常见抗菌药物的合理应用课件

1、主要内容常用抗菌药物简介分级管理抗菌药物临床应用基本原则几个概念抗生素：一般是指“由微生物产生的，极微量即具有选择性地抑制其它微生物的化学物质”，如青霉素G；经化学方法改造已知抗生素而获得者称为半合成抗生素，如苯唑西林。抗菌药物：包括抗生素与化学合成抗菌药物，如氟喹诺酮类、磺胺药。抗感染药物：治疗各种病原体所致感染的药物。抗菌药物分类方法根据来源根据效果根据药代、药效参数根据临床应用管理根据作用机制根据化学结构根据致病菌 抗菌药物分类-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类林可霉素和克林霉素万古霉素类硝基米唑类抗真菌药四环素类氯霉素类合成抗菌药抗结核药和抗麻风病药-内酰胺类-内酰胺类是指化学结构

2、式中具有内酰胺环的一大类抗生素，通过干扰细胞壁合成而杀灭细菌。-内酰胺环作用特点抗菌作用是通过作用于细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBP）而实现的，主要是PBP1和PBP3。此类药物具有抗菌活性强、毒性低、临床疗效好等优点，广泛应用于各种细菌感染。-内酰胺类分类青霉素类头孢菌素类-内酰胺酶抑制剂复合制剂碳青霉烯类头霉素类氧头孢烯类单环-内酰胺类青霉素类分类药物特点普通青霉素青霉素G钠苄星青霉素抗菌谱窄、杀菌剂、价廉、过敏、耐药血药浓度较低，一般用于轻中度感染，半衰期长耐酶青霉素甲氧西林、氯唑西林、苯唑西林对青霉素酶稳定，作用较弱，不用于中枢感染氨基青霉素氨苄西林、阿莫西林广谱（G+球菌和G-杆菌）

3、、耐酸、不耐酶、组织分布较好、皮疹、幽门螺杆菌有效广谱青霉素哌拉西林、阿洛西林、羧苄西林、美洛西林广谱（铜绿、厌氧菌）、对酶不稳定 不良反应过敏性休克、皮疹、哮喘发作等大剂量或鞘内注射2万U可引起青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等）青霉素钾盐不宜静脉注射，大剂量钠盐可致高血钠、低血钾二重感染注意事项过敏问题药效特征与给药方案：半衰期较短，无明显的抗生素后效应，作用呈时间依赖性，疗效的关键是浓度大于MIC的时间，日剂量宜分次给药。联合用药：与氨基糖苷类联用，呈协同作用；与大环内酯类联用，可扩大抗菌谱。对产生物膜的菌如铜绿，大环内酯类可破坏生物膜，而使-内酰胺类易达到膜内而起效。头孢菌素类分代常用

4、药物作用特点第一代头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫咪、头孢羟氨苄对G+球菌作用强（包括MSSA）对G-杆菌作用较弱，对内酰胺酶不稳定，主要从尿中排出，不适于胆道、肠道、中枢感染，有一定肾毒性。第二代头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢孟多、头孢替安对内酰胺酶较第一代稳定，对G+球菌作用比第一代稍弱，对G-杆菌作用不如第三代，比第一代强，对厌氧菌有一定作用。头孢菌素类分代 常用药物 作用特点第三代头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢他啶、头孢地嗪、头孢匹胺、头孢泊肟、头孢克污、头孢布稀对内酰胺酶较稳定，不动杆菌属常耐药，对G-杆菌作用强，对G+作用弱，头孢他定和头孢哌酮对绿脓

