肺开放策略ppt课件

1、肺开放战略 ICU1.什么是肺开放战略及肺复张2.为什么要实施肺开放战略3.怎样实施肺复张4.肺复张的评价及维持5.复张时的并发症及本卷须知什么是肺开放战略及肺复张肺开放战略，内容包括：一、开放萎陷肺泡(open the lung) ，二、使已开放的肺泡尽量维持于开放形状( keep the lung open)。提倡运用肺复张手法(RM)开放萎陷肺泡，肺复张后用适当PEEP维持肺泡开放。 什么是肺开放战略及肺复张肺复张Recruitment Maneuvers,RM是指在限定时间内经过维持高于潮气量的压力或容量使尽能够多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现一切肺单位的复张。 为什么要实施肺开放战

2、略ARDS根据病因可以分为肺内源性ARDSp和肺外源性ARDSARDSexp。ARDSp 的病理损伤先累计肺泡上皮，导致肺内炎症反响。病理变化以肺泡腔内改动为主，引起肺泡腔内水肿，纤维蛋白、胶原蛋白渗出和中性粒细胞聚集，导致肺的实变。 为什么要实施肺开放战略ARDSexp是由于肺外激活的炎性介质经过循环系统进入肺内引起进一步的损伤。其首先导致肺血管充血、血管内皮细胞损伤，血管通透性的添加和炎性细胞的聚集，引起小血管的充血和肺间质水肿，而肺泡腔的构造相对正常，但肺间质水肿那么更为明显。 这是一个最常见的ARDS患者的胸片和同时期的CT为什么要实施肺开放战略临床研讨阐明以肺间质水肿为主要改动的AR

3、DSexp 对肺开放的反响要比以肺实变为主要改动的ARDSp 好一些。 为什么要实施肺开放战略肺复张是ARDS时肺维护性通气的必要补充：肺维护性通气过程中仍存在大量肺泡塌陷和肺实变区，并且小潮气量通气有加重肺泡萎陷。而且小Vt不能复张塌陷肺泡，开放塌陷肺泡和肺实变区所需的开放压普通远高于肺维护性通气时的平台压。 为什么要实施肺开放战略实施肺维护性通气战略，有能够加重低氧血症，至少1525%患者需提高FiO2。PEEP较低或缺乏也不能使塌陷的肺泡复张。而且实验证明即使高PEEP通气时也存在肺泡塌陷，随PEEP的升高仍有塌陷肺泡在复张，压力超越UIP 之后，仍有肺泡重新开放。 为什么要实施肺开放战

4、略虽然高PEEP可复张部分塌陷肺泡，但其程度过高及时间过长易引起肺过度膨胀产生肺损伤，影响血液动力学、通气血流比值及气体交换。高浓度吸氧以及反复吸痰等断开呼吸机管路的操作也会导致大量肺泡塌陷。 为什么要实施肺开放战略大量的研讨阐明，肺复张可以扩展肺容积，添加气体交换面积；改善了气体分布，减少了肺内分流，改善通气血流比值；减少对肺外表活性物质的耗费；减少或阻止肺间质液体向肺泡内浸透，减轻肺水肿；减少继发性的炎性介质的产生。因此能迅速改善氧合和肺顺应性，更进一步的有利于肺维护和气体交换。 怎样实施肺复张萎陷肺泡复张需求一定较高的开放压。其实际根底是小直径的肺泡外表张力大于大直径的肺泡外表张力，促使

5、肺泡开放的压力阈值大于维持肺泡开放的压力阈值。 怎样实施肺复张对ARDS 患者的研讨发现，对于非重力依赖区的肺泡，2030 cmH2O 即可使之开放，而对于重力依赖区的肺泡那么需求30 45cmH2O，甚至更高。 怎样实施肺复张最近经过CT 察看发现，ARDS 肺的复张是一个在吸气相延续发生的过程(从045cmH2O) 均有发生，在低位拐点(LIP) 已有少量肺泡复张。从LIP开场不断到高位拐点(UIP)，肺泡的复张首先在非重力依赖区进展，然后转移到重力依赖区。当压力超越UIP 之后，仍有部分肺泡重新开放。 怎样实施肺复张现实上, 运用60 cmH2O 的峰压比40 cmH2O 的峰压复张效果

