产褥期并发症(共17页)

1、第十九章 产褥期并发症产褥期母体各系统变化很大，但由于(yuy)个体因素或其他原因，可导致感染、出血、精神心理改变等异常情况，影响母体恢复。第一节 产褥(chn r)感染溶血性链球菌是最常见(chn jin)的病原体。发热、疼痛、异常恶露是三大主要症状。对产后发热者，首先考虑为产褥感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。首选广谱高效抗生素，再依据细菌培养和药敏试验调整种类和剂量。 产褥感染(puerperal ir血ction)指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，其发病率6。产褥病率(puep1 m。lb淌y)指分娩24小时以后的10日内，每目测量体温4次，间隔时间4小时，有2次

2、体温38(口表)。产褥病率常由产褥感染引起，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等原因所致。产褥感染与产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病，是导致孕产妇死亡的四大原因。 【病因】 1诱因(yuyn) 正常女性阴道对外界致病因字侵入有一定防御能力。其对入侵病原体的反应与病原体的种类、数量、毒力和机体的免疫力有关。妇女的阴道有自净作用，羊水中含有抗菌物质。妊娠和正常分娩通常不会给产妇增加感染的机会。只有在机体免疫力、细菌毒力、细菌数量三者之间的平衡失调时，才会增加感染的机会，导致感染发生。如产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、

3、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长(ynchng)、产前产后出血过多、多次宫颈检查等，均可成为产褥感染的诱因。 2病原体种类正常女性阴道寄生大量微生物，包括(boku)需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体和支原体，可分为致病微生物和非致病微生物。有些非致病微生物在一定条件下可以致病称为条件病原体，但即使致病微生物也需要达到一定数量或机体免疫力下降时才会致病。 (1)需氧菌 1)链球菌：以B一溶血性链球菌致病性最强，能产生致热外毒素与溶组织酶，使病变迅速扩散导致严重感染。需氧链球菌可以寄生在妇女阴道中，也可通过医务人员或产妇其他部位感染而进人生殖道。其临床特点为发热早，寒战，体温38，心率快，腹胀

4、，子宫复旧不良，子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。 2)杆菌：以大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见。这些菌常寄生于阴道、会阴(huyn)、尿道口周围，能产生内毒索，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异。 3)葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。前者多为外源性感染，容易引起伤口(shngku)严重感染，因能产生青霉索酶，易对青霉素耐药。后者存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。 (2)厌氧菌1)革兰阳性球菌：消化链球菌和消化球菌存在于正常阴道中。当产道损伤、胎盘残留、局部(jb)组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，若与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味

5、。2)杆菌属：常见的厌氧性杆菌有脆弱类杆菌。这类杆菌多与需氧菌和厌氧性球菌混合感染，形成局部脓肿，产生大量脓液，有恶臭味。感染还可引起化脓性血栓性静脉炎，形成感染血栓，脱落后随血循环到达全身各器官形成脓月I。3)芽胞梭菌：主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒索可溶解蛋白质而能产气及溶血。产气荚膜梭菌引起感染，轻者为子冒内膜炎、腹膜炎、败血症，重者引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰竭、循环衰竭、气性坏疽而死亡。 (3)支原体与衣原体：解脲支原体及人型支原体均可在女性生殖道内寄生，引起生殖遭感染，其感染多无明显(mngxin)症状，临床表现轻微。此外，沙眼(shyn)衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥

6、感染。3、感染(gnrn)途径(1)外源性感染：指外界病原体进人产道所致的感染。可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径侵入机体。(2)内源性感染：寄生于正常孕妇生殖道的微生物，多数并不致病，当抵抗力降低和(或)病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。近年研究表明，内源性感染更重要，因孕妇生殖道病原体不仅可导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、胎膜早破、死胎等。病理及临床表现发热、疼痛、异常恶露，为产褥感染三犬主要症状。产褥早期发热的最常见原因是脱水，但在23日低热后突

7、然出现高热，应考虑感染可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。依感染发生部位，分为会阴、阴道、宫颈、腹部伤口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒血症及败血症等。1、急性(jxng)外阴、阴道、宫颈炎分娩时会阴部损伤或手术产导致感染，以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。会阴裂伤或会阴后一侧切开伤口感染，表现为会阴部疼痛，坐位困难，可774引起局部伤日红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道裂伤及挫伤感染表现为黏膜充m、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深利，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可

8、达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。2、子宫(zgng)感染包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕-膜层称为子宫内膜炎，侵入子宫肌层称为子宫肌炎，两者常伴发。若为子宫内膜炎，子宫内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。若为子宫肌炎，腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、DL-，白细胞明显增高等全身感染症状。3、急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，同时波及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌

