护理敏感指标解读-PPT课件

1、护理敏感质量指标解读2017年9月2022/7/17目录护理敏感指标概述1护理敏感指标数据的处理与应用22022/7/17LOREM IPSUM DOLOR护理敏感指标概述1敏感指标是质量管理的重要抓手。从敏感指标入手，有助于管理者以点带面地进行重点管理。护理敏感质量指标，是体现护理工作特点，符合质量管理规律，与患者的健康结果密切相关的指标。指标是可测量的，因而也是直观的。管理者在体验这种直观所带来方便的同时，不应忘记指标值背后还有深层的故事。指标管理不是单凭指标值那些数字做判断，而是以数字为线索，把握数字背后的故事和道理。这是从管理业务跨越到管理艺术的重要一步。一、定义二、指标在管理中的意义

2、指标具体化指引尺度实现改善目标行动评估三、敏感指标的特点ab管理目标或结果指标1指标2指标3敏感度提升四、护理敏感质量指标的筛选维度护理工作的特点质量管理的要求敏感度的考量五、敏感指标管理的良性循环病人受益质量改善敏感性指标管理者一线人员信息目标达成评估监测反馈辅导素质提升国家护理中心于2016年推出我国自目前的护理敏感质量指标结构指标床护比、护患比、每住院患者24小时平均护理时数、不同级别护士的配置、护士离职率、护士执业环境测评。过程指标住院患者身体约束率。结果指标插管患者非计划性拔管发生率、导尿管相关尿路感染发生率、中心导管相关血流感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率。国际上通用的敏感性质量

3、指标的开发过程大致如下图所示：临床经验+文献回顾研究者咨询：影响指标可靠性的因素专家审定：指标定义和数据采集的方法广泛咨询临床：指标定义和数据采集的方法选择部分机构进行数据采集的试点最终确定定义数据采集指南和表单六、应用敏感指标的原则注意事项1、保障数据的可获得性和可靠性。要发挥指标的作用，首先要保证能够获得计算指标值所必要的信息和数据，不仅要保证指标值反应的是真实的情况，又要保证数据信息的可靠性。使用敏感性指标的管理者需要考虑以下几个问题：应当以什么样的方式采集数据才能保证数据的可靠性？在现阶段的条件采取什么样的方法获得信息？立足未来，应当如何发展出服务于敏感指标管理的信息系统？计算这些敏感

4、指标需要的数据从哪里来？理清上述问题后，管理者应当抓住时机尽快起步。并非一定要等到IT系统完备才开始应用敏感性指标。强调信息的可靠性是必要的，但信息往往是“越用越准确”。2、注重指标内涵对指标值本身考量，即考虑信息可靠性的程度。如果对信息可靠性只有75%的把握，那么，对指标值的把握至多不会超过75%。对指标值影响因素的考量。指标值往往会受到真实世界诸多因素的干扰，稳定性较差，不能仅凭指标值的变化就判断质量的改变；需要考虑组织内外环境的变化，结合历史数据和同行资料作纵向和横向的比较，方能把握真实情况。避免指标带来的负面激励。管理者对管理对象应对指标约束的策略性行为要有所准备，应用指标管理时往往辅

5、以配套措施。 3 、找出根源，驱动改善指标的最终目的是，找出影响质量的根源，从而制定改善的措施，实现质量的持续改进。可以考虑对质量指标的目标值做适当的分解。让不同岗位的组织成员明确自己在不同的质量指标中的目标、任务以及行为准则。（注意：明确责任不是为了追责，而是为了调动不同岗位的人自我管理的动力）再出现质量问题时循迹追踪，找到问题的根据，以便改进。2022/7/17LOREM IPSUM DOLOR数据的处理与应用2一、床护比二、护患比三、每住院患者24小时平均护理时数四、护士离职率五、住院患者跌倒发生率六、院内压疮发生率七、住院患者身体约束率八、非计划拔管发生率九、护士执业环境测评十、ICU

6、导尿管相关尿路感染发生率十一、ICU中心导管相关血流感染发生率十二、ICU呼吸机相关性肺炎发生率一、床护比1、指标定义： 统计周期内提供护理服务的单位实际开放床位与所配备的执业护士人数比例，反映平均每张开放床位所配备的职业护士数量。根据护理服务单位的类型，可分为医疗机构总床护比、普通病房护理单元床护比及特殊护理单元床护比等。2、基本公式床护比=1：统计周期内执业护士总人数=（期初+期末护士职业人数）/2同期执业护士人数统计周期内实际开放床位数100%3、医疗机构和护理单元床护比信息报表举例统计单位统计周期（统计时间）实际开放床位数（编制床位）执业护士总数床护比医院总床护比9月4502301：:

7、051医院总床护比9月330-380（平均355人）2301:0.65普通病房1月来源：医院统计报表来源：人力资源、护理部护士花名册护理岗位手术间1月重症监护室1月母婴同室1月层流病房1月产房1月某护理单元1月4、优质护理服务评价细则（2014年版）对“床护比”的要求（国家卫生和计划生育委员会）医疗机构实际开放床位床护比最低不低于1：0.4当床位使用率93%，床护比不低于1:0.5当床位使用率96%，平均住院日10天，实际开放床位床护比不低于1:0.6对于重症学科（ICU），当床位使用率85%，实际开放床位床护比1：2.5 :3）手术室手术间护士比1:35、国家护理质量数据平台需要上报的数据实

