名病房护理人员，检查护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期等是否提供规范服务；对病人病情、各项治疗措施、护理措施、康复和健康指导的知晓程度和落实情况。6检查医院是否存在护工从事护士工作的问题。1病房护士与床位比0.4：1；重监护室护士与床位比2.5-3：1。2查看护士技术职称分布情况（图表）和护士长排班表，确保满足分级护理与患者安全的需要。3有紧急状态下护理人力资源调配方案。4合同制护士与

19、编制内护士同工同酬享有同等待遇。5有各级各类护士在职培训计划。5020101要点1随机抽查基础护理 依赖陪护一例扣2分，一重病病区扣5分。2要点2、随机抽查中一例做不到扣2分。3要点3一例做不到扣3分。4要点4一份病历中1处记录不符合规定扣1分。51人不知晓扣1分，治疗、护理措施及康复指导不到位扣5分。6护士从事护士工作按非卫生技术人员处理。1一病区达不到标准要求扣3分。2职称分布不合理扣1分，护士长排班做不到科学、合理一处扣0.5-1分。3要点3、5做不到各扣2分。4要点4一项做不到扣2分。标 准方法要点分值扣分标准（3）建立健全护理工作制度，护士岗位职责和工作标准，各种疾病护理常规和技术操

20、作规程。（4）有健全的院、科二级护理质量管理组织并能有效开展质量持续改进工作。9加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。1检查、提问5-10名护士并实地查看工作制度、岗位职责、护理常规、护理技术操作规程的知晓和落实情况。 2现场考核5-10名护士技术操作。内科、外科、重症监护病房和急诊科等分别进行抽考。检查医院护理管理体系：根据医院的功能任务设置护理管理组织体系；设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录；制定并实施护士的在职培训计划。1有健全的院、科二级护理质量管理组织并能有效开展质量持续改进工

21、作（现场查看）2制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案3有质量安全分析评价，并能针对问题持续改进有效果。1新技术、新业务及医疗技术科研的开展符合国家有关法律、法规及伦理道德的要求。2有无医疗技术准入管理制度及其应用、监督、评价办法（特别是安全性、有效性与适宜性）。3有与开展的新技术、新业务相适应的专业技术人员及其实际技术能力，相应的设施与设备。当技术力量、设备、设施发生改变，可能影响到该技术的安全和质量时，能立即中止该技术项目。1010602010101制度、职责、常规、规程一项不健全扣2分，不知晓或落实不到位每人次扣2分。2技术操作1人不合格扣分。1要点1一项做不到扣2分2要点2

22、无标准、无办法和改进方案不得分，一项不完善扣2分。3无质量评价、无改进效果不得分，一项不完善扣3分。1违反有关法律法规不得分，有严重后果，通报批评、追究负责人责任。2制度不健全，记录不完善，不能说明安全性、有效性与适宜性一项扣5分。一项目未准入不得分。3要点3任一项不符合要求扣2-5分，做不到不得。标 准方法要点分值扣分标准10（1）加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。4查阅病人的知情

23、同意相关记录。5抽查大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节技术临床应用管理制度与高新技术病例，了解准入制度执行情况器官移植技术应用情况（检查方案另附）。（安排夜查）1查阅急救领导组织及服务的应急、应变能力，提供24小时综合急诊服务在急诊检查中，还应适当重点检查：急诊科是否独立设置，布局流程是否合理，人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。（1）急诊检验、放射、输血、用药、会诊、留观、手术、住院、转诊等关键环节符合急诊需求。检查2个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班。急诊科必备的急救仪器设备处于备

24、用状态；急救药品管理有定期的检查、定点放置、符合规定数量。检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）；（2）急诊抢救工作及时。患者从分诊到开始抢救，处置时间应在5分钟以内，10分钟内完成危重病人的诊疗处置（通畅呼吸道、呼吸机应用、静脉穿刺等）。1010118584要点4做不到1份病历扣3分，不完善扣2分。5要点5任一项任一份病例不符合规定扣5分。1标准中任一项不合理、不符合规定扣1-5分。2要点（1）任1项达不到扣1-4分。3要点（2）落实不力扣1-3分。标 准方法要点分值扣分标准（3）急会诊应在10分钟内到达，并将会诊意见及执行情况及时记录在

