稳定性冠心病的治疗进展(ppt)课件

1、稳定性冠心病的治疗进展(ppt)（优选）稳定性冠心病的治疗进展2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南 2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30传统定义的SCAD左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的

2、由运动或应激引起的胸部症状重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30传统定义的SCAD稳定型劳力性心绞痛本指南定义的SCAD不仅涵盖稳定型劳力性心绞痛，同时包括既往已明确冠脉病变经治疗症状消失、需定期随访的稳定患者（低危的不稳定心绞痛、变异型心绞痛、微血管病性心绞痛），以及有创或无创检查提示有无症状缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心力衰竭症状起病

3、的缺血性心脏病患者重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴症状和体征基本检查诊断性检查有创检查诊断、评估诊断和评估症状和体征PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP 的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需 进行危险分层The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30验

4、前概率（pre-test probability,PTP）确定疾病的临床可能性Nothing85%、不良危险事件危险较高，血运重建可明显获益无法行负荷影像学检查(房颤，心室难以控制者）LVEF2根据症状/缺血的严重程度制定决策The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级 日常活动如行走或爬楼梯不会引起心绞痛 日常活动轻度受限（步行200m或爬楼1层

5、） 日常体力活动明显受限（步行100-200m或爬楼32 I B III B 三支病变，SYNTAX评分22 I A I B 三支病变，SYNTAX评分23-32 I A III B三支病变，SYNTAX评分32 I A III B 2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南2013 ESC稳定性冠心病治疗管理指南 DAPT的时间2013 ESC稳定性冠心病治疗指南；第二代DES术后，DAPT 6-12月2014 ESC/EACTS血运重建管理指南；稳定性冠心病，DES术后，DAPT 6月，仅高血栓风险、低出血风险， DAPT 可以超过6月2013 ACCF/AHA STEMI管理指南； D

6、ES术后，DAPT 持续12月目前国外最新指南比较一致的推荐；ESC稳定性冠心病患者第二代DES术后，DAPT 6-12月；ACS患者DES术后，DAPT 持续12月内容2013 ESC稳定性冠心病治疗指南重视冠心病的微循环障碍 天然药物多靶点治疗微循环障碍 2013最新ESC指南强调：关注微血管疾病及其治疗 伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。多部指南指出关注微血管病变及其治疗2014ACCAHA NSTE-ACS患者管理指南1冠状动脉微血管疾病和血

7、管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中发挥重要作用2013JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南2冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南3伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevatio

8、n Acute Coronary Syndromes2.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013)3.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease阻塞性CAD(N = 149,739)非阻塞性CAD(N = 248,215)p值无症状（包括无心绞痛）31.5%29.1%0.001非典型症状24.6%44.2%0.001稳

9、定型心绞痛43.9%26.7%130mg/dL、HDL-C140mmHg研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高即使诊断为非阻塞性CAD患者同样具有极高心血管事件风险No. of Risk Factors5-y Cardiovascular Event Rates,%P=.27P=.02P=.03P.001P=.10P.001复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡心肌微循环CAD诊疗不可忽视的关键所在心肌微循环 (直径破裂微栓子、稀疏(

10、脱落)、紊乱等功能上大血管和微血管内皮功能障碍平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等)炎症反应女性冠脉病变更弥散 (vs. 男性)1Bairey Merz CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9.Pepine CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S30-5.WISE研究：老年女性CAD者病变更为弥散，尤其是微血管Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5. DM+冠脉造影正常DM+LAD病变50%对照+冠脉造影正常对照+LAD病变

11、50%患者比例()心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况，评分越高提示灌注越好。相比其他组P=0.001相比对照组P=NSDM+冠脉造影正常DM+LAD病变50%对照+冠脉造影正常对照+LAD病变50%心肌充盈时间(毫秒)心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。相比其他组P0.0001P=NS相比DM组P0.0001对于LAD病变50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差；同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变50%者结果相当。不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常 病 例患者，女，49岁(1955.12.5 ), 2014.9.1 8