6、好。目前临床常用的压力为30 45cmH2O，有的可达6070cmH2O，个别甚至更高。临床常用继续时间为2060s，有的可达2 min，个别甚至大于5min。复张不同时间常数的肺泡需求肺复张时开放压需维持一定时间，同时这样也利于气体的重新分布。怎样实施肺复张肺复张方法主要有以下几种：控制性肺膨胀(SI) 、PEEP递增法IP、压控法PCV。 怎样实施肺复张控制性肺膨胀SI：可用以下方式实现，a. 继续呼气末气道正压CPAP方式：压力支持PS降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持20-50 s。b. 双相气道正压通气(BIPAP)： BIPAP 高压与低压均为30-40

7、cmH2O，维持20-50 s。 c. 吸气坚持：先调整吸气压为PEEP 30-40 cmH2O，将吸气坚持键按住，继续20- 50 s。怎样实施肺复张 PEEP递增法IP：调理气道压上限为35 cmH2O，PEEP每30s递增5 cmH2O，吸气压随之上升5 cmH2O，维持吸气压与PEEP的压力差不变。为保证气道压不大于35 cmH2O，吸气压上升到35 cmH2O时，可只每30s递增PEEP5 cmH2O。直至PEEP为35 cmH2O，维持30s。随后吸气压与PEEP每30s递减5 cmH2O。 怎样实施肺复张 压控法PCV：上调PCV压力，上调PEEP。如呼吸机通气方式调为BIPAP

8、，高压可为30- 40 cmH2O，低压16 cmH2O，维持时间90-120s。 怎样实施肺复张PCV法因其有类似雪崩样的开放肺泡的作用和较频繁的减速气流冲击，在ARDS模型中其开放肺泡的效果较好；同时其相对平均气道压较低和有短暂压力释放，在肺炎球菌灌注的ARDS模型中对血流动力学影响较小，故PCV法相对平安可靠。 肺复张的评价及维持目前还没有评价“肺开放效果的理想目的。用CT法测肺组织密度是较常用的方法，但临床上假设将每例ARDS 患者均在CT 的监视下实施肺复张是不能够。 肺复张的评价及维持临床上比较简单适用的方法是测动脉血氧合情况，目前以为RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反复

9、RM后PaO2/FiO2 的变化5%，那么以为到达完全复张。但影响PaO2 的要素很多，单以氧协作为“开放肺的目的并不完全可靠。电阻抗层面相评价肺开放效果尚处于实验阶段。 肺复张的评价及维持适当的PEEP能保证大部分翻开肺泡不再萎陷所以：1.RM后PEEP：20 cmH2O2.PEEP递减法：2 cmH2O/5min3.PEEP阈值：PaO2/FiO25%4.PEEP= PEEP阈值+2cmH2O复张时的并发症及本卷须知现有的资料阐明大多数ARDS 患者能比较好地耐受RM。RM因用较高压力和较长时间，又导致气压伤和影响血液动力学的危险。在RM 过程中，血压降低和氧饱和度可呈现一过性下降，并能够

10、伴有细微的CO2 潴留，但在停顿RM 后，上述情况普通会很快恢复。 复张时的并发症及本卷须知但对RM 反响不佳的患者在RM 期间心输出量会下降，而对RM 反响较好的患者那么无明显变化。推测这能够与对RM 反响不佳患者的胸壁弹性较大，使得在RM 期间传送至胸腔的压力更高有关。 复张时的并发症及本卷须知经过CT 察看发现,RM 虽然可使部分萎陷肺泡复张,但过高的的平均气道压同时也会导致部分肺泡过度充气。有报道少数患者在运用较高压力和较长时间的RM 后出现气胸。 复张时的并发症及本卷须知临床上运用RM时应亲密察看血液动力学变化，对于血液动力学不稳的病人应慎用。RM过程中出现以下情况那么应中止：动脉收缩压降低到 90 mmHg或下降30mmHg； HR添加