宣教版肺结核课件

1、 共同点同一个时间同一个空间同一个目的同一个敌人学校结核病防控知识讲座胡群英What 结核病 结核病系结核杆菌引起的一组疾病，它可以侵犯全身各个器官，但主要是肺。人类与结核病斗争的历史与现状我国最早的医书皇帝内经素问西医鼻祖希波格拉底古埃及木乃伊中国历史名人周公、孟轲1973年长沙马王堆出土女尸红楼梦中的林黛玉旧中国“东亚病夫”、“谈痨色变”结核病的现状-五高感染率：高 全球每3人中有1人受到感染发病率：高 全球每年有一亿人，每秒钟有2人受感染。患病率：高 目前全球有两千万肺TB病人。死亡率：高 每年300万人死于TB病。每7名成人死亡 中，1名死于TB病。耐药率：高我国肺TB流行病学调查结果

2、活动性肺TB 患病率 涂阳率 1979年 71710万 18710万 19841985年 55010万 15610万 1990年 52310万 13410万 2000年 367/10万 122 10万 年递减率 3.2 3.6近年来，校园的发病率呈上升趋势我国仍属高疫情国家 TB菌感染者近5.5亿，患者500万例，占世界TB病人数的25，每年死于TB病高达13万。中青年患者占人口总数61.6%。 HIV与TB双重感染，促使TB。我省疫情居全国第10位。死亡率居全国第四位。卫生部决定将结核病列为乙类传染病。我校属高疫情地区我校每年新生3千余名2005-2009年发病 200余名去年48例，今年以

3、来69例，且病重的甚至肺损毁者3例。形势：三高一低 患病率高死亡率高耐药率高年递减率低原因 耐药TB菌株的出现与播散 TB与HIV双重感染 结核病管理不完善3月24日1882年3月24日（3月24日为世界结核病防治日）罗伯特科赫（Koch）发现了结核杆菌 现代医学史上一个辉煌的成就 Koch于1905年荣获诺贝尔医学奖Why结核杆菌可侵犯人体全身器官肺、胸膜、支气管、喉心内膜、心包膜淋巴结（颈淋巴结群）肠管、腹膜、肝、肾、睾丸骨（脊柱、关节）等肺结核肺结核Tuberculosis结核杆菌肺部慢性炎肉芽肿干酪样变传染性定义 病因学分枝杆菌属 -结核菌特征 生长慢 抗酸性 抵抗力强脂质 坏死 空洞

4、 变态反应蛋白 变态反应多糖 免疫反应特殊结构 特征结核杆菌四大家族人形人肺结核的90致病原牛形非洲形鼠形少数对人致病How结核病是如何传播的？传染源排菌的结核病人传播途径呼吸道（主要）易感人群传染途径 呼吸道 呼吸道的分泌液 （咳嗽，喷嚏） 消化道 污染的奶 其他 皮肤等免疫力变态反应人体反应性免疫力先天性非特异性后天性特异性（获得性）自然患病人工预防接种易感人群-普遍易感老年人、婴幼儿HIV感染者免疫抑制剂使用者糖尿病、肝硬化等慢性疾病移居城市的边远地区人群影响感染性因素 传染性大小取决于患者排菌多少空间含TB菌微滴浓度通风情况接触时间和密切程度个体免疫力化疗可使TB菌传染力结核病的发生与

5、发展 原发感染吸入结核菌结核菌在肺巨噬细胞内生长繁殖肺吞噬细胞强，细菌毒力弱不发病原发病灶结核菌沿肺内淋巴管道肺门淋巴结扩大、入血、播散原发综合症继发性肺结核 继发性肺结核内源性复发外源性再感染特点 1、症状明显 2、易发空洞和排菌，具传染性 3、1/4发展为慢性或自然痊愈 4、发病方式结核病的发生与发展缓慢 轻 涂(-) 预后佳急快 重 涂(+) 预后差 免疫力变态反应 TB菌侵入人体后48周，身体组织对TB菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。属型（迟发型）变态反应。科赫（Koch）现象: 机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象。初次感染重，再次感染轻，故用接种疫苗的方法预防接种。