12、:30am 急诊入院患者自8月28反复出现胸痛，出现约10分钟,伴冷汗，凌晨及休息时发作。8月30在六院做CTA报告；前降支远段局限狭窄40%,其余冠脉血管未见异常。 9月1日 晚饭后，8:00pm再次出现胸痛，持续不缓解来华东医院急诊科；急查心电图；窦性心律，16导联S-T段压低。急查肌钙蛋白T定性；阳性,CPK不升高。诊断；急性冠脉综合症，不稳定心绞痛危险因素；高血压15年，型糖尿病12年（胰岛素格华止） 急诊心电图（胸痛发作时） （201-1） 胸痛缓解时的心电图 （2014-9-2，4:40am）冠脉造影 （2014-9-3，10:40am）及早干预心肌微循环障碍有助于改善患者预后冠脉

13、造影TIMI血流ST段回落及心肌呈色分级(MBG)心肌声学造影(MCE)磁共振成像(MRI)Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b. 微循环障碍是导致不良心血管事件的独立预测因素124例AMI患者，行成功PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影(MCE)检测。平均随访4632个月。PTCA术后，100例患者术后再灌注血流充分(无微血管功能障碍)，另24例存在微血管功能障碍。Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6. 月生存率（%）无微循环障碍微循环障碍p0.000

14、1月无事件生存率（%）无微循环障碍微循环障碍p0.0001无心源性死亡生存率无事件生存率注：无事件=无心源性死亡、非致死性再梗死及住院充血性心脏衰竭最佳的稳定性冠心病药物治疗方案，应包括以下哪些治疗（多选）A、抗血小板治疗 B、受体阻滞剂C、他汀治疗D、ACEIE、改善微循环治疗请打开微信，扫描以下二维码进行问卷答题点击查看结果内容2013 ESC稳定性冠心病治疗指南重视冠心病的微循环障碍 天然药物多靶点治疗微循环障碍 大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因1.Cooper D, et al. Cardiovasc Toxicol. 2002;2(3):165-80.2.Granger DN

15、, et al. Microcirculation. 1999;6(3):167-78.维生素 C维生素 E普罗布考AGI-1067氧化应激内皮损伤炎症血小板聚集他汀ACEIARB他汀ACEIARB阿司匹林氯吡格雷替罗非班丹参多酚酸盐可有效改善微循环功能，增加心肌供血 以丹参乙酸镁(MLB)为主要成分的丹参多酚酸盐是丹参中最重要的药用有效活性部位。 中国科学院上海药物研究所丹参乙酸镁(MLB)丹参乙酸镁(MLB)国内原研，是多靶点全面改善微循环的理想成分MLB镁离子使其具有刚性结构和特殊空间构象及药理活性减少细胞凋亡率，保护内皮2 内皮损伤 痉挛 eNOS=内皮一氧化氮合酶有效降低VCAM-1

16、 和ICAM-1表达 5 炎症抑制内皮素的产生，缓解微血管痉挛4增强eNOS活性等，发挥独特的强抗氧化作用1 氧化应激有效抑制凝血酶诱导的血小板聚集3 血小板聚集1.Kim SH, et al. Cardiovasc Res. 2010;87(4):713-22.2.Han B, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(5):313-243.Wang W, et al. Acta Pharmacol Sin. 2000;21(9):859-63 4.Chang CZ, et al. Acta Neurochir. 2011;153(11):2211-7.5.Y

17、ung-Hsiang Chen, et al. J of Cellular Bio. 2011,(82):512-521 从病理机制入手，丹参多酚酸盐是全面改善心肌微循环的理想药物丹参多酚酸盐通过增强内皮一氧化氮合酶(eNOS)活性等，发挥独特的强抗氧化作用机制2丹参多酚酸盐能减少细胞凋亡率，保护内皮3丹参多酚酸盐可抑制内皮素的产生，缓解微血管痉挛4丹参多酚酸盐有效抑制凝血酶诱导的血小板聚集5Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.Kim SH, et al. Cardiovasc Res. 2010;87(4):713-22. H