8、际开放床位数医院长期固定开放床位数。如某医院注册编制床位数500，实际长期固定开放1000张床位，则其实际开放床位数为1000.期初/期末执业护士人数执业护士指执业注册护士，具备执业资格，并在护理岗位工作的护士，包括护理管理岗位、临床护理岗位，不包括医院部门、后勤部门、医保审核等非护理岗位护士。执业护士总人数包含休假护士。统计周期内执业护士总人数包含休假护士。统计周期内执业护士总人数=（期初+期末护士职业人数）/26、数据采集的注意事项010203医院的统计和病案部门通常每天都会统计当天实际开放床位数。如果医院的信息系统上不能便利的采集和汇总上述信息，可以通过病案科、人事部门、护理部采集上述开

9、放床位和护理人力信息，汇总成“报表”，进行医院和各护理单元床护比的计算。通过医院人力资源管理信息系统或护理排班系统可以提取执业护士人数。7、指标的应用案例背景：荆门市康复医院是二级综合医院，总编制床位数450张，实际开放床位355张。为了评估医院护理人力配置情况，医院护理部量和人力资源部进行相关测算。第一步：确定工作内容采集医院和各病房护理单元实际开放床位数。采集普通病房、手术室等各病房注册执业护士人数。计算评价医院现有床护比及各护理单元床护比。新开设病房最低床护比所需护士人数，其中院内调配护士人数和需新招聘护士人数。第二步：采集数据2016年12月31日和2017年一季度、二季度，护理部和人

10、力资源部从医院执业注册证及医院质量管理文件中获取医院及各病房护理单元的实际开放床位数，并通过医院护士人力资源档案获取普通病房、手术室等各病房注册执业护士人数。如下表：应用案例床护比测量（2016年）序号科室护理单元实际开放床位数实际配备护士人数床护比01内1科33151：0.4502内2科42161：0.3803内3科47141：0.3004内4科51131：0.2605五官科24101：0.4206儿科73291：0.4007外科35141：0.4008骨科33131：0.3909妇科23111：0.4810产科35191：0.54普通病房合计3962331：0.5911手术间9171：0.

11、53应用案例床护比测量（2017年一季度、二季度）序号科室护理单元实际开放床位数实际配备护士人数床护比01内1科32151：0.4702内2科39161：0.4103内3科44141：0.3204内4科39131：0.3305五官科25101：0.4006儿科88291：0.3307外科34141：0.4108骨科29131：0.4509妇科22101：0.4510产科31191：0.61普通病房合计3832331：0.6111手术间9171：0.53第三步：计算和分析计算各科室床护比比对国家卫计委优质护理服务评价细则（2014版）要求，2016年统计床护比内2科、内3科、内4科、骨科均未达到

12、1：0.4的下限，内1科、五官科、妇科、产科人力资源配备超过了1：0.4，应该进行弹性调配。2017年一季度、二季度统计床护比内3科、内4科、儿科未达到1：0.4的下限，内1科、内2科、外科、骨科、妇科、产科人力资源配备超过了1：0.4，已经在三季度进行了弹性调配。应用案例床护比测量，配备护理人力资源（2016年）科室护理单元实际开放床位数实际配备护士人数床护比目标床护比需补充护士人数内2科42161：0.381:0.41内3科47141：0.301:0.45内4科51131：0.261:0.37骨科33131：0.391:0.40.28、测量床护比指标的意义基于实际开放床位的护理人力配备的预

13、判新开设病房、变更床位掌握医院、各护理单元床护比的现状及变化9、管理者的思考01不同护理单元收治的患者类型不同，并存在实际收治患者数量可能超过编制或开放床位数。02即使是床位相同，患者数量相同，其护理工作量的差异可能很大。03管理者应监测全院各科床护比，考虑收治患者的病种类型、危重程度及床位使用率等相关指标进行调控床护比指标。二、护患比1、指标定义： 护患比：统计周期内当班责任护士人数与其负责照护的住院患者数量之比。当班责任护士人数：统计期间内在岗直接看护患者的责任护士总人数，不包括治疗护士（配药护士）、办公室（主班）护士、护士长等其他岗位护士。2、基本公式： 平均每天护患比=1：同期每天各班

14、次患者数之和统计同期内每天各班次责任护士数之和3、测量方法计算公式公式一：此计算公式为最准确、最常用的推荐计算护患比公式。平均每天护患比=1：公式二：此公式用于每班次没有统计记录患者总数时，由统计报表获取每天患者总数，应用此公式计算护患比。平均每天护患比=1：同期每天各班次患者数之和统计同期内每天各班次责任护士数之和同期每天患者数之和3统计同期内每天各班次责任护士数之和公式三：此公式用于回顾性护患比计算，因没有每班次患者总数记录，由统计报表获取统计期间的开放床位数、床位使用率等，进行计算平均护患比。平均每天护患比=1：公式四：某班次平均护患比=1：同期开放床位日数床位使用率 3统计同期内每天各

15、班次责任护士数之和同期同班次住院患者总数统计同期内某班次责任护士总数公式五：某统计时间点护患比=1：某时间点收治患者总数某时间点责任护士总数说明：“统计周期”是质量管理者关注的时间段，如某年、某月、某一天或某个班次等。其中，每个班次或每天“收治患者总数”包含统计时期始收治在院患者总数与新转入患者数之和，例如，该班次起始时点在院患者20人，到该班次结束，转出2人，转入3人，则“收治患者总人数”为23人。4、数据及来源涉及的变量统计周期、统计周期内收治患者总人数及在岗责任护士人数。数据来源及采集方式某一班次及每一天在岗责任护士的总人数，通常可以从各专业临床科室护理单元排班表中获得；收治患者总人数可

