动力取向第十八章 学会干预 1

1、动力取向第十八章 学会干预1第十八章学会干预主要观点干预是指我们要对病人说 一些话。在心理动力学治疗中，我们使用许多不同类型的 干预手段。在治疗中，我们根据特定病人在特定时刻的主 要治疗目标选择干预方法。在心、理动力学治疗中，有三种 类型的干预方法:基础性支持性揭露性在所有心理动力学治 疗中，我们都会使用基础性干预来收集病史、教会病人利 用治疗以及表达理解。如果我们的目标是支持一个人的自 我功能，我们就要用到支持性干预。如果我们的目标是提 升一个人对无意识思想和情感的意识，我们就要用到揭露 性干预。支持性和揭露性干预都应用于所有的心理动力学 治疗中。干预也包括非言语的交流，例如面部表情及声音

2、语调。干预之后，我们要倾听病人接下来所说的话以评估 干预的效果。焦虑减轻或功能提升表示支持性干预成功 了；进一步联想和深化的情感表示揭露性干预成功了。简 介干预是心理动力学治疗三步技术的第三步。简单地说， 干预就是我们要对病人说一些话。在心理动力学治疗中， 有三种类型的干预：基础性支持性揭露性虽然有些心理 动力学治疗师会以支持性干预为主或以揭露性干预为主， 但是所有的心理动力学治疗在治疗的不同时间点都要用到 这三种类型的干预。另外，没有一种单独的技术专门是支 持性或揭露性的。在将技术用于治疗中任何给定的时刻 时，治疗师的首要目标是明确要进行支持住干预还是揭露 性干预。你可以通过问自己是否希望做

3、到以下事情来明确 你的目标:直接提升功能并改变行为（支持性目标）增强一个 人对无意识过程的理解（揭露性目标）干预可以是非言语的 重要的是记住我们也可以和病人进行非言语的交流。微 笑、眼神接触、用平和的语调讲话都是干预。我们讲话的 声音和语调可以是充满鼓励和包容的，并且这对于支持性 和揭露性干预都是至关重要的。记住，其中绝不包含身体 接触一一面部表情和声音语调足够用了。判断干预是否成 功当我们做出干预时，最重要的事情是倾听病人接下来说 什么。新唤起的记忆、进一步的联想和深化的情感表示揭 露性干预是成功的，而焦虑的减轻或行为的直接改变标志 着支持性干预的成功。任何类型的防御行为的增加通常都 表示我

4、们的干预:太过深入时机不对不正确或不相关 这也是有用的信息一一帮助我们重新反思，从而下次能更 有效地进行干预。第一类基础性干预主要观点基础性干预 的使用无关乎目标。它们用于所有的心理动力学治疗。它 们包括:指导和心理教育问题信息共情的话语要求联想沉 默有时，受训中的学员认为，在心、理动力学治疗中，我们 所做的唯一干预就是解释。他们认为提问或给出指导不应 该是技术的一部分；他们也经常在向督导报告他们的工作 时，为做出这样的干预而道歉。事实远非如此。在心理动 力学治疗中，我们有各种类型的干预，而基础性干预，像 问题和信息，都是重要的过程。它们帮助我们获取病史、 了解细节、教会我们的病人如何最好地利

5、用治疗，以及表 达我们的理解。基础性干预 指导和心、理教育受训期的学 员通常会凭直觉认为，有越严重的自我管理混乱的病人， 就越需要治疗师提供结构、指导和信息。但是，心、理教育 并不是只为功能低的病人准备的在治疗的开始和整个 过程中，帮助相对健康的病人了解心理动力学治疗如何运 作是非常关键且重要的。我们要求他们想到什么说什么， 鼓励并教导他们说出梦境，将他们对治疗师的想法和感觉 说出来是特别重要的。例如，一位病人在治疗早期说出她 的一个梦，通常也会试着告诉我们她认为这有什么含意一 我们必须知道，她在这种类型的治疗中利用梦境的最好 方法就是简单地去联想各种东西。病人经常会觉得说出那 些平淡无奇的想

