腹外疝病人的护理原则和要求

1、腹外疝病人的护理原则和要求 腹外疝：腹内某一脏器或组织连同壁层腹膜经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出而成，是外科最常见疾病之一。常见有：腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口 疝、脐疝、白线疝。疝体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。常发生于腹部。第一节 概 论腹内疝：则因腹内的脏器或组织不正常地进入 腹腔内原有孔隙或因病变或手术而形 成的腹内空隙而发生。常见有：小肠内疝、大网膜内疝、 闭孔内疝。小肠内疝病因：两大因素（一）腹壁强度降低：为病变基础 1.先天性：先天性腹壁强度降低最常见于某些 组织穿过腹壁的部位 。 如：精索穿过腹股沟管；股动、静

2、脉穿过 股管；脐血管穿过脐环等。 2.后天性 腹壁切口愈合不良，外伤及感染 切口 年老体弱或肥胖造成肌肉萎缩。 股管7右侧腹股沟斜疝8直疝 腹壁切口愈合不良、感染致切口疝（二）腹内压力增高 为诱发因素：1. 慢性咳嗽、老慢支2. 长期便秘 3. 长期排尿困难：前列腺增生 4. 腹水：肝硬化 5. 妊娠、举重 正常人虽有腹内压增高，若腹壁强度正 常，则不致发生疝。 腹外疝的组成: 疝环、疝囊、疝内容物、 疝外被盖。 1. 疝环（疝门）：是疝突向体表的门户， 亦即薄弱点或缺损所在。 2. 疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成 的囊袋。二、病理解剖.疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织。 有：小肠、大

3、网膜、结肠、膀胱。 .疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。 包括：皮肤、皮下组织、肌肉、筋 膜等。 临床类型 四种 （一）易复性（可复性）疝： 早期阶段。 一般腹外疝在病人站立、行走、劳动 或腹内压聚增时突出，在平卧、休息或用手 向腹腔推送时又可回纳到腹腔内，则称为易 复性疝 （二）难复性疝：有些腹外疝的内容物反复突 出，致囊颈受摩擦而损伤，并与囊壁产生粘连， 使内容物不能完全回纳，称为难复性疝。（三）嵌顿性疝： 疝环较小而腹内压突然增高时，疝内 容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹 性回缩，将内容物卡住，使其不能回纳. （内容物受压血循环障碍,肠系膜动脉搏动 尚可扪及及时解除嵌顿可恢复正常）

4、（四）绞窄性疝： 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障 碍阶段，即为绞窄性疝。（此时肠膜 动脉搏动消失，肠壁失去弹性和蠕动， 变黑坏死） 嵌顿性疝和绞窄性疝实际是一个病 理过程的两个阶段，临床上难截然区分 斜疝： 从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出 向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊。是最多见的腹外疝(占全部腹外疝75%-90%,占腹股沟疝85%-95%）腹股沟疝腹股沟斜疝腹股沟直疝第二节 腹股沟疝一、腹股沟斜疝男:女=15:1，右侧左侧腹内斜肌腹横肌腹壁下动脉内环腹股沟浅环腹股沟区解剖概要腹股沟区：下界腹股沟韧带、内界腹直肌外缘、上界 髂前上棘至腹直肌外缘的一条水平线

5、围成腹股沟韧带腹直肌外缘髂前上棘（一）腹股沟区层次 由浅而深：腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹外斜肌皮肤、皮下组织和浅筋膜。腹膜外脂肪和壁层腹膜皮下组织和浅筋膜皮肤腹外斜肌腹直肌腹壁横断面腹内斜肌腹横肌壁层腹膜腹膜外脂肪腹横筋膜腹壁横断面腹外斜肌陷窝韧带腹股沟韧带腹内斜肌腹横肌腹股沟浅环（二）腹股沟管解剖： 腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成人管长4-5cm，走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。 男有精索，女性有子宫圆韧带通过。 弓状下沿精索腹股沟韧带腹股沟管内口即深环： 是腹横筋膜的卵圆形裂隙；腹股沟管外口即浅环： 是腹外斜肌腱膜的

