结核性脑膜炎临床和实验室诊断现状和进展ppt课件

1、仁爱 敬业 创新 奉献结核性脑膜炎临床和实验室诊断现状与新进展邓建中全球每年结核病新增900万例，每年有170万例结核病患者死亡中国有超越450万例结核病患者，居世界第二截止2021年，耐多药结核病已有31万例，全世界约有200万人埋伏感染并能够复发诊断由能否为结核分枝杆菌上升到鉴别能否为耐药或埋伏感染的问题目前现状结核性脑膜炎TBM是由结核分枝杆菌Mtb感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高同龄阶段结核病患者中儿童TBM占20-45%，成人只占2.9-5.9%TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学均不典型，脑脊液搜集有限，Mtb是细胞内寄生菌，故很多检测TB

2、M的方法敏感度低、特异度不高、易误诊、漏诊。目前，尚无一种方法可完全处理TBM诊断的问题1 临床表现 头痛、易激惹、呕吐、发热、颈项强直、癫痫、部分神经损害表现、认识改动、昏睡一、临床诊断2 脑脊液 约1/3不典型 多数压力高，达200-400mmH2O 无色透明，浑浊或出现薄膜已不常见；细胞数多在50-50010-6/L,也可显著增高100010-6/L的患者脑脊液中可检测到抗酸杆菌 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常3 影像学检查 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种方式 头CT早期主要为渗出性，可见脑膜强化

3、。后期主要为阻塞性脑积水 头MRI，较CT敏感，尤其是涉及脑膜或脑干时分为直接病原学检查和间接病原学检查最新国际TBM诊断规范：脑脊液中镜检到抗酸杆菌、分别培育到Mtb或PCR法检测到Mtb，可确诊TBM患者脑脊液Mtb载量较低、敏感度明显低于颅外结核，尤其是肺结核二、病原学检查直接涂片法离心浓缩法漂浮集菌涂片法1 抗酸杆菌涂片、染色、镜检萋尼染色法Ziehl-Neelsen stain)传统方法、运用最普遍、敏感度低只需脑脊液Mtb数量超越100010-6/L时才干检测到改良抗酸染色法：经过玻片离心法保管细胞的完好性，在萋尼染色同时运用去垢剂Triton，提高细胞通透性，从而显著提高细胞内外

4、Mtb检出率，敏感度更高仅需0.5ml脑脊液，操作简便易行，对形状多变、细胞壁部分或完全缺失的L型Mtb无法着色不能区分Mtb和非Mtb发光二极管荧光显微镜LED-FM察看“0-罗丹明染色较普通显微镜放大2-4倍不需油镜可显著提高检测涂片时间，敏感度更高WHO建议取代传统的萋尼染色法，是抗酸杆菌研讨的开展方向费用昂贵，目前只在兴隆国家普遍运用诊断结核病的金规范可鉴别Mtb和非Mtb、Mtb分型、药敏实验、药物研讨Mtb培育1 罗氏Lownstein-Jenson)培育法 运用最普遍，敏感度约20%，需时4-8周2 MGITmycobateria growth indicator tube)液体

5、960培育法 近年研讨新方法，敏感度约50%，平均14.4天，最快10天。操作简单、灵敏，全封锁非侵袭性检测系统防止交叉污染，是目前结核培育的主要开展方向 经过延续检测接种标本培育基所显示的荧光强度变化来判别能否有分枝杆菌生长检测Mtb特异核酸片段或抗原成分有助于结核病诊断和对Mtb分型快速、高效，可开展成为全自动化检测手段目前诊断TBM领域开展最快的方向。三、病原学间接检查1聚合酶链反响 PCR多用于实验研讨，非临床诊断最新制定的TBM临床诊断规范将商业化的PCR检测试剂盒作为TBM诊断的金规范本钱高，敏感度低，尚未作为TBM的常规检查一核酸检测1经典PCR检测选择性的扩增脑脊液中Mtb的D

6、NA片段常用的靶基因有IS6100保守片段、MPB64抗原、相对分子质量65000蛋白等所需脑脊液量少，敏感度48-100%，特异度84-98%各实验室所用的靶基因、引物、反响条件、报道的敏感度和特异度差别较大，因此，难以对TBM的诊断效率进展整体评价2GeneXpert:经过对Mtb特有序列的rpob基因和利福平耐药相关81bp的中心区域进展检查，采用独特的定量PCR反响设计和全自动样品处置纯化核酸敏感度92%，特异度99.6%，2小时可检测8个样本操作平安，方法简便，样品运用量小可用于脑脊液、胸腔积液、腹水、脓、粪便标本中的MTB检测欧美国家已普遍遭到认可3环介导等温扩增法对靶基因的6个特

