特殊病人抗栓诊疗的若干问题

1、特殊病人抗栓诊疗的若干问题抗栓治疗的靶标抗血小板抗凝治疗组织因子血浆凝血级联反应促凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GP IIb/IIIa构象激活胶原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷GP IIb/IIIa抑制剂比伐卢定FactorXa依诺肝素普通肝素戊糖TRAATAT：抗凝血酶TRA：凝血酶受体抑制剂特殊病人抗栓治疗老年（年龄75岁）低体重女性肾功能不全拟行手术及有创操作患者抗栓治疗特殊人群老年人治疗决策需个体化老年人同样从ASA氯吡格雷治疗方案中获益急性期抗血小板药物应酌情减量ASA氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林计量建议每天不超过100mg不建议STEMI患者溶栓时联

2、合应用GPb/a拮抗剂计算肌酐清除率，评估肾脏功能，合理应用抗凝药物。肝素和低分子肝素用量依据体重给予避免使用普拉格雷抗栓治疗特殊人群低体重女性患者血小板对刺激反应性强，活化状态下糖蛋白b/a受体比男性高50-80%年龄大于65的高血压病女性，如血压控制满意可给予ASA75mg或100mg每日一次（2007AHA)女性应用抗血小板药物更容易发生出血，氯吡格雷使女性严重出血危险增加43%，男性仅增加21%（2007AHA)双重药物抵抗者女性vs男性67.7%vs26.9%(2008Debakey 中心）抗栓治疗特殊人群女性高缺血风险抗血小板治疗策略？ACS+CKD高出血风险治疗不规范抗栓治疗特殊

3、人群肾功能不全GRACE登记研究：全球ACS患者超过1/3合并CKD14个国家、94家医院共纳入1,1774例ACS患者，其中中/重度肾功能不全患者30%肾功能不全分级：轻度：CCr 60-89 ml/min （n=7591)中度：CCr 3059 ml/min (n=3397) 重度：CCr 30 ml/min (n=786)Heart 2003;89:10031008肾功能不全ACSn（%）STEMIn（%）NSTEMI/UAn（%）正常/轻度7591(64.5%)3068(65.1%)4523(64.1%)中度3397(28.9%)1347(28.6%)2050(29.0%)重度786(

4、6.7%)301(6.4%)485(6.9%)中国PCI患者约60%合并CKDACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并肾功能不全北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629肾功能状态eGFR（mL/min）例数（%）肾功能正常901339（37.4%）轻度肾功能不全60 -901778（49.5%）中度肾功能不全30 -60434（12.1%）重度肾功能不全3038（1.0%）2250例（62.6%） * (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0

5、.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(mol/L), 年龄 (岁）ACS合并CKD患者使用氯吡格雷的安全性ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，与既往研究结果一致，氯吡格雷主要是导致小出血发生危险增高（eGFR各分层组均增高）出血类型eGFR:81.3ml/min安慰剂氯吡格雷RR（95%CI）安慰剂氯吡格雷RR（95%CI）安慰剂氯吡格雷RR（95%CI）危及生命大出血小出血2.5%1.7%2.4%2.3%2.3%5.2%0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.86)*1.6%0.7%2.5%2%1.3%4.8%1.23(0.7

6、8-1.93)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.2%0.6%2.3%2%1.2%5.2%1.65(1.01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*RR:相对危险 CI：置信区间 *P0.05Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加大出血风险CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗大出血风险并无显著升高 基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF90ml/

7、min0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF0.99P0.99n=441n=436P0.99肾功能不全患者抗凝策略选择所有ACS患者应该常规进行肾脏功能评价，建议采用Cockroft-Gault公式计算肌酐清除率。磺达肝癸钠不宜用于肌酐清除率90的血小板恢复正常功能。接受氯吡格雷的患者，应于术前7-10天停用。氯吡格雷的半衰期为8小时，但其对腺苷二磷酸（ADP）受体介导的血小板活性和聚集的抑制也为不可逆的，因此也应在术前7-10