6、三角形裂隙；内环腹股沟浅环（皮下环）腹股沟管有四壁： 前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜， 但侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖； 后壁为腹膜和腹横筋膜，其内侧1 /3有联合腱； 上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟管示意图发病机制（一）先天性斜疝： 胚胎早期，随着睾丸下降，带动内环腹膜下移动，形成腹膜鞘突，婴儿出生后，鞘突不闭锁或闭锁不全，则与腹腔相通，鞘状突成为疝囊，当小儿腹内压增高时，腹腔脏器进入未闭合的鞘状突。由于右侧睾丸比左侧下降晚，鞘状突闭合晚，故右侧腹股沟疝多见。先天性斜疝：（二）后天性斜疝： 与腹股沟区的腹壁强度降低和腹内压力增高有关。 腹股沟区解剖

7、缺损、肌肉筋膜发育不全导致腹股沟区的腹壁强度降低36输精管鞘突附睾睾丸鞘膜腔疝囊临床表现和诊断共同特征：腹股沟区出现一肿块，逐渐增大， 伴轻度坠胀感。1. 易复性斜疝 特点：肿块的出现与体位和腹内压增高有 关。肿块呈梨形，可降至阴囊或大 阴唇，用手指紧压腹股沟管深环， 、 可阻止肿块出现。双侧腹股沟斜疝睾丸斜疝斜疝易 复 性 斜 疝2. 难复性斜疝 特点：腹股沟区梨形肿块不能完全回纳。3 嵌顿性疝 特点：多由易复性疝演变而来。常发生在腹 内压骤增时，疝块突然增大，疼痛明 显，疝块不能回纳。常伴有机械性肠 梗阻表现。4、绞窄性疝特点：具有嵌顿性疝的临床特征。有肠坏死穿孔时，疼痛可因压力骤减减轻，

8、易误认为病情好转。绞窄时间长且严重者全身中毒症状严重。注意：嵌顿性疝与绞窄性疝没有截然分界 ，并且多发生于腹股沟斜疝。 鉴别诊断 包块进入阴囊是其特点诊断容易。 但应与下列疾病鉴别： 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 透光试验 精索鞘膜积液 隐 睾处理原则：非手术治疗和手术治疗（一 ）非手术治疗（1）婴幼儿腹肌可随生长增强，1岁以下可暂不手术，采用棉线束或绷带压迫内环。（2）年老体弱或有严重疾病不能手术者，可用疝带压迫内环防止脱出，但长期使用，疝带反复摩擦囊颈使其受损，易与疝内容物粘连。44 （二）手术治疗：是最有效的方法。 术前必须处理好腹内压增高的因素。否则会导致疝术后复发。 方法：传统疝修补

9、术 无张力疝修补术 1、传统手术方法：疝囊高位结扎术、疝修补术 手术目的： a. 切除疝囊+高位结扎 b. 加强或修补腹壁薄弱部分。 （1）疝囊高位结扎术：高位结扎部位在疝囊颈，切去疝囊。高位结扎应是修补术基本内容之一。 适应于：2-3岁以内的婴幼儿、绞窄性斜疝因 肠坏死感染严重部不宜修补者。(2) 疝 修 补 术腹股沟管管壁的加强或修补： 由于成人都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁的薄弱缺损，单纯的疝囊高位结扎不能预防复发，必须对其进行修补和加强。 两类手术加强腹股沟管前壁：Ferguson法加强腹股沟管后壁：Bassini法 加强腹股沟管前壁：Ferguson法。疝 修 补 术 在精索前方

10、将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。 适用于儿童和青少年Ferguson 法 疝 修 补 术Ferguson 法 疝 修 补 术Ferguson 法 疝 修 补 术 Bassini法：. 加强腹股沟后壁：疝 修 补 术 把精索后方腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。Bassini法疝修补术Bassini法疝修补术Bassini法疝修补术Bassini法疝修补术Bassini法疝修补术Bassini法疝修补术Bassini法疝修补术 应用聚丙烯锥形物和聚丙烯网片进行内环充填和贴补腹股沟管后壁，也叫疝环充填式无张力疝修补术。2 无张力疝修补术优点： 1.极

11、低的复发率 1% 2.手术操作简单，时间短。 3.创伤小，术后疼痛轻。 4.恢复正常活动和工作所需时间短3经腹腔镜疝修补术：目前临床开展较少。（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则原则： 紧急手术，解除梗阻，防止疝内容物坏死。具备下列情况可手法复位：（1）嵌顿在3-4h内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征。（2）年老体弱或有严重疾病估计未绞窄坏死的。复位的方法： 病人头低足高位，注射吗啡和度冷丁止痛松弛腹肌，用手持续缓慢将疝块送入腹腔。 注意：24小时内必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现应立即手术。直疝：指腹腔内脏器经直疝三角区突出而形成的疝。 常见于年老体弱者。二、腹股沟直疝外侧边：腹