16、以从统计报表中获得。计算护患比涉及的变量及资料来源变量资料来源1（手工填报）资料来源2（信息化自动获取）统计周期由不同质量管理部门确定在岗责任护士总数护理单元排班表由护理排班信息系统自动获取收治患者总数各护理单元填报的统计表由医院信息系统（HIS）获取计算护患比指标数据库报表（12小时/班次）医院科室日期白班责任护士数白班接班患者数白班收治患者数夜班责任护士数夜班接班患者数夜班新收患者数白班护患比夜班护患比每天平均护患比计算护患比指标数据库报表（8小时/班次）医院科室日期白班责任护士数白班接班患者数白班新收患者数小夜班责任护士数小夜班接班患者数小夜班新收患者数大夜班责任护士数大夜班接班患者数大

17、夜班新收患者数白班护患比小夜班护患比大夜班护患比每天平均护患比5、国家护理质量数据平台需要上报LOREM21LOREM与护患比指标涉及的上报数据的变量为白班责任护士数、白班收治患者数、夜班责任护士数、夜班收治患者数。国家护理质量数据平台为季度报送数据，下面举例解释一下这四个数据的统计说明，首先前提是白班、夜班的起止时间依据本院的班次安排时间而定。某季度白班责任护士数如果1名责任护士在白班时长内的工作时间为8小时，计算为1名责任护士（88=1）；如果1名护士在白班时长内工作时间为10小时，则计算为1.25名白班责任护士（108=1.25），依此计算每天白班责任护士数，累加得到某季度医院白班责任护

18、士总和。责任护士为统计期间直接护理患者的护士，一般情况下护士长不计算在内，当护士长承担了责任护士的工作时才计算在内，夜班统计同样。某季度白班收治患者数假设本院白班8:0018:00（白班时长10小时）；白班收治患者数=（白班接班时在院患者数+白班时段内新入院患者数）（白班时长8）。本季度白班收治患者数为本季度每天白班收治患者数总和。6、护患比计算举例假设某个单元共10个责任护士，白班8小时，夜班16小时。护士1-6参与某天的白班，记录各护士的上班时长，根据上面公式计算出白班的责任护士数，护士5工作4小时，计为0.5人，其余人均工作8小时，均计为1人，共5.5人；护士7-10参与夜班，同样计算出

19、夜班责任护士人数为5.5人。白班交接班的时候住院患者数为30人，期间新入院5人，则白班收治患者数为（30+5）（88）=35人。白班期间出院2人，因此夜班接班时住院患者数为33人，期间新入院3人，则夜班收治患者数为（33+3）（168）=72人。依公式4可计算白班护患比为6.36，夜班护患比为13.09。依公式1可计算平均护患比为9.73。某单元责护白班时长8小时夜班时长16小时白班责任护士上班时数夜班责任护士上班小时数护士18护士28护士38护士48护士54护士68护士78护士812护士916护士108测算责任护士人数5.55.5接班住院患者数3033新入院患者数53测算住院患者总数3572

20、班次护患比6.3613.09平均护患比9.737、指标意义欧洲9国回顾性队列研究发现，护士每增加一名患者工作量，住院患者30天死亡率增加7%，可见要想提升护理质量，关注护患比是必须的。护患比反映护理服务需求和护理人力的匹配关系。计算护患比，能够帮助管理者了解当前护理人力配备状况，进而建立一种以护理服务需求为导向的科学调配护理人力的管理模式，让需要照护的患者获得护理服务，保障患者的安全和护理服务质量。三、每住院患者24小时平均护理时数1、指标定义： 指统计期间内平均每天每位患者所获得的护理时数，或每位患者所需全部护理项目活动的时间总和，包括直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数和私人时间。指标

21、定义直接护理时数间接护理时数相关护理时数私人时间直接护理时数指患者直接得到的护理活动时间。例如给药、交接班、测量生命体征、巡视、接诊患者、各种穿刺、抽血、健康教育、评估、测量血糖、出入量记录、换药、术前准备、术后护理、管路护理、与患者谈话、办理出院、护理操作、协助患者活动、转床、协助检查、移除管路、导尿、急救、协助进食等。反应患者直接获得护理时间，评价护理是否到位的关键指标，影响患者结局。间接护理时数指与直接护理患者相关活动的准备时间。例如：准备检查、回答问题、处理医嘱、工作人员间沟通、计费、使用电脑、书写记录、粘贴报告、整理交接班本等。相关护理时数指与护理活动相关的护理工作时间。例如清点物品

22、、会议、检查、在职培训、咨询、走路、补充物品、核对医嘱、清洗物品、看公告、借物、传送物品、物品维修、整理环境等。私人时间指与患者护理无关的个人活动时间，例如用餐、私人交谈、喝水、休息、去洗手间等。患者直接护理时数相关护理时数间接护理时数私人时间反应患者直接获得护理时间评价护理是否到位的关键指标；影响患者结局患者院内感染等不良事件发生、护士工作满意度、甚至患者死亡率均与患者获得直接护理时数相关。住院患者24小时平均护理时数2016年全国中位数为2.65，西部为2.79，中部为2.51，东部为2.65。2、基本公式：同期内执业护士实际上班小时数统计周期内实际占用床日数每住院患者24小时 平均护理时

