医院等级评审院感

1、重点科室感染管理考核要点1门急诊医院感染管理达标情况 急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度。发现传染病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时采取有效消毒措施。传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所2门急诊医院感染管理达标情况有日常清洁、消毒制度及工作记录。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备。门急诊换药室、处置室、注射室布局合理、分区明确、标志清楚。有非手触式流动水洗手设施3门急诊医院感染管理达标情况抽出的药液、开启的无菌液体须注

2、明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时无菌物品在有效期内使用，必须做到一人一用一灭菌。4门急诊医院感染管理达标情况碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，不得进入换药室；处置后进行严格终末消毒5门急诊医院感染管理达标情况感染性敷料的收集应符合医疗废物处理规定急诊抢救车及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。6病房的医

3、院感染管理达标情况 有临床科室医院感染管理的规章制度；有医院感染兼职人员开展预防医院感染的各项检测，按要求报告医院感染发病情况，对各种感染因素及时采取有效控制措施7病房的医院感染管理达标情况察看规章制度和工作记录有紫外线照射登记及空气监测结果；查看x科x病x份住院日超过1周的住院运行病历，与医院感染监控科（办公室）核对有无感染漏报8病房的医院感染管理达标情况感染病人与非感染病人分开；同类感染病人相对集中；特殊感染病人单独安置便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒对传染病患者及用物，采取相应的消毒隔离和处理措施9病房的医院感染管理达标情况治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记

4、明确；分开清洗，悬挂晾干，定期消毒病床应湿式清扫,一床一套（巾）；床头柜应一桌一抹布，用后需消毒；病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理垃圾分类收集；封闭运送；医疗废物置于专用容器，锐利器械单独收集；有交接登记；10病房的医院感染管理达标情况治疗室、换药室、处置室、注射室布局合理、分区明确、标志清楚。有非手触式流动水洗手设施无菌物品必须做到一人一用一灭菌11病房的医院感染管理达标情况抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，无菌物品在有效期内使用碘酒、酒精应密闭保存

5、，每周更换2次，容器每周灭菌2次，容器上应标明开启日期12病房的医院感染管理达标情况进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理13病房的医院感染管理达标情况坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫病人衣服、床单、被套、枕套每周更换不少于1次，枕芯、棉褥、床垫污染后及时消毒遇有血液、体液污染特殊情况，应及时更换14中医诊疗器具消毒达标情况 使用后的针具消毒程序是：压力蒸汽灭菌器消毒、修针、再压力蒸汽灭菌。使用后的拔火罐消毒

6、程序是：清洗、消毒（有效消毒剂浸泡或压力蒸汽灭菌）。血罐应先消毒，清洗后再消毒。脉诊套应保持清洁每日更换，有污染随时清洗。15治疗室、换药室、处置室、注射室的医院感染管理 治疗室、换药室、处置室、注射室布局合理、分区明确、标志清楚。有非手触式流动水洗手设施无菌物品必须做到一人一用一灭菌16治疗室、换药室、处置室、注射室的医院感染管理抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。无菌物品在有效期内使用碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，容器上应标明开

7、启日期17治疗室、换药室、处置室、注射室的医院感染管理治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫18重症监护病房医院感染管理 布局合理，有治疗室(区)和监护区治疗室(区)内应设非手触式流动水洗手设施。接触病人前后必须洗手监护区每床使用面积9.5平方米感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置有空气净化装置，保持室内空气新鲜19

8、重症监护病房医院感染管理按要求进行卫生学监测并符合标准医务人员遵守无菌操作技术规程医务人员能实施标准预防加强医院感染监测及时报告对耐药菌感染病人能采取有效隔离措施病人诊疗用品做到一人一用一消毒20导管室的医院感染管理 一次性使用导管不得重复使用重复使用的器械，应遵循去污染、清洗、灭菌的程序进行。无过期无菌物品。医务人员遵守消毒隔离制度。医疗废物处理符合要求。21门诊手术室医院感染管理 手术室布局合理，分区明确。污染区、清洁区、无菌区有实际屏障。物流、人流符合感染控制的原则。入手术室的平车定期消毒，车轮应每次清洁。医疗废物处理符合要求。22输血科或血库医院感染管理 布局合理，血液储存、发放处、成