25、案。（4）急诊抢救工作由上级医师指导或主持。（5）抢救结束6小时内完成符合规范要求的抢救记录（内容包括病情变化、抢救时间、措施及转归，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应具体到分钟）。（6）危重病人应实行床旁交接班，并执行交接者双方签字制度。2查阅急诊的核心制度尤其是首诊负责制及落实情况。3查阅医师排班表，了解医师资质是否符合标准要求，专业结构是否合理，以及急诊医师是否相对固定。4实地检查急诊科留观记录和急诊手术处理情况。5查看仪器设备、通讯设备(2项以上)。急救设备、完好率100%，药品齐全，能满足急救工作需要；医护人员能熟练、正确使用各种急救设施。6实地考察救护车的应急状

26、态。7急诊科布局要便于急救，昼夜标志醒目，方便就诊，观察床数量符合规定(见汇编)。8按病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定查看急诊科留观患者的病历（抽查10份病历）。9现场考核2名急诊医护人员心肺复苏技能及呼吸机、除颤器、洗胃机的使用，抽查1名值班医师是否掌握危重病人抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。4要点（3）、（4）一例做不到扣2分。5急诊科医师轮转时间小于6个月扣1-3分。三年以下住院医师、进修医师单独值班扣一人扣3分。6发现一名急诊医师不坚守岗位扣6分。7要点（5）任1项达不到扣2分；要点（6）做不到扣5分。8要点2一项核心制度不知晓、未落实扣5分。9要点5一项做不到扣2分，一人次

27、不能熟练掌握急救设备扣2分。10要点7一处不符要求扣1分。11一留观病历书写不规范一处扣1分，超48小时一例扣2分。12一医务人员不能熟练掌握心肺复苏技术扣3分。标 准方法要点分值扣分标准（2）加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。1ICU、CCU病房(室)设置齐全。2对医护人员进行至少16项（见注）重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能的有计划培训、组织落实措施。3有至少12种（见注）ICU、CCU医疗质量控制、转入、转出标准、制度、抢救设备操作

28、和管理等制度，确保患者得到连续性医疗，保证质量和安全。4熟练掌握“诊疗常规”、“医护操作规程”和医疗设备的使用。现场考核医、护人员3-5名，对至少16项重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能。5诊疗方案正确、处置适宜、用药合理和安全。6查各项核心制度的落实情况。7查阅ICU、CCU病房基本设备及运转情况、患者入、出室登记、诊断等记录。601任缺一病房扣10分。有关规章制度不健全，任缺一项扣3分。2无计划、无培训扣5分，不规范扣2分。3任缺一制度扣5分，任一制度不完善扣1分，任一制度落实不力扣2分。4.要点4无常规和规程扣20分，一人提问不合格扣3分。5要点5随机抽查中一病例诊断、处置

29、、治疗等不符规定扣2-3分。6要点6、7任一项做不到各扣2-3分。7.发现一例“过度”治疗病例扣1-2分，一例（无特殊理由）未及时收治的重症病例扣1-2分。注：116项重症患者重要器官、系统功能监测：复苏；休克；呼吸功能衰竭；心功能不全、严重心律失常；急性肾功能不全；中枢神经系统功能障碍；严重肝功能障碍；胃肠功能障碍与消化道大出血；急性凝血功能障碍；严重内分泌与代谢紊乱；水电解质与酸碱平衡紊乱；肠内与肠外营养支持；镇静与镇痛；严重感染；多器官功能障碍综合症；免疫功能紊乱。2医疗质量控制与管理制度：医疗质量控制制度；临床诊疗及医疗护理操作常规；患者转入、转出ICU制度；抗生素使用制度；血液与血液

30、制品使用制度；抢救设备操作、管理制度；特殊药品管理制度；院内感染控制制度；不良医疗事件防范与报告制度；疑难重症患者会诊制度；医患沟通制度；突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。3十二项核心制度：首诊负责制；三级医师查房制度；疑难病例讨论制度；会诊制度；危重患者抢救制度；新技术准入制度；术前讨论制度；死亡病例讨论制度；分级护理制度；查对制度；病历书写基本规范与管理制度；交接班制度。标 准方法要点分值扣分标准11加强临床检验、医学影像、病理和临床用血管理，提高质量。医技科室要树立和坚持为临床第一线服务的理念，加强管理，保证质量，提高工作效率，缩短预约和发报告的时间。大型设备检查项目自收到检查报告申

31、请单到出具检查结果时间 48小时；检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；超声自检查开始到出具结果时间30分钟（复杂检查病例除外）。具备为临床提供24小时供血服务能力，满足临床需要。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术规范。 成份输血使用率85%，全血和成分输血适应证合格率90%。12加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。1查阅院、科两级为临床第一线服务的工作制度、管理办法、措施。