6、法是浪费时间我们必须告诉他们每一 件事我们都想要听到，这样我们才能了解他们的心灵是怎 样运转的。当我们强调很多遍以后，我们可能会开始认为 他们联想的困难和不情愿是阻抗但是如果之前没经过 指导就这样下结论是不公平的！问题了解另一个人的心灵如 何工作，以及为什么会以那样的一种方式工作，是一项相 当大的工程。有时，一个人自然而言就会透露出大量的信 息；但是有时，我们想要知道的事情，病人就是无法随心 所欲地说出来。每个心理动力学治疗都必须开始于认真的 评估和诊断，包括个人、家庭、社会和性爱史。如果这些 事项没有自发地说出来，我们就必须主动询问。实施心理 动力学治疗时，不能忘记我们也是接受过良好训练的心

7、、理 健康专家。提问是贯穿整个治疗的核心技术之一。如果病 人说了什么我们不明白的事情像他们领域的术语、用 外语表达，或者他们以为我们知道但我们不知道的病史一 我们必须要问。这不是打扰一一病人很高兴知道我们对 他们感兴趣并且想对整个事情一探究竟。最后，重要的是 记住无意识的许多秘密都藏身于细节之中。当病人说：我 对我母亲道歉了，但是她仍然在生气。我们必须问:你都说 了什么？如果你发现你需要对一个特殊的病人问更多的问 题，那么你可能正在了解这个人的防御风格，并且这可能 最终是需要说明的事情。提问也表现出我们的关心。追随 病人所说的话并提出相关的问题是我们和病人交流的最好 方式之一。这表现出我们关注

8、他们，并且对他们告诉我们 的事情感兴趣。封闭式和开放式问题我们所问的问题可分 为两种基本类型一一封闭式问题和开放式问题。当我们想 得到特定的答案时会问封闭式问题，例如数量、时间或数 字。封闭式问题的答案通常是是或否,并且可以帮助我们 知道一些事情是否发生。这里有几个封闭式问题的例子:你 第一次有想要自杀的感觉是什么时候?你希望你的母亲对于 你的毕业说些什么?在你开始大吃大喝之前多少次走过冰箱? 相对的，开放式问题没有特定的答案。它们邀请病人开放 且深入地倾诉。开放式问题通常以怎么样而不是为什么开 始。例如，你是怎么样产生那样的感觉的与为什么你会有 那样的感觉是截然不同的问题。问为什么是假设病人

9、能够 告诉你一一如果他们能告诉你，那他们可能就不需要你的 帮助了。当你身为心理动力学治疗师时，每当想问为什么 的时候就试着问问什么或怎么样。我们想要病人进行描 述而不是解释。学会问开放式问题是心、理动力学治疗师的 核心技术。许多词句可以帮我们构造开放式问题，例如你 能多告诉我一些关于（你感觉如何、梦境、伤害自己）的 事吗?你是怎么样产生那样的感觉的?对于（晚餐、这次面 谈、咨询）你有什么体会？你可以想出更多的问题来。下面 对比这些开放式和封闭式问题：封闭式:所以和你老板的对话 真的让你很生气?开放式:你能告诉我更多和老板谈话的感受 吗?封闭式你为什么哭?开放式你能告诉我更多你现在的感 觉吗？提

10、开放式问题可以帮助我们的病人深化对他们的感受 和内在生命的重视。信息在治疗的过程中，我们要为病人 灌输各种类型的信息。我们要告诉他们我们什么时候有时 间，我们什么时候要休假，还有我们如何收费。有时也可 以告诉病人其他类型的信息，例如向亲友推荐。如果我们觉得病人的症状在恶化，需要服药，我们必须为他们提供 关于诊断、治疗选择、会诊、剂量以及副作用的信息。另 外，我们还必须考虑病人向我们询问信息以及从我们 这里接收信息的意义。例如，一位频繁要求推荐别人前来 的病人可能希望整个家庭都受到治疗师的关照。类似的， 当接收到身兼药理学家的治疗师所提供的药物治疗信息 时，病人会心生很多感想。这种情况不应该阻止