12、壁下动脉内侧边：腹直肌外缘直疝三角的解剖要点底 边：腹股沟韧带 特点： 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝在此由后向前突出。 后面观外侧边（腹壁下动脉）底 边（腹股沟韧带）内侧边（腹直肌外缘）后面观外侧边（腹壁下动脉）底 边（腹股沟韧带）内侧边（腹直肌外缘） 腹股沟直疝临床表现和诊断要点 常见于年老体弱者，腹股沟区半球形肿 块位于腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现，疝内容物绝不进入阴囊，囊颈宽大，平卧可回纳入腹腔，极少发生嵌顿。 腹股沟直疝斜疝与直疝的鉴别发病年龄斜疝直 疝鉴别突出途径与外形 斜 疝直 疝鉴别回纳疝块压住深环鉴别精索与疝囊的关系斜 疝直 疝腹股沟韧

13、带弓状下沿睾 提 肌精索鉴别疝囊颈与腹壁下动脉的关系内环后面观斜 疝直 疝腹壁下动脉腹股沟疝疝囊颈与腹壁下动脉的关系斜疝直疝腹壁下动脉易嵌顿极少嵌顿 第三节 股疝 股疝腹内脏器通过股环、经股管向股部卵圆窝突出。多见于40岁以上妇女，妊娠腹内压增高是引起股疝的主要原因。股管解剖病理 股管是一狭长漏斗形间歇，长约。有上下两口，上口称股环，下口为卵圆窝。卵圆窝位于腹股沟韧带内侧下方，下肢大隐静脉由此进入股静脉。 股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环较小，周围是坚韧的韧带，特别容易嵌顿。是腹外疝中嵌顿最多者，可高达60%，嵌顿后可迅速发展为绞性疝临床表现 腹股沟韧带下方卵圆窝处

14、有一半球形突起。股疝若发生嵌顿，可引起明显疼痛，常伴有急性机械性肠梗阻 症状。严重者可掩盖股疝局部症状导致误诊。处理原则 由于容易嵌顿且迅速引起绞窄，因此诊断确定后应及时手术。对于嵌顿者更应积极手术。 第四节 其他腹外疝一、切口疝：发生于腹壁手术切口的疝。最常见的腹壁切口疝是经腹直肌切口疝。 多见于腹部纵行切口。 原因：解剖因素 手术因素 腹内压增加 切口感染 营养不良、肥胖、老年等。临床表现和处理 表现为切口处逐渐膨隆，站立或用力时明显，平卧缩小，较大的疝伴有腹部不适或消化不良、腹痛等。切口疝无完整疝囊，疝内容物易与腹壁粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环宽大，很少嵌顿。 主要以修补为主，疝环大

15、者可用纤维网片修补。 切口疝 二、脐疝：腹内脏器通过脐环突出的疝。 （一）小儿脐疝：多见，因脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，在啼哭时疝块脱出，安静时消失，极少嵌顿或绞窄。 小儿2岁以下如无嵌顿可非手术治疗。2岁后若脐环直径大于则手术治疗。 非手术原则： （二）成人脐疝 ：后天性，少见，多数为经产妇女。由于疝环小，易嵌顿绞窄，应手术治疗。 第五节 护 理 护理评估（一）术前评估 1 健康史：病人有无抽烟、慢性咳嗽、便秘、排尿困难、 腹水等病史。有无手术、切口感染史。 2 身体状况：疝块大小、质地、有无压痛，能否回纳有无肠梗阻或肠绞窄。 3 心理状况病人有无焦虑病人是否掌握预防腹内压增高的知识。

16、（二）术后评估 1 手术情况：麻醉方式、手术方式 2 康复情况：切口愈合情况，有无切口感染，有无阴囊血肿 护理诊断 1、知识缺乏：缺乏预防腹内压增高的知识 2、潜在并发症：术后阴囊血肿、切口感染。 护理措施1、术前护理：（1）消除腹内压增高的因素、吸烟者戒烟、预防感冒受凉，保持大便通畅。术前有导致腹内压增高的因素应纠正后再手术。（2）巨大疝者，告知病人多卧床休息，离床活动时使用疝带，避免脱出防止嵌顿。 （3）观察腹部情况：应高度警惕嵌顿疝发生。（4）灌肠与排尿：术前灌肠，防止术后腹涨及排便困难，术前应排空膀胱，防止术中误伤膀胱。（5）嵌顿性及绞窄性疝的术前护理：一般需 要紧急手术，故除一般护理