32、2查医技科室业务技术项目开展情况、质量控制及有关工作量的统计；查临床实验室设置与管理是否符合临床试验室管理办法；医学影像管理是否符合放射诊疗管理规定，以及加强病理科质量管理的具体措施。3抽查3-4个科室预约登记，一般项目预约不超过三天。4随机抽查急、危重、抢救病历和普通病历(内、外、妇、儿、耳鼻喉、眼科、口腔科、皮肤科)各5份。5实地查询各临床科室。重点是节假日和有关用血科室用血满意情况。6查阅有关资料，抽查临床用血病历20份。7查控制输血感染的方案和落实情况，提问2-3人输血技术规范掌握情况。1健全医院感染管理组织，独立设置医院感染管理科，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（查阅有关资料）

33、。2查看医院感染病例、消毒灭菌效果及环境卫生学监测记录，效果评价及改进措施（查看监测记录）。50501051无为临床第一线服务的工作制度、管理办法扣2分。 2一般项目预约登记超过3天扣2分，不符合相关规定不得分。3抽查大型设备检查项目、检验、心电图、影像常规检查项目、超声检查时间，任一张报告单报告时间达不到标准要求扣2分。4临床用血不能满足临床需求扣10分。5要点7无方案扣10分，落实不力扣2分；一人回答不合格扣1分。6成分输血达不到85%、输血适应证合格率达不到90%，每降1%扣1分；成分输血低于70%、输血适应证低于80%单项否决。1组织不健全、未独立设科、无督查记录各扣3分，无医院感染控

34、制方案及制度各扣10分。2无监测记录或监测资料不真实不得分，少一项监测内容扣1分，无改进措施扣2分。标 准方法要点分值扣分标准 3重点部门：（感染疾病科、ICU、器官移植病房、急诊室、手术室、产房、新生儿病房、口腔科、内镜室、血液净化室、导管室、消毒供应室、临床检验部门等）随机抽查4-6个部门了解医院感染管理情况。检查消毒供应室的管理、布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范。抽查口腔科的医院感染管理，及医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求。内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范要求。4查看消毒隔离制度和传染病登记报告制度及执行情况。5随机提问10

35、名（医、护、技、管理、工勤）人员消毒隔离知识和医院感染预防的基本知识的掌握情况。6随机抽查3-5名医、护、技人员进行无菌技术操作。7检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；提问3-5名医务人员了解职业卫生防护和手卫生规范的落实情况。8医疗废物分类管理制度完善，分类、收集、运送、存放及登记运输等流程合理，符合医疗废物管理条例的要求。9对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。10544444443任一部门不合格扣3分。4无制度扣5分，管理制度落实不到位扣3分；传染病漏报每例扣5分，迟报每例扣3分。51人不合格扣2分。61人不合格扣2分。7无防护措施扣 2分，落实不到位扣1分。8任一环

36、节不符合要求扣1分；造成污染不得分。9做不到不得分，审核不合格扣1-2分。标 准方法要点分值扣分标准二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求：13优化流程，简化环节，布局合理、标识规范、清楚、醒目、缩短患者就医等候时间。14.科室服务标识规范、清楚、醒目、易懂。现场查看医院科室布局合理；有清晰、简明的就诊流程示意图和规范的服务标识；分区候诊，分楼层收费，所有划价、收费一次完成；是否开设便民门诊，提高预约挂号比例；挂号、划价、收费、取药排队时间不得超过10分钟；是否公布专家出诊时间；是否提供信用卡结算服务；各项辅助检查结果报告单有无专人管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需

37、要延长门诊服务时间的措施等；是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务；医院是否采取有效措施缩短患者等待时间。现场查看便民设施完善，就诊环境整洁、舒适、私密性良好（门诊诊室一医一患；多人诊室有隔帘；诊室内诊查床有挂帘；X光检查有病人专用更衣间和防护用品）。是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，大中型医院要有饮水设施、有轮椅、有公用电话等；院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；医院卫生间是否洁净；现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处、安全设施等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面

38、图。461716要点中一项做不到扣2分。便民服务设施不完善，任缺一项扣2分，无方便残疾人和老年患者的服务措施扣2分。标 准方法要点分值扣分标准15为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊有导诊咨询台和导医人员，有候诊椅、饮水、轮椅、电话（包括病房）、残疾人通道等方便残疾人设施；有对老人、军人等持证优先照顾的相应服务措施。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务的本院医师比例二级医院50%，三级医院60%。门诊病人满意度大于85%。三、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。重点要求： 16维护患者合法

