老年缺血性肠炎的诊断和治疗ppt课件

1、老年缺血性肠炎的诊断和治疗.定义缺血性肠炎是由于各种缘由使肠壁血流灌注不良，引起肠缺血损害的综合征。该病多见于老年人，临床表现差别大，轻者表现为急性猛烈腹痛、血便、腹泻，重者可发生肠坏疽、穿孔，甚至肠狭窄及中毒性休克。 .分型目前根据临床发病特点，可将缺血性肠炎分为三型 急性肠系膜缺血型慢性肠系膜缺血型缺血性结肠炎型.病因及发病机制 肠系膜动脉栓塞 以肠系膜上动脉栓塞多见 ，其管径较粗 ，从腹自动脉以锐角斜行分出，主要分支有：胰腺十二指肠下动脉、回结肠动脉、右结肠动脉及中结肠动脉 ；栓塞部位常在肠系膜上动脉近腹自动脉处 。 缘由：二尖瓣狭窄伴房颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死、动脉粥样硬化等疾病构

2、成的各种栓子 、人工瓣膜置换术或心脏搭桥术后 .肠系膜动脉血栓构成 部位：肠系膜上动脉近腹自动脉处 ，不仅是栓塞好发部位，也是肠系膜动脉血栓容易构成之处 。 如发生过程较慢，由于侧枝循环的建立，可以毫无病症。 肠系膜下动脉发生粥样硬化性闭塞，多见于老年人，由于侧枝供应丰富，很少有病症 肠道粘膜及粘膜下的小血管 ，随着年龄的增长而管腔变小，也可因炎性反响导致闭塞，而发生肠缺血 缘由：动脉粥样硬化、夹层动脉瘤、系统性血管炎、口服避孕药、红细胞增多症或高凝形状.肠系膜上静脉血栓构成 多为继发性 病因：门脉高压症呵斥的肠系膜上静脉血流滞缓，构成静脉血栓；手术创伤、腹腔化脓性感染；真性红细胞增多症、夜间

3、阵发性血红蛋白尿、某些药物如可卡因、麦角胺、雌激素、苯丙胺、洋地黄、加压素以及口服避孕药等呵斥的高凝形状均可以导致血栓构成 .无血管阻塞性系膜缺血 肠壁血流灌注是由机体神经、体液及部分本身调理共同实现。 1.当系统血压低于4070mmHg时 ，机体交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增多，使内脏微血管收缩； 2.体液中肾素、血管紧张素、血管加压素、血栓烷A2、内皮素及白三烯类物质释放可以进一步引起肠血管收缩； . 3.部分代谢产物腺苷、阳离子增多、活化的内皮细胞、单核细胞、白细胞及血小板释放出血小板活化因子PAF、5羟色胺及缓激肽等使血管通透性增高 4.缺血的肠壁血流再灌注时，生成大量自在基，可以

4、损伤肠微循环血管内皮细胞可导致菌血症或内毒素血症，引起全身炎症反响综合征SIRS或急性呼吸窘迫综合征ARDS、心力衰竭，甚至多器官功能衰竭 .临床特点 急性肠系膜缺血型 患者通常有严重的腹痛，可为局限性或弥漫性，继续23小时 。发病早期缺乏相应的腹部体征 ，病情开展至肠坏死时可出现恶心、呕吐、发热和便血、肠梗阻、血压下降甚至休克，也可以出现腹水，并有腹膜刺激征 。15患者有血便 ，至少50患者隐血阳性 .病因 50是由肠系膜上动脉栓子栓塞构成所致 25是在原有血管粥样硬化根底上发生血栓构成 ，患者多有一过性肠系膜缺血所出现的慢性病症 2030的患者无血管阻塞性系膜缺血，主要是由于低心输出量或杆

5、身疾病所致内脏微血管低灌注缺血 .慢性肠系膜缺血型 ，也称“肠绞痛 通常在进食后1015分钟出现上腹部或脐周痉挛性疼痛，继续13小时，可向背部放射。疼痛开场可以很细微，但在数周或数月内可进展性加重，患者常畏食，自觉减少食量，体重减轻，故又称为“小食量综合征。可以并发便秘或便秘与腹泻交替。 . 体检腹自动脉区可闻及血管杂音，由于丰富的侧枝循环，许多患者无病症，通常23支内脏大血管出现严重狭窄或阻塞，才出现明显病症。急性血栓构成导致肠坏死是严重并发症之一。 门静脉或脾静脉血栓构成时，可以出现静脉曲张出血、脾肿大及腹水。.缺血性结肠炎型 在缺血性肠炎中发病率最高。好发部位在左半结肠的脾曲、降结肠和乙

6、状结肠 。脾曲为肠系膜上、下动脉末梢供血区域的交界处，对缺血反响敏感，易发生供血缺乏。 1966年Marston将缺血性结肠炎分为一过型、狭窄型和坏疽型。由于一过型与狭窄型预后较好，1986年Marston将其重新归纳为非坏疽型与坏疽型两类。 .非坏疽型 该型肠壁损害多可逆 ，呈自限性，多发于老年人，常伴有心血管疾病、糖尿病、类风湿性关节炎等 。 典型临床表现 ：忽然腹痛，多偏左侧，24小时内出现腹泻和血便。腹部体征不明显，部分可在病变部位有压痛和肌紧张，多数患者23天内病情好转，病症消逝，不复发。 .坏疽型 此型少见，肠壁全层坏死，损害多为不可逆。亦多见于老年人，表现为忽然发病，腹痛迅速分散