9、份室、采血室和输血治疗室为清洁区；血液检验和处置室为污染区；办公区为半清洁区。进入输血科的血制品及试剂必须有国家药品监督管理部门颁发的许可证。每月对单采浆室、超净台、工作间的空气进行生物学监测，标准见国家医院消毒卫生标准，冰箱内壁不得检出霉菌。工作人员上岗前应全程注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。 23内窥镜室医院感染管理 布局符合内镜消毒技术规范的要求。不同部位的内镜应分室进行。用后的内窥镜及附件清洗程序应符合规范要求。 HbsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异性结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后 24内窥镜室医院感染管理内窥镜的消毒须使用高效消毒剂(2%戊二醛

10、)活检钳必须做到一人一灭菌。消毒后的内窥镜，储存前应进行干燥处理，然后悬挂保存于无菌柜内。每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存 。按要求监测内镜消毒效果。工作人员接受过院感知识的培训并能够按要求使用防护用品。25手术室医院感染管理 手术室布局合理，分区明确。污染区、清洁区、无菌区有实际屏障。物流、人流符合感染控制的原则。手术间布局合理，应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。 26手术室医院感染管理每一手术间限置一张手术台。有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。严格限制手术间内人员数量。原则上每个手术间内参观者应少于

11、4人。隔离病人手术通知单上应注明感染情况和隔离要求27手术室医院感染管理入手术室的平车定期消毒，车轮应每次清洁。手术病人所用的单子、被罩应做到一人一用一更换。医疗废物处理符合要求。28口腔科医院感染管理 设器械清洗室和消毒室。工作人员操作时必须戴口罩、帽子和防护镜。对每位病人操作前后必须洗手或更换手套。重复使用器械的清洗符合要求口腔器械一人一用一消毒或灭菌。29口腔科医院感染管理手机和车针一人一用一灭菌。麻药应注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过24小时修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应用中效消毒剂消毒。有消毒灭菌效果监测记录。 能有效控制拍牙片过程中的交叉感染。30产房的医

12、院感染管理 产房周围环境清洁、无污染源，布局合理，清洁区内设正常分娩室、无菌物品存放间，刷手间。水龙头应采用非手触式，手刷一人一用一灭菌。设隔离分娩室。医务人员遵守无菌操作技术规程 31产房的医院感染管理新生儿用品一人一用一灭菌或消毒助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布等。可重复使用的复苏设备，每次使用后进行消毒或灭菌产妇所用被服一人一用一更换。医疗废物处理符合分类收集、密闭运送、交接登记的要求。32儿科病房的医院感染管理 新生儿病房（室）应相对独立，布局合理新生儿室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，有切实可行的规章制度。33儿科病房的医院感染管理新生儿病房（室）

13、入口处应设置非手触式洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90厘米，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍婴儿用品一人一用一灭菌。34母婴室的医院感染管理 房间布局合理，每张产妇床位的使用面积5.5平方米，每名婴儿应有一张床位,占地面积0.5平方米婴儿用眼药、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用。35母婴室的医院感染管理严格执行探视制度，探视者着清洁服装，洗手后接触婴儿空气清洁无异味。母婴一方患感染性疾病时应及时隔离患皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员应暂时停止与婴儿接触。36血液净化室医院感染管理设置在清洁、

14、相对独立的区域布局合理，设普通病人血液净化间；隔离病人血液净化间；治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。 建立健全消毒隔离制度并查看消毒隔离纪录37血液净化室医院感染管理血液透析机、反渗机滤心、滤膜、管道定期消毒，了解血液透析机定期消毒情况按照规范要求进行卫生学监测；查看监测记录一次性使用透析器、管路不重复使用。查看透析器、管路一次性使用情况。38血液净化室医院感染管理加强透析液制备输入过程的质量监测。查看透析液制备输入过程的质量监测记录对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，并查看记录。39血液净化室医院感染管理每月监测透析液进入第一台血透机的透析水细菌数不超过200cfu/ml；进入末台血透机的透析水细菌数不超过2000cfu/ml，查看细菌培