9、紧张(jnzhng)；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和(或)触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟菌沿生殖道黏膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。患者白细胞持续增高，中性粒细胞明显增多，核左移。4、急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎炎症继续发展，扩散至子宫(zgng)浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，全身中毒症状明显，高热、恶心、hen、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，电可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿波及(bj)肠管与膀胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导

10、致不孕。5、血栓静脉炎盆腔内血栓静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧菌为常见病原体。病变单侧居多(jdu)，产后12周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周或反复发作。局部检查不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、胭静脉及大隐静脉，多继发于盆腔静脉炎，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。病变轻时无明显阳性体征，彩色多普勒超声检查可协助诊断。6脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血液循环可引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿(肺脓肿、左肾脓肿)。若病原体大量进入血液

11、循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。【诊断】 1、病史详细询问病史及分娩全过程，对产后发热者，首先考虑为产褥(chn r)感染，再排除引起产褥病率的其他疾病。 2、全身及局部检查仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染部位和严重(ynzhng)程度。 3、辅助检查B型超声、彩色多普勒超声、cT、磁共振成像等检测(jin c)手段，能够对感染形成的炎性包块、脓肿，做出定位及定性诊断。检测血清c一反应蛋白8mL，有助于早期诊断感染。 4、确定病原体通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物作细菌培养和药物敏感试验，必要时需作血培养和厌氧菌培养。病原体抗原和特异抗体

12、检测可以作为快速确定病原体的方法。 鉴别诊断 主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。 【治疗】1、支持疗法加强营养并补充足够维生素，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆，以增加抵抗力。取半卧位，利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。2、切开引流会阴伤口或腹部切口感染，及时行切开引流术；疑盆腔脓肿可经腹或后穹隆切开引流。3、胎盘胎膜残留处理经有效抗感染同时(tngsh)，清除宫腔内残留物。患者急性感染伴发高热，应有效控制感染和体温下降后，再彻底刮宫，避免因刮宫引起感染扩散和子宫穿孔。4、应用(yngyng)抗生素未能确定病原体时，应根据临床表现及临

13、床经验，选用广谱高效抗生索。然后依据细菌培养和药敏试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度。当中毒症状(zhngzhung)严重者，短期加用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。5、肝素治疗血栓静脉炎时，应用大量抗生素同时，可加用肝素钠，即150U(kgd)肝素加入5葡萄糖液500ml静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2次，连用47日；尿激酶40万u加入0 9氯化钠注剁液或5葡萄糖注射液500ml，静脉滴注lO Ll，。用药期间监测凝血功能。口服双香豆索、阿司匹林等，也可用活血化瘀中药治疗。6手术治疗子宫严重感染，经积极治疗无效，炎症继续扩展，出现不能控制的出血、败痢症或脓毒血症时

14、，应及时行子宫切除术，清除感染源，抢救患者生命。预防加强孕期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎症等慢性疾病和并发症。避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。消毒产妇用物，接产严格无菌操作，正确掌握手术指征，保持外阴清洁。必要时给予广谱抗生素预防感染。第二节 晚期产后(chn hu)出血胎盘、胎膜(ti m)残留为阴道分娩最常见的原因。主要临床表现为产褥期发生阴道(yndo)流血，常伴有感染。临床处理包括抗感染、促进子宫收缩等；大量出血时需手术治疗。分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血(1ate puerpemJ he

15、n-or-rhage)。以严后l2周发病最常见，亦有迟至产后2月余发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致贫血或失血性休克。 痫因与临乐表现 1、胎盘、胎膜残留为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后10日左右，黏附在官腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为J=fIL眭恶露持续时问延长，以后反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见有残留组织。2、蜕膜残留蜕脱多在产后一周内1周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残

16、留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘(tipn)残留不易鉴别，官腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。3、子宫胎盘附着面复旧不全胎盘娩出(minch)后其附着面即刻缩小，附着部位血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘(binyun)有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新生长，子宫内膜修复，此过程需68周。若胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞

17、。4、感染 以子宫内膜炎症多见。感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。5、剖宫产术后子宫切口裂开引起切口愈合不良造成出衄的原因主要有： (1)子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。多次剖宫产切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不好，影响切口愈合。因胎头位置过低，取胎头时造成切口向下延伸撕裂，出现伤口对合不好而影响愈合。 (2)横切口选择(xunz)过低或过高：横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近(kojn)阴道，增加感染机会。横切口过高，切口上缘宫体肌

18、组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄(hub)相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。 (3)缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口m循环供应不良等，切口均可愈合不良。(4)切口感染：因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、术中出血多或贫血，易发生切口感染。上述因素均可因肠线溶解脱落，廊窦重新开放，出现大量阴道流m，甚至引起休克。6其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。诊断1病史若为阴道分娩，应注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道流血病史；若为剖宫