6、 初感染和再感染 病理学渗出 增生 肉芽肿 干酪样变症状:(1)结核中毒症状:低热, 盗汗,消瘦, 食欲减退, 乏力。(2)呼吸系统症状: 咳嗽, 白痰, 咯血, 胸痛, 呼吸困难。体征: 早期多无异常体征 病变范围较大时：上、下肩胛间区叩诊略浊，呼吸音减低，可闻及湿罗音，有时可闻及管状呼吸音 临床表现 近年来，该病的临床表现极不典型， 因此，对于慢性咳嗽、咳痰两周以 上，一般治疗无效的者，应该想到 本病，宜做进一步检查，如拍胸片、 查 血沉，必要时CT。临床表现 我国结核病分型 （1999年）1.原发型 肺结核 I型2.血行播散型肺结核 II 型 急性，亚急性3.继发型 肺结核 III 型4

7、.结核性胸膜炎 IV 型5.其它肺外 结核 V 型6.菌阴肺结核How诊断影像学诊断痰细菌学胸部X线检查CT MRI痰培养痰涂片放射学诊断胸部X线检查是诊断和评估肺结核的重要手段原发型肺结核（型） I型原发型肺结核 放射学诊断原发综合征1.原发病灶 2.淋巴管炎3.肺门淋巴结增大哑铃形放射学诊断I型胸内淋巴结结核II 型急性: 三个 “一致”即“青一色”放射学诊断粟 粒 状大小, 分布, 密度II 型亚急性: 三个 “不同” 即“四世同堂”放射学诊断 大小 分布 密度 点片状继发性肺结核III型放射学诊断浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎纤维空洞性肺结核III型放射学诊断纤维空洞性厚壁空

8、洞纤维化支气管播散 IV 型结核性胸膜炎放射学诊断放射学诊断胸部CT检查对特殊病变有独到之处发现普通X线盲区 在显示纵膈、肺门、 淋巴结、 支扩、胸水等均较x线敏感。结核菌素试验目前应用 PPD结核菌素纯蛋白衍化物 试验方法 取0.1ml5IU 注入左前臂内侧 上中13交界处皮内，4872h观察反应。 结核菌素试验结果判断20mm (+) 伴水泡与坏死结核菌素试验结果判断结核菌素试验临床意义结素试验阴性反应1.提示没有结核菌感染2.应用糖皮质激素等免疫抑制剂3.严重结核病和各种危重病人4.免疫系统缺陷(如淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等)病人5.老年人的结素反应也常为阴性。 结核菌素试验临床意

9、义结素试验阳性反应1.阳性表示结核感染，并不一定患病2.强阳性者，应视为有新近感染，或提示体内有活动性结核灶，须给予重视，应进一步检查，根据情况给与治疗。 实验室检查 细菌学确诊的方法 方法：直接涂片 痰集菌法 咽试子 气管镜检查涂片 必要时培养或动物接种 淋巴结活检 胸膜活检 支气管粘膜活检 病理检查:其他:对诊断TB价值较小 ESR: 常增高 轻度贫血 Wbc: 正常，淋巴细胞增高肺结核病诊断病史+临床表现+实验室检查X线 细菌学病理学检查抗结核试验性治疗肺结核的诊断程序发现可疑病人的筛选确定有无肺结核有无活动性是否排菌鉴别诊断1.肺癌2.肺炎3.肺脓肿4.支气管扩张5.纵隔和肺门疾病结核

10、病的转归 抵抗力强：吸收、缩小、纤维化、钙化。抵抗力弱：扩散、增多、溶解、干酪样坏死 空洞形成，造成全身播散，播散的途径有支气管播散经淋巴管播散血行播散直接播散 结核病的治疗结核病的化学治疗肺结核的化疗与管理治疗史的三个里程碑： 卫生营养疗法 20、30年代，疗效仅25 萎陷疗法 30、40年代，疗效45 化学疗法 1946年SM问世，效果良好 1952年INH出台，使更多TB得以治疗 1970年RFP使疗效大大提高达95化疗原则: 早期、联合、适量、规律、全程适应症： 一切活动性肺TB 化疗主要药物全杀菌剂 异烟肼（INH或H） 利福平（RFP或R）半杀菌剂 链霉素SM(S) 菌 吡嗪酰胺P