11、我们提供 信息，相反，我们应该留心这些事情。这可能会帮助我们 理解病人的防御风格，并且可能是我们最终需要探究的问 题。共情的话语当我们想要病人知道我们在认真倾听或我 们认为自己理解了病人的感受时，我们要使用共情的话 语。这些可能是非常有力的干预。例如，一位女性感觉快 要崩溃了，但是又羞于谈及她对忧郁症的恐惧，此时如果 治疗师能观察到每天的那些想法耗费了那么多的精力，那 么她就会感到备受理解；或者只要治疗师简单地说一句你 一定很辛苦，那么拥有脆弱的自尊心、不得不在家庭和工 作中假装自信的人可能就会卸下心防。很多时候，病人多 年以后仍会记得我们对他们说过的这些话。当我们的首要 目标是揭露时，我们需

12、要对病人进行共情，但是我们还要 了解共情的话语对病人意味着什么。例如，一个看起来需 要无止尽的共情关怀的男人可能无意识地想要治疗师像温 暖贴心的父母一样。我们也许还会顺理成章地发现，他在 生活中也需要其他人给予这种共情的关怀，并且正是这种 需求造成了他人际关系的紧张。最后，我们会向他解释这 一切，以求他理解这种愿望及其影响他生活的方式。当我 们的首要目标是支持时，我们的病人通常经受着巨大的情 绪痛苦，并且需要知道我们是有同理心的。有时，受训中 的学员在实施心理动力学治疗时，会感觉羞于讲那么多共 情的话语，就好像他们这样子的干预是做错了什么事似 的。要求联想鼓励联想经常会出现在关于治疗的漫画里，

13、 例如，臭名昭著的你在想什么这一类的话语之所以如此频 繁地被恶搞，是因为它们真的会让人们去思索一一并且通 常都很难。这种干预是心理动力学治疗师的宝贵工具。当 人们倾向于将自由联想看作是一种专用于揭露型治疗中的 病人的方法时，要求联想（对此有什么想法吗）是鼓励病人 精进和增加对其内在体验的觉察的另一种简单方法。要求 联想在支持型的治疗中可以以提升病人的自我觉察为目 标，在不需挖掘更深层的无意识内容的条件下帮助他们明 白心灵如何工作。沉默在心理动力学治疗中，沉默也是一 种干预。在很多情境下。我们都有意识地选择沉默。如果 病人能够承受，保持沉默能帮助他们继续独自联想，已达 到逼近无意识内容的目的。沉

14、默也能帮助病人慢下来，有 时在病人说出非常困难的事情后也可以起到平复的作用。 沉默是一种非常有效的干预，我们必须根据病人的心理舒 适程度小心地施加。基础性干预指导和心理教育问题信 息共情的话语要求联想沉默 第二类支持性干预 主要观点 支持性干预是为了支持有缺陷或薄弱的自我功能而设计 的。我们有两种基本方式来支持自我功能:给病人提供在当 下无法给予自己的东西辅佐病人试着利用他们自己薄弱的 自我功能。什么是支持许多人认为，心、理治疗中的支持 就是对病人好”。在所有的心理动力学治疗中，提供一种支 持性的关系的确是重中之重。无论治疗的首要目标是什 么，我们总是用我们持有的接纳、同情、尊重的态度暗中 支