17、外还应积极 的术前准备。2、术后护理：（1）体位：平卧位，膝下垫软枕，髋关节微 曲，以松弛切口张力和减少腹内压，利于 伤口愈合减轻疼痛，次日可改半卧位。（2）饮食：术后6-12h无呕吐可进流质，逐渐 过度到普食，行肠吻合术者应肛门排气后进食。（3）活动：术后3-5天可离床活动。无张力疝 修补术者可早期离床活动（术后1-2天）。 年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝者可延迟下床活动时间（术后7-10天）。 （4）防止腹内压增高： 避免腹内压增高的因素；病人咳嗽时保 护切口，并注意保暖防止受凉，避免切口裂开手术失败；便秘者及时给予通便药物，勿用力排便。（5）预防阴囊水肿 ： 因其位置低，易积血积液

18、导致水肿，术后可用丁字带将阴囊托起，注意观察有无阴囊肿胀。（6）预防切口感染： 是复发原因之一，术后积极应用抗生素；保持敷料清洁干燥（易被大、小便污染）注意切口有无感染征兆。（7）术后尿储留可肌注胺甲先胆碱毫克，促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。健康教育 （一）出院后逐渐增加活动量，3个月避免参 加重体力劳动。（二）注意避免腹内压增高的因素。（三）疝复发者应及早诊治。97谢谢！ 第十八章 急性化脓性腹膜炎病人的护理 第一节 解剖生理概要（一） 腹膜 是一层很薄的浆膜，面积很大，几乎与全身皮肤面积相等。腹膜分脏层和壁层，脏层和壁层之间有潜在腔隙称腹膜腔。是人体最大的体腔，正常时腹膜腔含少量液体。

19、腹膜腔分大腹腔（腹腔）和小腹腔（网膜囊），经网膜孔相通。男性腹腔是密闭的，女性经输卵管、子宫、阴道与外界相通。（妇科炎症可进入腹腔）。 100 大网膜： 是覆盖于横结肠的腹膜下垂形成的，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其裹、填塞，使炎症局限，修复损伤。101102（二） 腹膜的神经支配： （1）壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏 感，定位准确。故壁层腹膜受刺 激时可引起腹膜刺激征。膈肌腹 膜受刺激会致肩部放射痛和呃逆。 （2）脏层腹膜主要由交感神经支配， 表现为钝痛，定位较差。严重刺 激可致心率减慢、血压下降。 104腹膜的生理功能：（1）润滑作用：正常情况下，腹膜可向腹腔渗出少量浆液约 100-

20、200ML，起润滑和减轻脏器摩擦作用。（2）渗出作用：急性炎症时腹膜分泌大量渗出物，可稀释毒 素，减轻刺激和中毒症状。但大量的渗出又导 致体液失调。（3) 吸收功能：腹膜具有强大的吸收功能，能吸收腹腔内的积 液和毒素，可腹膜炎时大量毒素被吸收可致中 毒性休克。由于上腹膜比下腹膜吸收能力强， 故腹膜炎时病人多取半卧位。（4）修复和防御功能：渗出物中有纤维蛋白沉积，使炎症局限 修复组织。渗出物中有淋巴细胞和吞噬细胞具 有防御功能。 第二节 急性化脓性腹膜炎 腹膜炎是腹腔壁腹膜和脏腹膜的炎症。 可因细菌、化学因素或物理损伤所致。按发病机制分：为继发性和原发性按病因分：细菌性和非细菌性按临床过程分：急

21、性、亚急性、慢性按累及范围分：局限性和弥漫性 临床上所称的急性腹膜炎多指的继发性化脓性腹膜炎。是一种外科的常见病。病因与分类（一）继发性腹膜炎：约占98%。 （1）腹内脏器穿孔、破裂：先引起化学性 腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜 炎。 （2）腹内脏器缺血及炎症扩散：如绞窄疝 ，阑尾炎症扩散等。 （3）手术污染腹腔，吻合口漏、胆漏、胰 漏等。（二）原发性腹膜炎：腹腔无原发病灶。 （1）细菌经血行途径播散至腹膜腔。 （2）经泌尿道播散。 （3）经女性生殖道 107108病理生理(pathophysiology)急性腹膜炎腹膜水肿渗液纤维蛋白发热呕吐肠内积液血容量减少酸碱失衡休克多器官功能不全炎性