23、数测量对象统计周期统计周期内累计每班在岗护士总数每班小时数统计周期每天收治患者（实际占用床日数）每住院患者24小时平均护理时数医院某护理单元3、计算每住院患者24小时平均护理时数数据库报表4、计算每住院患者24小时平均护理时数涉及的变量及资料来源变量资料来源1（手工填报）资料来源2（信息化自动获取）统计周期由不同质量管理部门确定在岗责任护士总数护理单元排班表由护理排班信息系统自动获取护理时数在岗护士总人数上班小时数直接护理时数直接护理操作项目测量时间（分/次）护理操作频次间接护理时数间接护理操作项目测量时间（分/次）护理操作频次相关护理操作时间相关护理操作项目测量时间（分/次）护理操作频次私人

24、时间私人活动项目测量时间（分/次）私人活动项目频次实际占用床日数各护理单元统计报表由医院信息系统（HIS）获取（实际占用床日数）5、案例：测量护理单元每住院患者每24小时护理时数项 目呼吸内科神经外科累计护理班次385391累计护理时数（30天）3272.53323.5累计收治患者数13451340平均每天护理时数（3272.5/30天）109.1110.8平均每天住院患者44.844.7每住院患者24小时平均护理时数2.4(109.1/44.8)2.5(110.8/44.7)第一步：确定需要采集的数据项目（某医院2014年8月）第二步：采集数据方式、方法第三步：测算2014年8月（30天）两

25、个病区的每住院患者24小时平均护理时数两个护理单元护理时数测算一览表两个护理单元护理人力配备现状一览表项目呼吸内科神经外科实际开放床位数4545实际配备护士人数2021实际开放床位床护比1:0.41:0.5平均护患比1:6.01:4.5白班平均护患比1:7.51:7.0小夜班平均护患比1:211:20大夜班平均护患比1:221:21护理单元人力结构项目呼吸内科神经外科总护士人数2021平均年龄26.5岁27岁平均工作年限3.5年4年本科学历56大专1415中专10副主任护师10主管护师34护师88两个护理单元2014年8月份护士休假天数项目呼吸内科神经外科产假3010病假1015事假35婚假5

26、0合计4830两个护理单元护理时数测算一览表护理单元累计护理班次累计护理时数累计收治患者数平均每天护理时数平均每天住院患者每住院患者24小时平均护理时数呼吸内科3853272.51345109.144.82.4神经外科3913323.51340110.844.72.5护理单元累计护理班次累计护理时数累计收治患者数平均每天护理时数平均每天住院患者每住院患者24小时平均护理时数呼吸内科3372864.5134595.544.82.1神经外科3613068.51340102.344.72.3质量改进后两个护理单元护理时数测算一览表神经外科改进前后护理时间分布对比每住院患者24小时平均护理时数呼吸科改

27、进前后用药差错发生例数对比6、测量护理单元每住院患者每24小时护理时数获得护士提供给患者平均每天护理时间。直接护理、间接护理、相关护理、个人时间分布。目前仍没有一定标准以界定护理人员应提供多少的直接护理才是合理的。应重视如何增加提供给患者的直接护理时间，以改善患者结局。应掌握患者护理时数指标数据，并通过测量获知直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数、私人时间的不同分布情况。记录法、观察法记录测量。2022/7/17ACB关联护理结果质量指标应综合考虑床位使用率、平均住院日、危重病人占比等影响护理实际工作量的因素。床护比、护患比等护士人力资源配备影响护理时数。7、住院患者每24小时护理时数关联

28、性分析四、护士离职率1、指标定义： 表示在一定统计周期内，某医疗机构中护士离职人数与累计在职护士总数（统计周期末护士在职人数与统计周期内护士离职人数之和）的比率，是反映医疗机构内护理人员流动性和稳定性的重要指标。离职：是与特定组织有劳动关系且在该组织领取工资和奖金的个人，结束其与组织的这种关系的行为。2、基本公式护士离职率=某级别护士离职率=同期护理离职人数统计周期末护士在职人数+统计周期内护士离职人数同期某级别护士离职人数统计周期末某级别护士在职人数统计周期内某级别护士离职人数100%+100%统计周期：质量管理者关注的某一时间段，如某年、某月、某一天。统计周期末：某一时间段的最后一天，如2

29、012年末是指2012年12月31日。统计周期内护士离职人数：某一统计周期内，在职护士离职总人数。统计周期末护士在职人数：某一统计周期结束时，在职护士总人数。某级别护士：某工作年限、学历、卫生技术职称等的护士，可分别统计。思考题：1、2016年某医院护士离职人数为66人，2016年末护士在职人数为1160人，2016年护士离职率是多少？2、2016年某医院护师职称离职人数为58人，2016年末在职护师人数为363人，2016年护师职称离职率是多少？3、相关数据ABC不同国家护士离职率不等，报道在9.49%62%之间。美国医疗卫生资源和职业管理局预测在2020年护士离职率将从2002年的6%升至