18、an B, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(5):313-24.Chang CZ, et al. Acta Neurochir. 2011;153(11):2211-7.Wang W, et al. Acta Pharmacol Sin. 2000;21(9):859-63. 丹参乙酸镁(MLB)具有独特的强抗氧化作用1、可激活PI 3-K/Akt/eNOS 途径上调Nrf-2途径，升高HO-1 提高eNOS，升高NO水平2、减少ROS生成，提高eNOS最终达到对抗氧化应激损伤减少糖基化终末产物蓄积改善血管舒张能力，保护内皮细胞MLB的抗氧化作用是-硫

19、辛酸的10倍Kim SH, et al. Cardiovasc Res. 2010;87(4):713-22. 丹参乙酸镁(MLB)浓度增高，氧化应激抑制作用随之增加Yang TL, et alJ Sci Food Agric. 2011;91(1):134-41.012345120100806040200剂量mol/L硫化铜诱导的LDL氧化应激MLB普罗布考对硫化铜诱导的氧化应激反应的抑制作用02468107654321MLB剂量（mol/L）氧化LDL体积0氧化LDL体积的变化一项体外研究，以人体的主动脉内皮细胞作为研究对象，观察不同剂量的丹参乙酸镁对低密度脂蛋白的氧化应激以及氧化的低密度

20、脂蛋白体积的影响。丹参多酚酸盐减少凋亡，保护内皮Han B, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(5):313-24.绿色-凋亡细胞核，蓝色-DAPI染色细胞核，红色-内皮细胞A(组1)：生理盐水 B(组2)：5mg/kg丹酚 C(组3)：10mg/kg丹酚 D(组4)：20mg/kg丹酚一项动物研究，对迷你猪的左冠状动脉主干进行闭塞2小时，随后使用球囊扩张。分组予生理盐水以及不同剂量的丹参多酚酸盐进行为期14天的治疗，观察再灌注后迷你猪的细胞凋亡情况。丹参乙酸镁(MLB)抑制内皮素，缓解痉挛Chang CZ, et al. Acta Neurochir.

21、 2011;153(11):2211-7.A. 健康大鼠B. 痉挛大鼠(SAH诱发痉挛)C. 假手术组(V)D. 痉挛大鼠+10mg/kg/d MLB (T)E. 痉挛大鼠+10mg/kg/d MLB预处理 (P)F. 痉挛大鼠+10mg/kg/d MLB+ 1mg/kg L-NAME (T)G. 痉挛大鼠+10mg/kg/d MLB预处理+1mg/kg L-NAME (P)L-NAME是NOS抑制剂内皮素-1水平（Pg/ml）Magnesium Lithospermate BL-NAME抑制逆转丹参乙酸镁(MLB)有效抑制血小板聚集Wang W, et al. Acta Pharmacol

22、Sin. 2000;21(9):859-63. 一项动物研究，将兔分组后分别给予阿司匹林以及不同剂量的丹参乙酸镁，观察丹参乙酸镁对于兔5-HT以及血小板聚集的影响。丹参乙酸镁（MLB）有效抑制炎症因子表达Chen YH, et al. J Cell Biochem. 2001;82(3):512-21.一项体外研究，以人体的主动脉内皮细胞作为研究对象，观察不同剂量的丹参乙酸镁对在动脉粥样硬化中起重要作用的内皮表达和炎症表达的影响。对照组丹参多酚酸盐显著改善心肌微循环灌注一项动物研究采用麻醉开胸Sprague-Dawley大鼠模型，研究丹参多酚酸盐对Sprague-Dawley大鼠心肌微循环灌注和体循环血流动力学的影响。Li XF,