22、介质毒素吸收死亡109转归 急性腹膜炎Acute Peritonitis腹腔粘连Peritoneal Adhensions局限性腹膜炎Localized Peritonitis弥漫性腹膜炎Diffuse Peritonitis腹腔脓肿Peritoneal Abscess休克 Shock多器官功能衰竭 MSOF 痊愈healing死亡Death机体抵抗力细菌临床表现 （一） 腹痛：最主要的症状，疼痛为持续性，剧烈， 咳嗽、转动体位加重，病人拒按，多由原发灶 开始，后可扩散至全腹，但以原发灶最显著。（二）恶心、呕吐：早期出现的症状，因腹膜受刺激 反射性引起。呕吐为胃内容物，麻痹性肠梗阻 时，呕吐频

23、繁为溢出性。有胆汁或粪臭样物。（三）体温、脉搏：开始可正常，毒素吸收后有发热、 脉搏增快，年老体弱者，体温不高。若脉搏快， 体温反下降，提示病情恶化。 （四）感染中毒：严重时高热、大汗、口干、脉速、 面色苍白、四肢发凉、血压下降等中毒症状。 腹部体征：痛苦面容，屈曲位。 1、望诊：腹部膨隆，腹式呼吸减弱或消失。2、触诊：腹部压痛、反跳痛、肌紧张是腹膜 炎的重要体征，称腹膜刺激征。胃酸、胆 汁等强化学刺激引起强烈肌紧张，呈现 “板状腹”。腹胀加重是病情加重的重要标 志。3、叩诊：胃肠道穿孔者肝浊音界缩小或消 失，腹腔有较多渗液可出现移动性浊音。4、听诊：肠鸣音减弱或消失。5、直肠指检：直肠前壁饱

24、满、触痛，提示盆腔感 染和脓肿。 辅助检查 实验室检查： 1、血常规：白细胞及中性粒细胞增高。 2、腹腔穿刺抽液可协助诊断。 影像学检查： 1、X线摄片可见肠胀气，并有多个小液 平，胃肠穿孔可见膈下游离气体。 2、B超示腹腔有不等量液体。 113诊断（Diagnosis） 病史 体格检查 腹膜炎体征 辅助检查 处理原则 1 、非手术治疗：病程较轻或超过24h，腹 部症状减轻炎症局限。 半卧位 禁食、补液 胃肠减压：是治疗的重要措施之一。 抗生素 镇静止痛(诊断不明确者禁用)、给氧 营养支持1152 、手术治疗： 适应症：非手术治疗6-8h症状反而加重；严重腹膜炎如脏器穿孔、破裂者；出现中毒症状

25、或休克者 病因不明，且无局限趋势。 手术原则： 处理原发灶+清除腹腔脓液、 食物残渣+冲洗腹腔+充分引流 术后处理同术前+引流管的护理.116 第三节腹腔脓肿 急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收积聚在膈下、盆腔、肠间等，被大网膜包裹形成。常见的有：膈下脓肿、盆腔脓肿。 一膈下脓肿脓液积聚在膈肌下、横结肠、及其肠系膜上方的间歇内。表现和诊断要点：多因平卧位脓液积聚于此。脓肿位置高，毒素吸收强，全身中毒症状重，局部症状相对不明显。术后一周出现体温升高（弛张热），39度左右，伴乏力、食欲不振等。患侧上腹部钝痛，呃逆（膈肌痉挛），咳嗽和深呼吸时加重。119 X线：膈肌抬高，膈肌运动减弱或消失， 肋膈角不清。 B超：可确定脓肿位置，并引导行诊断穿 刺，是膈下脓肿最简便诊断方法。 处理：早期非手术治疗：大剂量抗生素、支持治疗，脓肿形成应定位后切开引流。 二盆腔脓肿盆腔位置低脓液积聚在盆腔内形成盆腔脓肿。 表现和诊断要点：盆腔位置低，腹膜吸收性相对弱，吸收毒素少，全身反应轻，局部症状明显，脓肿刺激直肠和膀胱引起相应刺激症状。直肠指检有触痛，有时有波动感。 121处理早期未形成脓肿可抗生素+物理治疗（热水坐浴、温盐水灌肠）。脓肿形成切开引流（直肠前壁或阴道后穹隆切开）。 第四节 护理 护理评估 （一）健康史：既往史：