30、20%。医院等级评审标准（2011）：护士离职率【C】档标准应10%，【A】档标准应5%。4、说明离职涵盖范围：离职分为自愿离职、非自愿离职。自愿离职指自行辞职，非自愿离职指组织解聘或被迫离职，还有其他原因导致医疗机构同护士解除合同等。院内岗位调整：以护士执业注册为界定标准，未终止注册，则不计入离职。特殊情况：离、退休人员不计入离职范围。数据收集时，注意规避上述误区，确保数据的真实、完整、准确！5、指标意义护理人员的异动性护理质量患者结局护士离职率6、护士离职造成不利影响1、护士离职率过高造成医院护士人数绝对值减少，增加留任护士工作量。2、如果离职率长期保持较高的水平，会加剧护理队伍的不稳定。

31、3、招聘与培训新进人员，会提升医院的人力成本。美国的几项研究显示，护士离职造成的额外花费人均为688615125美元；耗费的成本比医院的手术费用高出5%。4、护士离职与患者护理结局密切相关，离职率过高特别是护理骨干人才的流失会对护理质量造成直接影响，进而影响患者健康结局。调查研究显示，护士离职对护患沟通、药物管理、病情康复、患者随访等方面有消极影响。护士低离职率与高离职率相比患者的死亡率更低，住院时间更短、花费更少。NDNQI相关人员通过监测护士离职率发现某季度护士离职率增加10%，下季度患者压疮发生率增加4%。7、案例某医院2011年护士离职率为5.38%，处于国内报道中上位水平。医院护理部

32、与人力资源部组成质量改进小组，进一步分析数据发现，年龄“2130岁、工作年限2年、护士职称”的护士离职人数比例和离职率均明显高于其它年龄阶段、工作年限和护士职称的护士，由于年龄、工作年限、职称3者之间互为影响因素，故选择对“工作年限2年”的护士进行重点分析。2005年2011年不同工作年限护士离职率趋势分析，2011年工作年限“2年”的护士离职率较前6年明显升高。离职原因分析：资料分析的结果显示，该院2011年护士离职的主体是临床工作年限“2年”的护士，统计不同年限的护士选择的“离职原因”频次与比率。离职原因不同工作年限的护士选择频次（累计百分比）2年（n=58）25年（n =3）5年（n=5

33、）精神压力大58（31.69%）3（27.27%）1（20%）工作负荷重58（63.39%）3（54.55%）1（40%）福利待遇低32（80.87%）1（63.64%）0（0%）护患关系难处理24（93.99%）1（72.73%）0（0%）专业发展空间小7（97.81%）2（90.91%）0（0%）工作与家庭不能兼顾0（97.81%）0（90.91%）3（100%）其他因素4（100.00%）1（100.00%）0（0%）工作年限“2年”护士离职率原因分析柏拉图（n=58）改进策略护理部1、改变岗前培训方式2、临床科室实行“一对一”带教培训3、结合护士需求与能力特点调配科室4、积极推行岗位管

34、理5、营造医院磁性管理环境人力资源部人力资源部连续监测护士离职率，明确护士离职原因，配合护理部采取针对性措施。医院质量管理委员会召开工作总结会议，将护士离职率监测管理作为医院长期工作，以确保护士队伍的合理流动。改进后2012年、2013年护士离职率较2011年稳步降低改进后2012年、2013年工作年限“2年” 护士的离职率较2011年降低统计我院2014年2017年7月护理人员离职率年份在职护士人数离职人数离职率2014年214人5人2%2015年219人9人4%2016年228人17人7%2017年245人5人2%7、管理者的思考当前管理者的重要任务是探索离职率的合理范围并将离职率控制在适

35、当的水平。分析离职率时，可以将离职人群分类，针对不同类别护士离职，采取相应的应对策略。深入分析离职原因，非自愿离职原因比较清晰，所以管理者应注重对自愿离职的原因分析。关注护士离职行为的同时，还要重视在职护士的离职意愿。离职意愿是一种行为倾向，它能导致离职行为的发生。管理者应提前干预，对前置反馈控制护士离职具有重要意义。1、指标定义：住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害）与统计周期内住院患者总人日数的比例（千分比）。五、住院患者跌倒发生率住院患者跌倒伤害率：统计周期内住院患者跌倒发生伤害例次数与统计周期内有记录的跌倒例数的比例（百分比）。备注：跌倒：住院患者

36、在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。跌倒伤害：患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，美国NDNQI（护理质量指标国家数据库）做出的分级如下：无：没有伤害；严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等；严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等；严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等；死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。2、基本公式住院患者

37、跌倒发生率= 2016年住院患者跌倒发生率全国中位数0.039 ，,西部中位数为0.040 ，中部中位数为0.033 ，东部中位数为0.042 。同期住院患者中发生跌倒例次数统计周期内住院患者人日数1000住院患者跌倒伤害率=2016年住院患者跌倒伤害发生率全国中位数为50%。同期住院患者中发生跌倒伤害例次数统计周期内有记录的患者跌倒例次数100% 跌倒伤害某等级比例=某原因跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒伤害某等级患者例次数统计周期内住院患者中发生跌倒伤害例次数100% 同期某原因跌倒病例次数统计周期内住院患者中跌倒发生例次数100% 说明：某风险等级按不同评分量表分级原则确定，指跌倒发生