39、权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。1.现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接诊患者； 医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患；查体（门急诊、ICU）、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。2公示专家门诊介绍、专家出诊时间；查看各科门诊排班表及门诊部登记表。了解本院副主任医师以上人员出普通门诊的情况。3查门诊部对门诊工作检查记录(每周一次)、门诊病人满意度调查、分析和改进情况(每季一次)。询问10名患者对诊疗工作的满意程度，并发放满意度调查50-1

40、00分。1有健全的医疗行为和医疗费用告知制度。抽查2006年10月以后的出院病历30份 手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人书面知情同意；重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。2有切合实际的麻醉及手术知情同意书。3有各种有创性诊疗操作知情同意书。4有临床新技术、新疗法应用知情同意书。5有临床教学示教知情同意书。13116401诊疗环境不舒适，私密性差一处扣2分。2普通门诊无副主任医师以上资格的本院医师扣5分。本院副主任医师出门诊比例每降1%扣2分3无检查记录扣5分，门诊病人满意度每降1%扣5分，小于80%单项否决。任

41、一项做不到扣10分标 准 方法要点分值扣分标准17服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。18建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。19完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。医院工作人员应做到行为规范，语言文明礼貌。现场考查和访视病人5人：1着装规范、仪表端庄、佩带胸卡；2认真回答患者提问，有问必答；3杜绝生、冷、硬、顶、推现象；4工作期间严禁使用手机、聊天、不会私客。1建立医患沟通制度，有加强医患沟通的具体措施，严格执行知情告知，解答问题应通俗易懂，耐

42、心细致。2随机请3-5名住院患者召开患者（家属）座谈会，了解医患沟通具体措施落实情况，看患者是否了解经治医师、责任护士的姓名以及诊断、治疗方案等，医务人员是否做到必要的说明和解释。3医院领导及职能科室是否了解重点患者（高干、大额医疗费用、应用新技术项目等患者）的诊疗情况。1有科学合理的病人投诉处理制度，投诉接待处理制度和程序，投诉标识醒目，有专人负责；向社会公布投诉电话；、地点、接访时间、设立信箱、意见本，定期收集、汇综。2查阅投诉接待，调查，处理结果记录，是否并能及时受理、处理者投诉，向投诉者反馈，时限不能超过两周。3查阅投诉按季综合分析，并有相应的整改措施及落实情况。161525要点中1人

43、做不到扣5分。1要点中任一项做不到扣5分。2要点2一项达不到扣10分。3要点3在为到3分。1要点1，任一点做不到扣2分。2未对投诉定期综合分析，无整改措施扣10分，整改不力扣5分。3未及时处理，并造成不良影响不得分。标 准方法要点分值扣分标准20创建平安医院，优化医疗执业环境。四、加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。重点要求：21坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。1有医、药、护、技人员准入制度。是否有组织医师参加医疗责任保险的具体措施。2有完善的医疗争议与缺陷管理组织，定期检查、分

44、析、总结、反馈与改进。3查近四年的医疗纠纷与事故发生情况、处理方法和处理完成时限。4医院有无加强医院内部治安防范措施和预警制度。5建立重大医疗纠纷预警机制，有突发医疗事件等的应急处置预案，做到早发现、早报告、早处置、早解决。1.严格遵守国家财经法律法规，严格执行卫生部印发的通知(卫规财发C2004 410号)中规定的财务部门14项主要职能。 2.加强内部审计工作，检查是否建立禁止设立账外账、“小金库”的管理制度，有无定期检查记录。2087201要点1任一人不符合准入规定扣10分。2要点2无组织扣5分，无检查、分析、总结、反馈扣3分，无改进效果扣10分。3要点3纠纷事故登记不真实不得分，有漏报1

45、例扣5分，处理不及时并造成严重影响扣10分。4要点4一项做不到扣3分。5要点5做不到扣5分。1发现违反1项国家财经法律法规扣5分，有1项未纳入财务部门统一管理扣5分。2无管理制度扣5分；无检查记录扣5分；发现设立账外账、“小金库”不得分，并单项否决。标 准方法要点分值扣分标准22建立科学决策机制，提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。23加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。*24加强综合绩效考核，突出服务质量、数