19、产，应了解手术指征、术式及术后恢复情况。2症状(zhngzhung)和体征(1)阴道流血：胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起(ynq)的阴道流血多在产后10目发生。胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右，可以反复多次阴道流血，也可突然大量阴道流血。剖宫产于宫切口裂开或愈合不良所致的阴道流血，多在术后23周发生，常常是子宫突然大量出血，可导致失血性休克。(2)腹痛和发热：常合并(hbng)感染，伴发恶霹增加，恶臭。(3)全身症状：继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。 (4)体征：子宫复旧不佳可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。3辅助检查(1)血常规：了

20、解贫血和感染情况。 (2)B型超声检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况。 (3)病原菌和药敏试验：宫腔分泌物培养、发热时行血培养，选择有效广谱抗生素。 (4)血hcG测定：有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。 (5)病理检查：宫腔刮出物或田除子宫标本，应送病理检查。治疗1、少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩(shu su)剂及支持疗法。2、疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，静脉输液(shy)、备血及准备手术的条件下刮宫，操作应轻柔，以防子宫穿孔。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。3、疑剖宫产子宫切L=j裂开者，仅少量阴道流血

21、也应住院，给予广谱抗生索及支持疗法，密切观察病情变化；若多量阴道流血，可行剖腹探查。若切口周固组织坏死范围小、炎症反应轻微(qngwi)，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术。若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除术或子宫全切除术。 4、肿瘤引起的阴道流血，应按肿瘤性质、部位做相应处理。 预防】 1、产后应仔细检查胎盘、胎膜，注意是否完整，若有残缺应及时取出。在不能排除胎盘残留时应行宫腔探查。 2、剖宫产时合理选择l刃口位置；避免子宫下段横切口两侧角部撕裂并合理缝合。 3、严格无菌操作，术后应用抗生索预防感染。 第三节 产褥期抑郁症主要症状为情绪压抑、自我评价(pngj

22、i)降低等，严重者有自杀或杀婴倾向。诊断主要依据症状，但需排除器质性疾病(jbng)或精神活性物质所致抑郁。心理治疗(zhlio)为重要的治疗手段，药物治疗适用于中重度患者。 产褥期抑郁症(posfpanum depsion，PPD)指产妇在产褥期间出现抑郁症状，是产褥期精神综合征最常见的一利z类型。主要表现为持续和严重的情绪低落以及一系列症候，如动力减低、失眠、悲观等，甚至影响j(寸新生儿的照料能力。其发病率国外报道约为30，通常在产后2周内出现症状。【临床表现】主要表现有：情绪改变：心情压抑、沮丧、情绪淡漠，甚至焦虑、恐惧、易怒，夜间加重；有时表现为孤独、不愿见人或伤心、流泪。自我评价降低

23、：自暴自弃、自罪感，对身边的人充满敌意，与家人、丈夫关系不防调。创造性思维受损，主动性降低。对生活缺乏信心，觉得生活无意义，出现厌食、睡眠障碍、易疲倦、性欲减退。严重者甚至绝望、自杀或杀婴倾向，有时陷于错乱或昏睡状态。诊断产褥期抑郁症至今尚无统一的诊断标准。美国(mi u)精神病学会(American PsYch_alricAssociation，APA，1994年)在精神疾病的诊断(zhndun)与统计手册(【)SM)一书中，制定(zhdng)产褥期抑郁症诊断标准，见表19-1 产褥期抑郁症的诊断标准L、在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备(1)(2)两条(1)情绪抑郁(2)对

24、全部或多数括动明显缺乏兴趣或愉悦(3)体重显著下降或增加(4)失眠或睡眠过度(5)精神运动性兴奋或阻滞(6)疲劳或乏力(7)遇事均感毫无意义或有自罪感(8)思维能力减退或注意力不集中(9)反复H现想死亡的想法2、在产后4周内发病产褥期抑郁症诊断困难，产后常规进行自我问卷调查对早期发现和诊断很有帮助。鉴别诊断需排除器质性精神障碍或精神活性物质(wzh)和非成瘾物质所致抑郁。治疗(zhlio)】包括心理治疗(xn l zh lio)和药物治疗。1、心理治疗为重要的治疗手段。包括心理支持、咨询与社会干预等。通过心理咨询，解除致病的心理因素(如婚姻关系紧张、想生男孩却生女孩、既往有精神障碍史等)。为产妇提供更多的情感支持及社会支持，指导产妇对情绪和生活进行自我调节。对产褥期妇女多加关心和无微不至地照顾，尽量调整好家庭关系，指导其养成良好的睡眠习惯。2、药物治疗适用于中重度抑郁症及心理治疗无效患者。应在专科医师指导下用药为宜，可根据以往疗效及个性化选择药物。应尽量选用不进入乳汁的抗