38、时最近的一次跌倒评估风险等级。说明：主要原因的分类参考等级医院评审建议，可分为药物、患者自身因素、环境危险因素及器材设备等因素。3、数据及来源计算住院患者跌倒发生率，需要先确定统计的周期；然后根据不良事件报表或护理记录，获得统计周期内跌倒发生例数和跌倒造成不同程度伤害的例数。住院患者人日数可以通过病区日报表获得；或者医院信息系统完善，住院患者人日数从病案系统直接获取。跌倒发生例次数和跌倒造成不同程度伤害的例次数可直接从不良事件上报系统或护理记录系统获取。4、指标的使用通过护理不良事件上报系统进行数据动态监测分析发生跌倒和跌倒伤害的相关因素确认责任针对原因制定整改计划（完善流程和制度，环境设备改

39、善、对护理人员再培训等）执行措施评价指标使用路径上报系统（监测）数据收集跌倒相关因素分析制定整改计划措施执行评价有效整改措施无效果实用案例：测量某医院住院患者跌倒发生率指标时间跌倒例数每月住院患者人日数跌倒造成的伤害程度无伤害严重度1级（轻度）严重度2级（中度）严重度3级（重度）死亡1月2月3月合计医院没有信息系统，手工统计各病区每月发生的跌倒例次数、跌倒造成的伤害例次数、住院患者人日数。2012年某病区每月跌倒发生例数登记资料采集2012年某医院每月跌倒发生率发生月份发生跌倒例数实际占用总床日数跌倒发生率/千床日1月6636890.092月2758640.033月3817430.044月87

40、83440.105月3808510.046月4762170.057月7784650.098月4759500.059月6685160.0910月7680430.1011月7686690.1012月5738150.07合计628901660.07资料分析资料分析某医院2012年31例跌倒伤害患者造成的不同等级伤害比率对患者造成的伤害程度发生例数（n）构成比（%）1级2787.102级39.683级13.22合计31100.00跌倒评估不同危险等级发生例数构成比（%）低危69.68中危1524.19高危4166.13合计62100.00跌倒评分不同危险等级跌倒发生率资料分析护士长组织全科护理人员进行

41、讨论分析分析结果和整改计划上报护理部护理部主任每月统计跌倒率和伤害率每季度对全院跌倒数据进行整理和分析医院护理质量管理委员会成员讨论达成共识形成决议资料分析01护士长例会上进行数据和案例分析02护理部每月数据上报医院质量管理科03每季度医院质量管理会议上进行汇报结果反馈5、总结跌倒评估不是目的，跌倒与跌倒致伤的有效预防措施才是根本目的。不良事件上报不是目的，事件的分析整改才是根本目标。建立多学科的跌倒管理团队，护理、医疗、总务、信息、药剂等多学科、多部门的共同合作。建立持续质量改进机制。六、院内压疮发生率1、指标定义： 美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer A

42、dviory Panel，NPUAP）和欧洲压疮咨询委员会（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）联合定义压疮：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。因弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴。院内压疮：又称医院获得性压疮，指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24h后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24h后又发生了新部位的压疮。2、基本公式院内压疮发生率= 院内压疮发生率2016年全国中位数为0.026

43、%，西部中位数为0.033%，中部中位数为0.020%，东部中位数为0.026%。同期住院患者中压疮新发病例数统计周期内住院患者总数100%分子：为某一统计周期内住院患者新发生院内压疮的病例数。如果院内压疮患者从医院一个科室转入另一科室，或同一住院期间内多次发生，仅作为1例计算。分母：取该统计周期内住院患者总人数，可以为上一统计周期末在院患者数+新入院患者数，也可以采用本统计周期出院患者数+统计周期末在院患者数。压疮现患率=某一特定时点住院患者压疮病例数该时点住院患者总数100%分子：为某一特定时点确认为压疮的病例数，含院外带入压疮患者与院内压疮患者。分母：该时点在院患者总数。压疮现患率常使用

44、于流行病学普查，便于了解压疮现存情况，能客观反映病人压疮现状。某期压疮构成比=某部位压疮构成比= 二级及以上院内压疮发生率2016年全国中位数为0.026%，西部中位数为0.033%，中部中位数为0.020%，东部中位数为0.026%。某一特定时点某期压疮个数该时点压疮总个数100%某一特定时点某部位压疮个数该时点压疮总个数100%护理工作范畴患者护士认知护士行为其他因素疾病严重程度、年龄、营养状况压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面专业护理不到位、健康宣教未落实、压疮护理措施不规范护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后任何环节的失误压疮的发生增加患者的痛苦、住院时间、医疗费

45、用和病死率压疮现患率压疮发生率住院患者入院后发生压疮的患者入院时已有压疮的患者无压疮的患者住院时间以该图为例：院内压疮发生率=同期住院患者压疮新发病例数/统计周期内住院患者总数100% =3/12 100%=25%现患率=3/9 100%=33.33%3、压疮现患率与压疮发生率的计算比较4、压疮现患率与发生率的区别现患率发生率描述计算某一特定时点某人群中的压疮患者例数计算某时间段内某人群中新发生压疮患者的例数提供信息反映出某一特定时点某人群中压疮患者例数与该人群总数的比例反映某一时间段某人群中新发生压疮患者的病例数与该人群总数的比例用途反映了压疮的普遍程度与流行现状为评估资源需求量和计划健康服