46、量和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁将医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。1.按照会计法、内部会计控制规范医院财务制度和医院会计制度建立相应的医院财务管理制度、医院会计管理制度、收费与退费的管理制度以及相应的岗位责任制。2. 按照医疗机构财务会计内部控制规定（试行）的要求，建立本单位的财务会计内部控制制度并落实；建立重大经济事项领导负责制和责任追究制度，检查落实执行情况。 3.建立经费审批制度，实行院长一支笔审批或授权审批。*1.按照国家统一的政府采购目录进行采购，是否建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳

47、务的采购管理制度；切实加强物资管理，严格执行出入库登记和报废管理制度，检查制度执行情况，要求定盘点，做到帐帐相符，帐实相符。2建立科学合理的财务收支预算制度，检查制度执行情况；建立医院成本核算制度，并通过实施成本核算取得成本控制效果。 1. 薪酬分配的原则、标准、程序是否公开透明；2能体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；3建立科学、详实、可操作的分配薪酬考核指标。4医院的内部科室不得承包或外包经营。5奖金分配不得与药品收入挂钩；临床科室的开单检查、药品收入不得计入本科收入进行奖金分配。1510251无制度不得分，制度执行不力扣10分。2要点2无制度扣10分，制度执行不力扣5分。3无制度或未执行扣

48、10分。1要点1无制度不得分，制度执行不力扣5分。2要点2无制度不得分，制度执行不力扣5分。1分配机制不合理扣15分。2发现科室承包、外包等不得分，并单项否决。3医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩不得分，并单项否决。标 准方法要点分值扣分标准25.落实各项惠民措施，努力缓解看病贵。五、严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求： 26严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。27严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项

49、目、比照项目收费和重复收费。1以开展医院管理年活动为载体、召开解决看病贵专题会议，制定各项惠民措施，努力缓解看病贵；有无惠民具体措施，检查措施执行情况。2门诊人次费用和住院人次费用增幅为零。3单病种临床路径合理及费用控制合理有效。4设立济困基金和济困门诊、济困病床。*能严格按照国家统一的招标投标目录进行采购；按照卫生部、山西省的要求配置大型医用设备；建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度。 检查招标的具体措施及落实情况；有无擅自采购应招标药品、医用耗材的情况。1.在门诊收费处抽检10份医疗项目收费清单，核实收费情况。抽查5个规定另收一次性医用耗材差价执行情况，检查是否按规定加成

50、率加价；2. 随机选取20名出院患者，要求同时提供出院结算单及收费明细单。检查其门诊、入院直至出院全过程的诊疗和费用情况，检查有无同类违规收费问题。检查耗材实际使用量与收费数量是否相符（如一次性注射器）。17436151要点1未召开专题会议、未制定惠民措施不得分。2要点2增长一个百分点扣1分。3无单病种临床路径及费用控制方案不得分，临床路径、费用控制不完善扣3分。4缺一项扣2分。一项做不到扣2分，擅自采购应招标药品、医用耗材的单项否决。1发现一例不合理收费扣2分。2擅自设立收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费不得分。标 准方法要点分值扣分标准28向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多

51、种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。29严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。 30接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。31完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。实行价格公示制，在门诊、住院及有关科室显著位置设立滚动屏、公示栏、触摸屏、价目表等，以显示医疗收费项目及药品价格。触摸屏、滚动屏运转正常，价格公示项目价格准确，

52、实行费用查询制，便于患者查询； 医院应设置住院费用查询机或设专人向患者提供住院查询服务。1是否实行费用清单制，清单项目分类是否清楚。随机查看10名住院患者每日费用清单是否及时发送，是否符合要求。2患者出院时，是否提供详细的总费用清单。1.建立价格咨询和费用查询制度。2.查阅医院2007年以来物价投诉接待、处理结果及整改记录，并进行电话回访抽查。 1. 是否设立价格管理机构，明确价格管理职能；制度是否健全，是否建立费用审查制度和相关责任追究等制度。 2. 有无专职物价管理人员；是否熟悉相关价格政策；是否定期进行住院病历核查，对发现的收费问题有无反馈、复检。抽查住院病历10份，查看医院是否存在没有

53、病历记录的医疗服务而乱收费。46661门诊无公示扣2分。2住院及有关科室不公示或不使患者查询各扣2分。1一人未及时发送扣1分，一日清单不符合要求扣2分。2总费用清单不符合要求一例扣3分。1无制度不得分。2处理、整改措施落实不力扣3分。1无制度不得分，无记录扣3分。2发现一例乱收费扣2分。标 准方法要点分值扣分标准六、加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。重点要求：32强调忠诚的服务精神和人道的服务文化；认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。33继续认真