7、至全腹，可出现大量血便，早期即出现休克和毒血症征状，有腹膜炎体征者，常需手术治疗，预后差。 .诊断 腹部X线 结肠镜 血管造影及超声 腹部CT及MRI 荧光检测 其他血清标志物 .腹部X线 无特异性 ，但可迅速诊断能否存在肠穿孔或肠梗阻，确定有无手术指征。X线钡灌肠检查，假设肠壁粘膜下出血和水肿，75患者可出现“拇指压痕症，这对诊断结肠缺血具有一定特征性。 .结肠镜 是诊断的主要手段。 缺血发生7天以内，可见肠壁粘膜充血、水肿、出血，常伴有纵行溃疡和多发性不规那么溃疡，有时可见全周性溃疡。 814天，一过型可呈显著治愈倾向，见轻度发红和纵行溃疡瘢痕或仅存少许活动性溃疡；而狭窄型那么可见明显发红

8、和水肿，活动性纵行溃疡或多发性小溃疡。 . 至15天以后，一过型可完全正常，或仅残存少许发红或接近愈合的纵行溃疡；而狭窄型患者肠管明显狭窄，并有出血、水肿和活动性纵行溃疡。如能早期进展组织活检，可有助于诊断 .血管造影及超声 DSA被以为是诊断小肠缺血的金规范 。经过选择性肠系膜动脉内注射造影剂。可以显示病变部位、缺血程度及侧枝循环等情况，同时可以血管内运用药物进展治疗。缺陷是造影剂具有潜在的肾毒性，并不是每个医院都可以进展，而且添加了患者X线暴露时间。 .腹部B超可提示小肠壁弥漫或不规那么增厚、肠管扩张、腹腔积液以及病变肠段的大致部位。多普勒超声智能、只能显示肠系膜大血管分支的病变，诊断很大

9、程度上依赖医生的临床阅历。.腹部CT及MRI 是简单易行的诊断手段 。CT显示无特异性，可见节段性肠壁增厚、呈靶征样粘膜下水肿、腹水，也可见到部分强化不明显的缺血肠管。肠道感染及肠梗阻时亦可见上述征象 。 多层螺旋CT进展计算机断层血管成像术CTA可显示腹自动脉扭曲、管壁粥样斑块生成及部分肠系膜动脉小分支狭窄变细；亦可见到肠壁内气囊肿或门静脉积气，肠气囊肿表现为肠壁内存在有小气泡或条状积气，此征象常在起病1218小时后出现。 .MRI血管成像特异性和敏感性与CT类似，但无放射性是其优点 .荧光检测 主要用在手术中判别缺血肠壁的生存力，从决议切除肠管的范围 。由于低氧，肠壁微血管浸透性添加，将结

10、合荧光素的钠盐注入静脉，该荧光素会漏出血管壁而出如今组织间隙，此时运用一种特殊的萤光镜可以检测到该荧光，根据漏出程度来断定肠壁生存力。此方法较临床上根据肠壁颜色、蠕动等方法更准确，但其判别依赖于检测医生的阅历程度。 .其他血清标志物 血清中淀粉酶、肌酸激酶可以升高，无特异性。可以出现代谢性酸中毒，尤以乳酸增多有意义。另有报道D二聚体、a-谷胱甘肽-S-转移酶升高，亦有助于诊断缺血性肠炎。 .治疗 首先积极治疗心血管系统疾病如房颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死、动脉粥样硬化及伴随疾病是预防缺血性肠炎的有效措施。一旦确诊缺血性肠炎，应及早进展治疗，当肠壁血流低灌注改善时，大部分患者缺血病症可以缓解。可

11、采取控制饮食，给予静脉营养支持，降低肠道耗氧量；在补充血容量的根底上运用溶栓剂或扩血管药物改善肠壁血液循环，促进肠壁血供恢复。本病易合并肠道感染而加重病情，提倡预防性运用抗生素，需视实践情况决议。 .起病12小时内 ，影像学检查发现有缺血性肠炎征象，可行供应靶动脉灌注药物治疗。通常经股动脉将导管选择性插入肠系膜上、下动脉，向动脉内灌注溶栓剂(链激酶、尿激酶、r-tpA等)或血管扩张剂(罂粟碱、硝酸甘油等)以逆转血管痉挛和阻止肠缺血发生，并在静脉内滴注，以维持药物浓度。用药后，多数患者可在12小时内病症缓解或消逝。 .如灌注无效，血管造影证明存在血管闭塞或血栓构成的病例，应及时行手术取栓、血管重建术动脉旁路移植术或切除坏死肠段。术后需求继续抗凝治疗，以防止血栓再次构成。在肠系膜静脉血栓构成性肠缺血，应寻觅有无血液高凝形状的危险要素，以阻止缺血性肠病的复发。在无病症患者中，抗凝治疗需求维持36个月。有研讨显示，快速肝素化及华发令抗凝治疗可提高患者生存率。此外，凝血机制异常及房颤患者能够需求终生抗凝治疗。 .少数迸发性缺血性肠炎出现坏疽或肠穿孔，需求急诊手术探查，切除坏死肠段，在一部分患者中，缺血性结肠炎不能完全恢复，而进展为慢性节段性肠炎或狭窄。假设病症继续23周，那么需求切除部分结肠；假设缺血性狭窄无病症，由于部分患者可在1224个月内恢复，因此需进一步察看。 .