15、持着病人，并且在与病人的共同努力中理解他们的困 境。但是我们怎样才能提供真正的支持呢？为了回答这个 问题，我们开始思考支持这个词的各种含义。这个词来源 于拉丁文supportare，意为传递、搬运或养育。现在，让 我们看看从下面的例子中你能体会出多少附加的含义:飞拱 璧支持着威斯敏斯特宫的编壁。妻子的爱支持着他通过了 漫长的考验。她希望找一份工作来支持她的家人。领头的 医生们支持他的证词。300人聚集在塞尼卡福尔斯，投票 支持妇女权利。主演得到了有才干的新进人员的支持。技 术支持使医院的计算机系统持续运转。支撑、坚持、增 援、维持、补给、提供、赞同、帮衬、协助这些词都 表示我们希望在心理动力学

16、治疗中使用支持技术所要达成 的治疗效果。当病人缺少或者无法激发足够的自我力量去 应对世界时，就需要得到支持。在这种情况下，我们不是 只对他们自我的弱点进行评说，而是或者为他们提供支 持，或者帮助他们利用自己薄弱的能力。我们为那些至少 在当前时刻无法为自己提供支持的人提供支持。思考这两 个例子:A女士:我无法决定选哪个会计师我太笨了，不 知道该怎么办。治疗师A:你觉得你好像无法选择一个会计 师是因为你受到离婚的打击，并且你觉得只有你丈夫才能 做决定。治疗师的评语是揭露性的干预（你觉得你好像无 法选择一个会计师是因为你受到离婚的打击）一一它假设病 人有能力去做决定并且只是感觉她好像不行。其策略是让

17、 病人意识到这种假设，从而能够去探究、理解并克服她的 局限。现在来思考一下B女士的处境:B女士：我无法决定 选哪个会计师一一我太笨了，不知道该怎么办。治疗师B: 但是实际上昨天你为儿子的择校问题做了很大的决定，所 以我知道你能做到。让我们一起从正反两方面考虑一下 吧。这是支持性干预或者更准确地说，是多种支持相 结合的干预。在这里，治疗师B假设病人此刻没有能力自 己做决定，并且需要治疗师的帮助来支持她缺失或薄弱的 能力（自我功能）。让我们再仔细看一看治疗师所说的话以及 他的干预目标：但是实际上昨天你为儿子的择校问题做了很 大的决定。所以我知道你能做到。让我们一起从正反两方 面考虑一下吧。在这两句

18、话中，治疗师结合使用了表扬、 鼓励和问题解决技术来帮助病人做出决定。但是到底支持 了什么呢?听到病人对自己的贬低治疗师表扬（“做了很大 的决定）和鼓励她（我知道你能做到）以支撑她的自尊。他通 过提醒病人她有能力来帮助自己检验现实，支持了她有些 疲软的问题解决（认知）能力（让我们从正反两方面考虑一 下”），并增强她的团队合作能力（让我们一起考虑一下）。此 刻，治疗师通过支持这些功能来帮助病人，但是将来她就 能够自己应对。总之，我们利用支持性干预来支持缺失或 薄弱的自我功能。提供与辅佐我们有两种基本方式来支 持自我功能:提供（supplying）给病人在当下无法给予自己的 事情辅佐（assisti

19、ng）病人试着利用他们自己薄弱的自我功 能中国有句古语，形象地比喻出了支持的这两种方式:授人 以鱼不如授人以渔。当我们提供支持时，我们是直接给病 人一些东西，我们认为他们当时无法给予自己这些东西C鱼 ）。辅佐病人则是在利用他们自己的自我功能，更多地是一 种授人以渔的方法。当我们认为病人在一些助力之下能够 调动他们自己的自我资源时，就可以进行辅佐。在心理动 力学治疗中就像在父母的养育中一一我们始终在病人 被支持的需要和他们自主性的需要之间平衡。我们尽可能 为他们提供所需，同时也在寻找每一个能让他们自力更生 的机会。提供性干预提供性干预（supplying intervention ） 以直接且即