54、扎实做好自查自纠、查办案件和建立治理医药购销领域商业贿赂的长效机制等各项工作。 1.将医院管理年活动与社会主义荣辱观教育有机结合，将医院管理年活动作为精神文明建设的载体和具体整改措施；查阅开展“八荣八耻”社会主义荣辱观教育活动方案及活动记录；及宣传先进典型、弘扬正气、树立新风、构建和谐医院的材料。2.医院有无医院文化建设的具体措施，有无加强职业道德和行业作风建设的工作计划，治理的目标、任务以及措施。有无坚持以人为本，体现医院特色和历史传统的院训（医院精神）、院歌、院旗、院徽。是否编写“院史”并开展医院传统教育和团队合作精神教育。 3查阅坚持“三满意、一发展”管理理念情况（即政府满意、病人满意、

55、职工满意，医院持续发展）。*1查阅治理医药购销领域商业贿赂的组织机构、活动方案、长效机制建立情况，及治理医药购销领域商业贿赂工作开展情况。*2查阅治理医药购销领域商业贿赂专项工作部署制度是否健全。11017131要点1无开展方案不得分，开展不力扣1-3分。2要点2无开展活动记录扣1-2分。3要点3任一项做不到扣1-3分。1要点1做不到不得分。2要点2资料不全扣2分。标 准方法要点分值扣分标准*34执行医德考评制度，加强医德医风教育、纪律教育和法制教育；认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。1加强医德医风建设，贯彻医务人员医德规范及实施办法，建立健全廉洁行医规章制度，建立医德考评制

56、度和措施；严格遵守“十不准”，坚决抵制不正之风，奖惩分明。2有切实可行的医德教育计划及实施方案，并做到：每半年至少开展1次全院范围的医德医风和遵纪守法教育。（1）定期进行全员教育达90%；（2）有医德医风考核及奖惩办法，并付诸实施；（3）建立医患沟通制度，并付诸实施；（4）有医德医风档案。3医院领导班子将“以病人为中心”、以人为本的工作摆到重要日程，院务会应至少每季召开一次专题会议，研究以病人为中心优质服务为主题的会议，有具体解决问题的记载。4能及时妥善处理和反馈患者投诉。建立健全群众和社会监督制度，定期征求患者、职工对医院的满意度。5职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度80%。患者、医师

57、与护理人员对检验科服务满意度90%。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90%。患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90%。患者、医务人员对医院后勤服务满意度90%。患者对医疗服务满意度90%。6对严重违反廉洁行医的人员，能进行严肃处理，并有处理结论(资料齐全)。201要点1做不到不得分。2要点2资料不全扣1分。3要点3不能定期召开会议扣1分，有会议，无解决具体问题扣3分。4要点4做不到扣1-2分。5要点5中任一项满意度每降1%扣1分。患者对医疗服务满意度下降10%单项否决。6要点6做不到扣1-2分。标 准方法要点分值扣分标准* 35.严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和

58、其他馈赠。严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。36. 严禁对药品、仪器检查、化验检查及其它特殊检查等实行“开单提成” 等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。37严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽患者。38严格执行医疗广告管理办法，严禁发布违法医疗广告，误导患者，欺骗群众。 *39加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。1查阅贯彻落实山西省医疗卫生行业廉洁从业若干规定情况，有具体实施细则和监督检查要求以及落实情况。是否制定医务人员在医疗活动中向患者索要“红包”和其他馈赠的处理规定。2是否存

59、在医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠或接收设备、医疗器械药品、试剂等生产销售企业或个人，以各种名义给予回扣、提成和其他不当利益现象。*查医院奖金分配制度，是否存在“开单提成”或向科室及个人下达创收指标的行为。*查阅医院治理利用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人专项文件及其落实情况。1.查阅贯彻落实医疗广告管理办法的日常管理工作情况。2.严禁发布超出核准内容的广告弄虚作假，欺骗群众。向当地卫生行政部门调查了解，2007年1月1日以来，有无发布虚假医疗广告行为。1医院是否建立纠纷工作责任制并落实，实行院长“岗双责”制度，坚持管行业必须管行风“谁主管谁负责”的原则。2查阅针对发现的问题，实行跟踪调查、督促整改做到六个落实（落实整体事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任