46、务提供依据为压疮管理的评估、预防和治疗提供依据通过入院时的皮肤评估，有助于区分社区获得性压疮和院内获得性压疮越来越多地被用于护理质量管理的指标可反映压疮发生、发展的影响因素，进而提供压疮预防的措施动态持续调查并进行比较，可评价压疮防治措施的有效性为压疮的评估、预防和治疗提供依据局限性不能提供与压疮发生率同等有效的压疮防治措施与现患率调查相比，更加耗时耗力5、指标使用方法数据采集及计算 临床护士在患者入院后当班完成皮肤评估，不得超过24h，评估后填写相关信息，每月首日0点次月首日0点为时间节点进行人数统计。压疮风险评估及动态记录表压疮愈合评估及记录表手工统计压疮数据压疮风险评估及动态记录表思考题

47、：某三甲综合医院总床位1600张，2012年第四季度入院患者数为14500人，上一周期仍留在医院患者为1500人，第四季度院内共发生了24例压疮，请计算出第四季度院内压疮发生率是多少？6、案例：以某三级医院院内压疮发生率指标开展护理质量管理背景：某院建立了院内压疮发生率监控体系，确立全院院内压疮发生率基线为0.10%。2012年第四季度院内压疮发生率为0.15%，上四分位数0.11%，下四分位数是0.09%。现状把握2012年第四季度院内压疮发生分布及科室发生率情况 科室 项目老年二科ICU神经内科神经外科骨科老年一科全院总计院内压疮病例数75422224同期患者数27329248746873

48、026916000院内压疮发生率（%）2.561.710.820.430.270.740.15上下四分位（%）1.0-1.80.6-1.00.3-0.850.2-0.70.5-0.950.09-0.11压疮高发科室由上表可以看出，压疮高发前三位科室分别是老年二科、ICU和神经内科。其中ICU、神经内科及其余科室均波动在上下四分位水平，但老年二科要高于老年一科的上四分位数。因此，护理部要求老年二科进行分析整改。由于老年二科是新成立科室，护士长组织护士运用PDCA管理工具开展数据调查分析，进行护理质量改进。2012年老年医学科二病区四季度院内压疮发生相关数据2012年10月11月12月例数（例）1

49、33期别期011期122部位骶尾部123足跟部010每月新进患者数787275床位使用率96%98%100%病危人数465一级护理人数515854护士人数16人（病假1人，事假1人）16人（病假2人）16人（病假2人）注：患者总数273人=上一周期留院患者48人+新入院225人科会讨论分析原因为：皮肤评估不准确、皮肤保护不及时、翻身体位30较多、防压用具不足、交接班不全面、教育训练不足、缺乏定期核查。7、数据采集时注意事项数据采集注意事项多准确界定压疮明确分期期期期期不可分期压疮可疑深部组织损伤数据来源准确，正确判断数据目标减少院内发生至零（期-期压疮）多学科合作，专业护士，预防为主8、压疮管

50、理中应关注重点对象和科室老年及儿童患者65岁的老年患者占院内压疮的82.9%。2岁、PICU住院时间4天、机械通气、体外膜肺治疗的患儿更易发生压疮。低营养状态患者体重下降体质指数与营养摄入不足体重减轻、蛋白质或能量摄入不足、脱水、低蛋白血症等低营养状态是压疮发生的独立危险因素。病情危重患者压疮发生风险与Apache评分成正相关关系院内压疮发生率监测意义1234直观掌握本院院内压疮发生率现状，通过数据分布与趋势分析结果，进行自身性、阶段性压疮护理质量评价。国家地区或标杆质量水平进行横向比较，明确改善空间。针对院内压疮发生的原因，运用PDCA有针对性地制定压疮质量改进目标和方案，明确干预的有效性。

51、探索某项护理结构、过程指标与院内压疮率的因果关系，理清问题的逻辑，寻找其中的规律。七、住院患者身体约束率约束行为是护理领域经常采取的行为，ICU等约束率高达30-65%。研究显示，身体约束行为带来很多负性事件问题，如压疮概率增加、感染增加、死亡率增加、心理障碍。为了及时获取约束具使用率、过度使用的原因、使用约束导致的不良事件等信息，需要进行约束指标监测，以找到替代措施、减少约束具的使用、克服约束的不良反应、提高患者安全、减少病死率和住院费用。1、指标定义：身体约束率:住院患者在医疗机构任何场所，任何徒手或采用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者附近不易移动的设施，来限制患者活动或正常运用身体

52、的自由。其使用率即统计周期内住院患者约束具使用天数占统计周期内住院患者总人日数的百分率。约束：一切用身体、药物、环境等措施来限制患者活动能力的行为。身体约束:使用任何物理或机械性设备、材料工具附加在或邻近患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。2、基本公式住院患者身体约束率= 住院患者身体约束率2015年全国中位数为0.987%，西部中位数为0.756%，中部中位数为0.962%，东部中位数为1.121%。同期住院患者身体约束日数统计周期内住院患者人日数100%备注：统计周期可根据质量管理评价部门要求确定统计周期，如每月、每季度、每年。约束天数，每班由相关

53、成员观察位患者使用约束具情况，每位患者每天使用1次或1次以上计1天，约束一个部位或同时约束多个部位均计1次。其他相关指标计算方法扩展：各医院可以根据自己医院管理的需求采取不同统计方法，如平均每位患者的约束时长等。3、涉及的变量病区名称、日期、患者数、班次、当班护士人数。约束患者年龄、性别、主要诊断、APACHE评分。约束发生的意识状态、是否镇静和镇静程度。是否机械通气、有无气管插管、各种导管置管情况。约束原因、约束部位、约束工具、约束开始和结束时间。 有无约束医嘱、意外拔管等不良事件发生率、患者知情同意等。4、数据及来源数据及来源电子信息系统护理病历记录病程记录医嘱单病案日志患者约束观察表5、