5、杆菌有较好作用，对厌氧菌作用弱第四代头孢吡肟、头孢匹罗对G+球菌作用增强，对铜绿在内的G-杆菌作用与第三代相似，对染色体介导型酶稳定各代头孢菌素特点G+G-酶铜绿厌氧菌肾毒性一代+不稳定无效无效+二代+稳定无效部分作用+三代+稳定有效部分作用四代+稳定有效部分作用第三代头孢主要品种比较 品种抗肠杆菌科细菌抗铜绿假单胞菌等耐酶排泄途径其他头孢噻肟+耐肾肝内代谢头孢哌酮+不耐肝胆出血倾向，难入CSF头孢曲松+耐肾、肝胆半衰期长，易入CSF头孢他啶+耐肾常用于免疫缺陷者感染不良反应一代头孢有肾毒性头孢哌酮、头孢孟多可出现低凝血酶原血症和双硫醒样反应二重感染，伪膜性肠炎大剂量偶抽搐过敏注意事项过敏问题

6、：关于皮试，国家没有统一规定，我院有相关规定。安全问题一代头孢的肾毒性：避免与其他具有肾毒性的药物合用对凝血系统的影响：长期应用可加用维生素K戒酒硫样反应：用药前后一周避免饮酒-内酰胺酶抑制剂复合制剂细菌阿莫西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦肠杆菌科细菌+铜绿假单胞菌-+不动杆菌-+嗜麦芽窄食假单胞菌-+-黄杆菌+肠球菌+-+5种酶抑制剂复方制剂的比较 氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸替卡西林克拉维酸头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦抗肠杆菌科+抗铜绿、沙雷菌-+抗不动杆菌+-+-抗肠球菌+-+抗嗜麦芽窄食单胞菌-+-透入脑脊液+-+注意事项用药前详细询问药物过敏史，并进行青霉素皮试，

7、阳性禁用用药时发生过敏反应，立即停药；一旦发生过敏性休克，就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克中度以上肾功能不全患者根据肾功能减退程度调整剂量不推荐用于新生儿和早产儿，特治星不推荐用于儿童碳青霉烯类抗菌谱广，对G+菌、G-菌（包括铜绿假单胞菌）、厌氧菌均有极强的抗菌活性。对多数G+球菌、G-杆菌、铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌等多数厌氧菌均具活性，对MRSA肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌无作用，对内酰胺酶和ESBLs高度稳定，用于严重感染。碳青霉烯类药物特点亚胺培南/西司他丁钠广谱，作用强，耐酶，对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药，不可用于中枢感染（中枢毒性）美罗培南抗

8、菌作用同泰能，对肠杆菌科、流感杆菌、铜绿作用强于亚胺培南，不良反应较少，可用于中枢感染比阿培南对铜绿假单胞菌抗菌活性强，可通过血脑屏障帕尼培南/倍他米隆对金葡菌作用优于亚胺培南，对铜绿逊于亚胺培南碳青霉烯类品种比较 亚胺培南Imipenem美罗培南Meropenem帕尼培南Panipenem商品名泰能美平克倍宁抗革兰阳性菌+抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌+抗厌氧菌+对肾脱氢肽酶不稳稳定稳定中枢毒性发生率1.5%0.5%MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、噁唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖（较长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉

9、素、替加环素0AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime (hours)MICAUC = Area under the concentrationtime curveCmax = Maximum plasma concentrationPK/PD参数浓度依赖性抗菌药物的评价指标时间依赖性抗菌药物的评价指标-内酰胺类抗菌药物的PK/PD美国Albany Medical Center Hospital按PK/PD模型对照研究了哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南及头孢吡肟不同给药剂量、给药间隔及给药时间获得（对具有不同MIC的菌株）靶参数TMIC的百分率。研究的目的是用较低的

10、日剂量获取比传统的给药方法更佳的TMIC参数，从而使患者取得最佳疗效，其结果见图1。结果表明，对于哌拉西林/他唑巴坦，3.375g q8h，静滴4h可达到非常理想的结果。这样给药，即使对MIC为16mg/L的菌株，可以保证维持TMIC的时间在50%以上的可能性为92%，对于更低MIC的菌株，可100%保证TMIC大于50% 。 图1 Lodise TP, Lomaestro BM, Drusano GL. Application of antimicrobial pharmacodynamic concepts into clinical practice: foucus on -lactam antibiotics. Insights from the society of infectious diseases pharmacists.2006；26 (9)