20、刻的方式为缺损的自我功能提供支持。当我们认为自我需要紧急修复时，可使用提供性干预。它就像止 血带一样如果有人流血了，我们不会说：“哦，看你在 流血或者现在，让我们想一想停止流血的方法一一我们只 会先去找寻任意什么东西来将之绑紧。这里有一些主要的 干预都是用于为确实或受损的自我功能提供补给的。记 住，其中的许多干预，像鼓励和安抚，也可以包含非言语 的成分，如面部表情和声音语调。提供性干预根据其目标 的相似性进行了划分，并且每一种都给出了特定的例子:1. 鼓励：为了拥有能量并完成事情，我们必须感觉到我们能有 成功的机会。这类干预用于为人们提供他们自己无法会聚 的勇气。其中包括：（a）鼓励再试一次通

21、常第二次事情就 会简单得多。你以前做到过。我有信心你能再次做到。（b） 鼓舞与激励当我为微积分这门课头疼不己的时候，获得一 些辅导真的很有帮助。上次报告你真的做得很好我期 待你下一次的在现。（c）乐观与希望当药效开始发挥以后， 在接下来的几个星期里，你的焦虑感会减轻。虽然你已是 癌症晚期了，但是一些和你情况相同的病人通过治疗仍旧 活了很多年。（d）褒扬你选择打电话给急诊室是一个非常好 的决定。离争吵远一点，是应该做的唯一正确的事情。承 认你需要帮助真的需要很大的勇气。（e）提醒病人他们的能 力上次你想要划伤自己的时候，你通过写日记和打电话给 朋友坚持住了。我想下次你还能做到。你觉得没办法照顾

22、你的小宝宝，但是看看你已经照顾好了两个大孩子，这是 多么了不起啊。2.命名:能够把事情说出来可以帮助病人理 解他们的感受和体验，也能增强其自我觉察;还能帮助他们 管理强烈的感情和焦虑的情绪(见第十九章)。当人们无法 把事情诉诸言语时，我们就必须替他们做到。这里有一些 干预涉及:(a)命名情绪你说你真的不在乎他说的话，但是你 看起来又好像当时就要哭出来了。我猜想这种感觉是羞 愧。(b)将感受转化为言语听起来真崩溃虽然你没直接 说，但是你告诉我说你一个人照顾着所有那些孩子。3.重 新定向：有时，我们能为自己所做的最好的事情就是远离不 好的想法或行为。但是。通常人们自己无法做到这点。这 可能会损害剌

23、激管理和感情或焦虑承受能力。我们的许多 干预都可以有助于提供这种功能:(a)解释:这种类型的干预 有时候会被称为向上、不精确、”偏向”的解释，通过为病 人提供备选方案以及对他们感觉的更为积极的解释，来支 持其薄弱的自我功能，从而减轻他们的焦虑并整理他们的 体验。你为自己无法做决定而忧心忡忡，但是在我听来， 你只是在谨慎地权衡你的选择。(b)重新定向：治疗师会有 意识地改变谈话方向。从而帮助病人组织思路或减轻他的 焦虑。我能看出你很担心、会遭遇车祸，这让你非常困扰， 但是让我们开始想一想你和你的女儿上周相处得怎么样好 吗?(c)支持性规避:在这里，治疗师留意到病人所说的话， 但是也不直接深究，因

24、为这可能令病人感到崩溃或混乱。 病人:我真的觉得治疗对我很有帮助，并且我也觉得你的裙 子很漂亮。治疗师:很高兴你对于我们的努力有非常好的感 觉。4.强化和阻止：利用这些干预，治疗师可有意识且谨 慎地强化病人更具适应性的行为，阻止不适应的行为。这 些是在支持模式下应对防御机制的主要干预手段。上次你 去看望你母亲的时候，你交朋友的天赋发挥得非常好 你也许想再有这样的表现。听起来在工作面试中进行强行 推销并不太顺利但是当你准备好很多问题时确实成功 过。所以当装卸码头上的那些家伙污蔑你的种族时，和他 们对骂似乎让事情更糟。无论何时，避过那片厂区更好一 点。你曾说上完瑜伽课你总会感觉很平静。你有没有考虑