8、天暂停，以使血小板功能恢复。J Clin Invest 1975; 56:624632Ann Thorac Surg 1990; 50:424428Circulation 1999; 100:16671672术前停用阿司匹林的患者，推荐术后24h（或术后第二天早晨）恢复应用阿司匹林。术前停用氯吡格雷的患者，如术中有效止血，推荐术后24h（或术后第二天早晨）恢复应用氯吡格雷。术后恢复应用氯吡格雷，可采用维持剂量（75mg/d），约5-10天达到血小板功能的最大抑制。也可采用负荷剂量（300600mg），则可于2-15h达到最大抑制。J Am Coll Cardiol 2006; 47:93994

9、3植入裸支架的患者，如在支架植入6周内需行手术，围手术期应继续服用阿司匹林与氯吡格雷。植入药物涂层支架的患者，如在支架植入12个月内需行手术，围手术期应继续服用阿司匹林与氯吡格雷。一项回顾性队列分析评估了40例行在冠脉支架植入6周内行择期非心脏手术的患者，共有8例（20）患者死亡，其中7例均在围手术期停用阿司匹林与氯吡格雷。J Am Coll Cardiol 2000; 35:12881294植入冠脉内支架的患者，如术前停用了抗血小板药物，不推荐常规应用普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂或GP IIb/IIIa抑制剂行过渡抗凝治疗。如果必须应用过渡抗凝，剂量推荐如下：治疗剂量的普通肝素：2

10、50 IU/kg bid 或 根据APTT调节（1.52.0）治疗剂量的低分子肝素：依诺肝素：1.5 mg/kg qd 或 1 mg/kg bid达肝素：200 IU/kg qd 或 100 IU/kg bid低剂量的普通肝素：5,000 IU bid低剂量的低分子肝素：依诺肝素：30 mg bid达肝素：5000 IU qdChest 2004; 126(suppl):234S264SGP IIb/IIIa抑制剂（替罗非班、依替巴肽等）对血小板的抑制作用为短效，其半衰期约2h，故于术前10h停用，可使血小板功能恢复。术前停用过渡抗凝以低分子肝素皮下注射作为过渡抗凝的患者，最后一次给药应在术前

11、24h，且剂量应为全剂量的一半。低分子肝素的半衰期约45小时，故应在术前2025小时左右停用（5倍半衰期）。不推荐常规监测抗Xa因子水平。以普通肝素作为过渡抗凝的患者，应在术前4h停用普通肝素。普通肝素的半衰期约45min，故应在术前4小时左右停用（5倍半衰期）。术后恢复过渡抗凝应该根据不同的出血风险和术中术后止血情况来决定个体化的术后抗凝开始时间。PROSPECT研究发现，在260例以治疗剂量的低分子肝素作为过渡抗凝治疗的患者中，根据手术方式分为大手术（手术时间1h）与小手术（手术时间1h），术后1224小时起恢复抗凝，220例行小手术或操作的患者中，仅1例发生大出血；而40例大手术的患者中

12、，大出血率达20（8例）。较小手术或操作的患者，如术中有效止血，在接受治疗剂量低分子肝素作为过渡抗凝时，推荐术后24h即开始给予抗凝。大手术或高出血风险的手术患者，推荐以下：延迟至术后48-72小时开始给予治疗剂量的低分子肝素/普通肝素给予低剂量的低分子肝素/普通肝素围手术期不给予抗凝J Thromb Haemost 2007; 5:22112218慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服用华法令患者，联合应用ASA和/或氯吡格雷会增加出血风险，必须合用情况下INR控制在2-2.5。ASA低于100mg，氯吡格雷低于75mg抗血小板治疗特殊人群抗凝患者2012ESC热门研究： WOEST 研

13、究(What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing ( NCT00769938)2012 ESC Hot LineStudy DesignCV-1209-Br-01812012ESC热门研究： WOEST 研究496例长期需要抗凝药物治疗的患者的病人主要终点：总出血事件（TIMI评分）2012 ESC Hot LineCV-1209-Br-0181次要终点P=0.027P=NSP=NSP=NSP=NSWOEST 研究2012 ESC Hot LineCV-1209-B