7、异部位设定4种引物，利用一种链置换DNA聚合酶在恒温条件下催化新链合成，使靶基因高效扩增，运用专门的浊度仪进展定时定量检测。准确、简便、需时短、耗材少敏感度88.23%，特异度80%由于敏感度高，极易污染，会产生假阳性4线性探针技术运用多重PCR扩增和和反向杂交技术，经过检测利福平和异烟肼耐药相关基因rpoB、katC、inhA的突变敏感度94.3%，特异度96.0%用于早期耐药结核病的诊断操作复杂，费用昂贵，不易普及5基因芯片技术将多种探针固定在玻璃等基片上，与待测样本的DNA或RNA进展杂交，经过检测每个探针分子的杂交信号强度而进展大规模遗传差别分析可用于结核菌种鉴定和Mtb耐药基因诊断快

8、速标本中细菌数超越10000个才干呈现杂交阳性反响敏感度低，特异度高 将特异度高的DNA探针与敏感度高的PCR技术结合，是结核病研讨和临床运用的一种良好途径1脑脊液结核抗原不同种类的结核抗原纯度和活性差别很大，因此，检测效果差别较大截至目前，人们运用过的结核抗原有20余种卡介苗抗原和其他细菌有交叉反响，假阳性率较高2 抗原检测目前最常检测的结核抗原包括结核菌素纯蛋白衍生物、阿拉伯甘露聚糖LAM、早期分泌性抗原靶6ESAT-6蛋白抗原b、分泌蛋白MPT64、Mtb8.4、Mtb8、Mtb16.3、A60抗原、Ag85复合体、培育滤液蛋白10CFP10等检测方法：凝聚实验、酶联免疫吸附实验、免疫斑

9、点法和免疫金标技术对阿拉伯甘露聚糖LAM的检测曾经进入临床诊断，有特异的LAM-IgG试剂盒，称作结明实验。操作简便，20分钟可出结果不但可用来诊断TBM，还可以区分埋伏感染、现症感染、感染Mtb的毒力2胞内结核抗原Mtb是胞内寄生菌运用免疫细胞化学法检测脑脊液细胞内的结核特异性抗原与脑脊液循环结核抗原检测相比，敏感度可高达72.5-100.0%，特异度达90.7%3二维胶内差别凝胶电泳已广泛运用于各种神经系统疾病可鉴别出TBM脑脊液中表达的特异性蛋白Mtb蛋白花生四烯酸-5-脂氧合酶ALOX-5、胶质纤维酸性蛋白、抗凝血酶可特异性升高，载脂蛋白E以及A-I、甲状腺素运载蛋白可特异性降低ALO

10、X-5可作为诊断TBM的标志性蛋白，如与质谱分析结合运用，可提高检出率1 脑脊液结核抗体血清中IgG抗体程度与病变程度呈正相关检测血清中IgG抗体程度对于活动性疾病的诊断有重要意义患者免疫力低下或长期运用免疫抑制剂可出现假阴性一次检测不能区分急性和既往结核感染四、免疫学检测2 结核菌素实验是结核病初筛的主要方法之一常用的是芒图Mantoux氏法，即将OT或PPD(纯蛋白衍生物purified protein derivative，PPD用无菌生理盐水稀释成不同浓度，取0.1毫升注射于左前臂掌侧前1/3中央皮内留意：左手，7248h96h小时检查反响情况，应留意部分有无硬节，不可单独以红晕为规范

11、。阴性反响 :注射部位有针眼大的红点或稍有红肿，硬节直径小于0.5厘米 阳性反响 :注射部位硬节直径在0.5-1.5厘米。强阳性反响 ：注射部位反响较剧烈或硬节直径超越1.5厘米以上 。我国从人型结核菌制成PPDPPD-C，又从卡介苗制成BCG-PPD，0.1ml为5IU，用于临床诊断 BCG最早由法国科学家卡尔梅特(Calmette)和介朗(Gurin)研制胜利的疫苗，即将有毒力的牛型结核分枝杆菌在甘油胆汁马铃薯培育基上长期培育传代，得到减毒菌株 阴性：无硬结或硬结平均直径5mm者 阳性：硬结平均直径在5-9mm强阳性：硬结平均直径在20mm以上，部分有水泡，出血、坏死及淋巴管炎者 阴性反响：无结核菌感染，但应思索以下情况：1如受试者处于原发感染早期，尚未产生变态反响2正患严重结核病，机体已丧失反响才干3受试者正患其他传染病，在此类情况下，均可暂时出现阴性反响阳性反响：机体对结核杆菌有变态反响，