11、ZA(Z) 抑菌剂 乙胺丁醇EMB(E) 对氨水扬酸钠PAS(P)药物的不良反应 异烟肼 肝功能损害 周围神经炎 利福平 肝功能损害 吡嗪酰胺 高尿酸症 肝功能损害 链霉素 卡那霉素 第8对颅神经损害 肾功能损害 乙胺丁醇 视神经炎 对氨基水杨酸钠 消化道症状 肝损害化疗方案 初治: 2HRZe/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治用2SHP/10HP，继续治疗到18个月 复治:初治失败或正规化疗已超过6个月， 痰菌仍为阳性，病灶恶化者。 临床治愈后复发者。 不正规治疗累计超过3个月者。 耐药菌 可用2HRZE/7HRE 或 2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3。 慢性排菌者可用敏感的一

12、线与二线药联用，如卡那霉素、丙硫异烟胺、卷曲霉素等。 常用抗结核药物药物 每日成人(g) 间歇疗法成人(g) 副反应Isoniazid,H 0.3 0.60.8 肝功能损害 周围神经炎 Rifampin,R 0.450.6 0.60.9 肝功能损害Pyrazinamide,Z 1.52.0 23 肝功能损害Streptomycin,S 0.75一1.0 0.751.0 第8对颅神经损 肾功能损害 Ethambutal,E 0.75一l.0 1.52.0 视神经炎体重50Kg，用06老年每次SM 075。 化疗方案 传统疗程 1824个月 短程疗法 69个月 标准短程化疗 6个月 标准短化方案：

13、 2HRZS(E)/4HR长程治疗方案11.5年联合INH、SM、PAS（EMB）每日用药痰阴转率 8090缺点：费用较高、疗程长、不易坚持规律治疗短化方案2HRZ/4H重症患者或INH初始耐药率高地区加用SM或EMB耐多药结核(MDRTB)MDRTB即病人的有关标本中 结核分枝杆菌至少已对INH和RFP 产生耐药联合用药（至少3种药物）切实做好督导给药新药、方案个体化总疗程18一36个月 抗结核新药利福喷丁(RPEDL473)利福布丁(LM427)力克肺疾（异烟肼、对氨基水杨酸钠） 喹诺酮类药物：新动向 氧氟沙星(OFLX，O) 环丙沙星(CPLX，C) 司怕沙星(SPFXS) 左氟沙星(L

14、VFXL)丁胺卡那霉素和其它氨基甙类： 丁胺卡那霉素 巴龙霉素用于多耐药(MDR)TB感染新大环内酯类 克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素用药指导严遵医嘱服药，空腹、顿服足量、全程定期查肝功及时调整方案停药前务必检查并看医生。饮食指导：嘱患者进食高蛋白、高维生素、高热量的饮食，以保证足够的营养支持，忌辛辣食物，多饮水，以保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄。尤其需叮嘱患者戒烟酒，因为烟酒可降低抗结核药物的疗效，比如烟中的一氧化碳与红细胞的血红蛋白形成碳氧血红蛋白，可减少载氧能力，引起病人咳嗽，诱发呼吸道感染。活动指导：肺结核为慢性消耗性疾病，合理休息和活动会对肺结核患者的康复起到协助作用。有结核中毒症

15、状，如低热、乏力、食欲减退、盗汗等应卧床休息；轻症病人在坚持化疗的同时可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的睡眠和休息；恢复期可进行适当的身体锻炼，如：散步、打太极拳等。心理指导肺结核为传染性慢性消耗性疾病，病程长，过去“肺痨”的治愈率低，许多人担心不能完全治愈，加之社会对肺结核病的偏见和歧视。患者常出现恐惧和自卑心理，有的人自暴自弃，有的甚至产生报复社会的心理。没有不可战胜的敌人肺结核患者接受规范的治疗方案，完成规定的疗程，90%以上的患者可以治愈。但是如果不规则治疗，将发展为耐药结核病，耐多药结核病的治愈率仅60%-70%，治疗费用是普通结核病的一百倍。所以，肺结核患者一定要使用规范方案完成规定的疗程。 乐观 豁达 积极 进取病人要以积极、平和、良好的心态接受治疗，这对于病人最终的治疗效果和防止结核病的蔓延具有极其重要的积极意义。预防三个方面 1. 控制传染源 早期诊断 隔离 标准化疗 教育 2. 切断传播途径嘱患者不随便吐痰，不对着别人咳嗽和打喷嚏，以防飞沫传染。咳嗽和打喷嚏时要用双层纸巾遮住口鼻，有痰者将痰吐在纸上集中焚烧，或吐入盛有5 %1