54、指标的使用方法案例：测量某医院ICU的住院患者身体约束率指标背景：某三级甲等医院综合ICU 开放床位 29 张。患者病情重，置管况复杂，躁动发生率高导致约束发生。通过院内满意度调查和不良事件的发生原因分析，患者入住ICU 不良体验和部分事件的的发生与约束有一定关联。护理部参考美国NDNQI指标监测项目和JCI有关质量指标监测的要求，将ICU的住院患者身体约束率作为一个护理质量敏感性指标进行监测。减少约束使用已经成为该院衡量ICU护理质量改进的重要指标，也是持续质量改进的目标之一。国外很多医疗机构认为，身体约束会明显降低护理质量，属于不合格护理。身体约束是一个很有争议的问题，尽管为了保护患者，但

55、却带来更多负面问题，如导致皮肤创伤、压疮、便秘、抑郁、愤怒、功能下降，增加患者烦躁，甚至会让患者受到严重伤害，增加患者的病死率和住院费用。强制约束患者只能作为其他方法都无效的情况下，被采用的最后一种不得已方法。利用上表进行调查，调查时间为白班4PM，前夜班12MN，后夜班7AM。资料采集通过以上两表的数据收集，该ICU2014年46月进行约束的患者有437例，其中男275例，女162例，年龄最小16岁，最大88岁，平均（57.7413.08）岁，主要诊断：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、脓毒症、重症胰腺炎、重度颅脑外伤、心肌梗死、多发伤、心脏瓣膜置换术后、肺叶/全肺切除术后、胰十二指肠切除术后、药

56、物中毒、溺水、中暑等。资料采集某ICU 2014年46月身体约束率资料采集应用约束具患者的特征结果分析未能及时解除约束在白班护患比为1:2时仍然使用身体约束未能及时解除身体约束威胁生命的治疗通过去除后，未能适时解除约束结果分析约束医嘱只能开具临时“Once”医嘱主要与股静脉放置CVC导管或临时起搏器有关结果分析因素特征约束具使用天数构成比（%）签署知情同意有43100无00约束开始时段前夜班28464.99后夜班5612.81白班9722.20约束工具海绵约束带39891.07加强型约束手套368.23约束背心30.67约束时间24小时10524.0224小时33275.97结果分析根本原因分

57、析及改进医护合作责任明确护士评估患者的约束指针医生确认后开具医嘱（医护共同评估）医嘱只能是ONCE，24小时有效24小时后重新评估是否医嘱继续（合理的镇静）患者知情同意护士执行医嘱护士认知和实践能力培训指导管理细化约束执行流程：评估、医嘱、知情同意、再评估，及时解除约束在电子病历中嵌入结构化身体约束流程记录单约束质量控制常态化根据护患比和病情指数实时调整护理人员配备医疗措施和环境因素改善操作镇静卧位导管灯光噪音温度改进后该ICU身体约束使用率降低，差异有统计学意义（P 0.01）时间住院日（天）身体约束天数（d）（%）改进前（46月）242799741.08改进后（1012月）24816942

58、7.97X值93.33P值0.01改进前后护士的身体约束实践行为及认知得分提高，差异有统计学意义（P 0.01）时间人数护士实践行为得分（分）护士认知得分（分）改进前（46月）6743.1712.955.211.33改进后（1012月）7262.4913.078.341.71t值8.7511.98P值0.010.01评述和小结减少医疗干扰，降低医疗潜在风险减少意识障碍患者意外伤害和自我伤害的发生降低非计划拔管的发生率JBI：尽量不使用约束，应尽早解除约束美国护理协会：减少约束已经成为衡量护理质量的重要指标，也是持续质量改进目标之一国外很多医疗机构：身体约束会明显降低护理质量，属于不合格护理争议

59、不良后果约束是护理质量敏感性指标约束指标监测可以改善患者安全正确的约束行为需要医护一体化实行约束指标需要与其他指标联合运用始于监测，终于改进结论1、指标定义：非计划拔管率（UEX）是指用来描述和计算统计周期内住院患者发生的某导管非计划拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。八、非计划拔管发生率备注：非计划拔管：患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。非计划拔管通常包含以下情况：1) 未经医护人员同意患者自行拔除的导管；2) 各种原因导致的导管滑脱；3) 因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。2、基本公式 中心导管非计划

60、拔管率2015年全国中位数为0.176 ，西部中位数0.253 ，中部中位数0.205 ，东部中位数0.142 .导尿管非计划拔管率全国中位数为0.145 ，气管导管非计划拔管率全国中位数为0.255%，胃肠管非计划拔管率全国中位数为0.730 。非计划性拔管发生率=非计划性拔管发生率=同期某导管非计划性拔管例次数统计周期内该导管留置总日数1000 同期某导管非计划性拔管例次数统计周期内该导管置管总例数100 %3、指标的意义非计划性拔管发生率是反映患者安全的重要指标，体现了护理质量的水平。通过对该指标进行，可以帮助管理者了解导管管理情况及及其危险因素，提示管理者采取针对性的措施最大限度减少非