25、 过经常去呢？ 5.安抚:很多人都很难安抚自己的情绪。这与自 尊管理、感情或焦虑承受力、剌激管理、冲动控制和娱乐 能力的问题有关。许多安慰干预，包括减轻内疚和放宽 心，对于过度严苛的超我功能都很有帮助。注意，安慰有 时也可以用非言语手段完成，像面部表情或者冷静的声音 语调。当然，也有许多言语上的干预可以提供这种重要的 功能。(a)安抚在你继续之前，为什么不先放松几分钟 听起来你今天心情非常糟糕。给自己一点时间你能告 诉我发生了什么真的是做了一件很了不起的事(b)关怀我知道星期五是你丈夫的忌日你想要在那天见面吗?如果你 愿意，我可以在那天下午和你见面。（c）放心我知道你害怕 你的女儿，但是听医生

26、说，她真的越来越好了，你没问题 的。（d）减轻内疚你想要承担责任的事情实际上是你根本无 力控制的。在这么困难的环境下，你已经为你的孩子尽力 To （e）保持冷静:有时。单纯地对某事很淡定就会非常有疗 效了。病人:我只是感觉实在是太恐怖了就像我要离开 这里的时候，我并不知道你将要做什么。治疗师:我肯定我 们会一起解决这件事的。现在让我们想一想你所面临的选 择。（f）共情听起来它深深地伤害了你。我取消了面谈让你 感觉我抛下你一个人。（g）显示关心和理解我想要听到更多 关于你在这个国家第一年时的感受。我想我明白你失去家 园时内心有多么绝望。（h）明确地参与别担心、一一我们会一 起解决的。你不是一个人

27、我们将保证你接受最好的治 疗。6.保护:当病人的判断力和冲动控制有问题时，他们可 能会置自己或他人于危险之中。如果发生这样的事情，我 们可能必须要主动保护他们。这里有一些我们可以使用的 方法：（a）保护第一次约会在公共场所见面可能比较好。除了 个人简介，你真的不太了解这个男人。我听说天黑以后独 自在公园跑步真的很不安全。如果你不用安全套，你就是 在拿你的生命做赌注。（b）设定限制如果你的体重降到34 公斤以下，就标志着你需要就医，同意吗?你不能喝过酒以 后来面谈。7 .劝告：虽然我们相当放任我们的病人顺从他 们自己的想法，但是有时候不可以。通常这种情况与判断 力、认知功能和冲动控制的问题有关。

28、如果发生这种情 况，我们可通过有针对性的劝告、建议、引导和提供备选 方案来提供这种功能。你为什么不试试在看医生之前把你 的问题写下来?有时，找个朋友看看你的简历，给你指点一 下如何展现最佳的自己是很有帮助的。你可以试试和你的 感觉不同的动作。1分钟就好你可以学会在你感觉不 安全时保护自己的隐私。把自己的所有想法都告诉妻子并 不总是最好的办法一一有时稍微变通一下能帮你不伤害她 的感情。8 .结构：当病人无法组织他们的生活或思想时， 我们可以帮他们做到。（a）减速:我知道你的老板所说的话令 你想马上辞掉工作，但是让我们花些时间想一想你应该怎 么处理这件事。（b）规划:我们可以帮助病人规划他们在面谈 内外的时间。通常，如果人们每天早上起床、沐浴、打 扮，那么他们对自己的感觉会更好。我们也应该想一想一 天里你还能做些什么，这样你就不会那么无所事事。你在 转换话题。你觉得关于你的问题我们已经聊得足够多了， 还是应该再聊一聊?（c）组织:根据一个人自我功能的水平， 这种干预既可以是提供性的，也可以是辅佐性的。当我们 提供时，我们可以帮助病人组织他们生活的很多方面。因 为你如此困扰，所以很难知道首先要做什么一一但是听起 来，在你父亲的葬礼之后，你需要载你母亲回家，保证你 婶婶有地方待，而且要为孩子们安排一个临时保姆。(d)将 事情分解