广西医院感染管理质量评价标准(修订版)

1、.附件 2：广西医院感染管理质量评价标准（2014 年修订版）二一四年六月.广西医院感染管理质量评价标准（ 2014 年修订版）说明一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心 （以下简称“质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上， 2009年制定了广西医院感染管理质量评价标准（试行） （以下简称标准（试行版） ），指导全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。 随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化， 国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，“质控中心”再次组织全区医院感染管理专家

2、对标准（试行版） 进行修订。二、 广西医院感染管理质量评价标准（ 2014 年修订版） （以下简称标准（ 2014 年修订版） ）是在 标准 （试行版） 的基础上参照 2009 2012 年颁布的 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 （试行） 、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） 、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 、三级综合医院评审标准（ 2011 年版） 、三级综合医院评审标准实施细则（ 2011 年版） 、医疗机构消毒技术规范 、医院空气净化管理规范 、预防与控制医院感染行动计划（ 2012-2015 年） 、广西医院感

3、染暴发报告与处置实施细则 （试行） 、广西壮族自治区医疗废物管理办法 、 广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（ 2013-2015 年）等技术.性规范，调整了部分评价细则。在标准（ 2014 年修订版） 使用期间，如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。三、 标准（ 2014 年修订版） 确保达到医院感染管理办法的最低要求，可作为各级卫生行政部门开展医院感染管理工作督查的参考标准。四、 标准（ 2014 年修订版） 共 14 大部分，采用量化评价，总分值 1000 分。总得分 900 分为优秀，总得分 600 分为合格（三级医院必须达到 800

4、分才合格） 。五、 标准（ 2014 年修订版） 将在 3 5 年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。六、 标准（ 2014 年修订版） 的起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属口腔医院、 广西中医药大学第一附属医院、 广西中医药大学附属瑞康医院、 自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院； 标准（ 2014 年修订版） 的主要起草人：陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦

5、中盛、文珊、甘泳江、 邬佩云、刘滨。.项目及基本要求 标准分一、组织管理、制度建设 50 分1051-1 医院感染管理组织健全并履行职责。（40 分） 101510评价细则 考评方法 扣分标准1-1-1 建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，查看相关资料 考核委员、专职人员、兼职人员各 1 人未建立责任制不得分相关人员不知晓、不履行职责 扣 2 分/ 人。院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。职责并履行。有医院感染管理委员会、相关人员知晓本部门、医院感本岗位1-1-2 实际开放床位 100 张的医院设立医院感染管理委员会，主任

6、委员由院长或主管副院长担任；委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部 门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人） 。1-1-3 委员会有会议制度，每年至少召开会议 2 次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。1-1-4 实际开放床位 100 张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，配备专职人员不少于 2 人，实际开放床位 500 张的医院按每250 张实际使用床位配备 1 名专职人员；实际开放床位 100 张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专

7、人兼职。1-1-5 三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三考核委员会主任或副主任委员未设立委员会不得分有委员会但成员结构不合理扣2 分； 无会议制度扣 2 分， 其它 未做到扣 0.5 分/ 项。查看相关资料未按要求设立医院感染管理部门不得分未按要求配备工作人员扣 3 分/项。级综合医院负责人为副高以上专业技术职称， 二级综合医院负责人为中级以上专业技术职称。查看相关资料考核专职人员现场查看抽查 1 个临床科室医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及考核范围扣 10分，未制定切合实际的规章制度扣 1 分/ 项；未监督检查扣 5 分，未进行分析扣 1 分/ 项，对 存在问

8、题不反馈扣 2 分/ 项各科室无感染管理小组扣 5 分；科室感染管理小组未开展工作1-1-6 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求， 结合本院实际情况， 制订工作实施计划并落实。1-1-7 对各科室医院感染管理组织工作及制度落实情况进行监督检查，定期召 开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。1-1-8 各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全的第一责任人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻落实医院感染相关政策，.项目及基本要求 标准分1-2 相关职能部门配10合。 （ 10 分）二、教育与培训 5

9、0 分52-1 专职人员参加省级或国家级医院感染10培训，每年接受相关专业培训。 （20 分）5.评价细则开展科室内医院感染监测、 控制与管理工作， 每年调整和制定医院感染质量管理的工作计划，并定期自查制度落实情况，查找医院感染薄弱环节，发现问题 及时与医院感染管理科沟通。1-1-9 对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。1-2-1 有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门） 、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清楚。1-2-2 医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。1-2-3 药学部门定期指导临

10、床合理使用抗菌药物。1-2-4 检验部门至少每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告； 配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查 等。1-2-5 总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。1-2-6 医学装备管理部门落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购、溯 源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责。1-2-7 相应部门（总务后勤部门、医学装备管理部门）做好洁净系统维护、并 有记录。2-1-1 专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书（工作满 1 年） 。2-1-2 制定有年度培训计划，三级医院（含综合、专科）院感科负责人每年至少有一次省级（含省级

11、）以上的培训或学术交流活动，专职人员每 2 年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动。2-1-3 每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于 16 学时。考评方法 扣分标准扣 2 分/ 科；无科室医院感染质 量和安全管理工作记录的扣 5分，记录未体现科室管理质量持续改进的扣 3 分，对发现的问题没有整改扣 5 分。查看相关资料 询问医院感染管理委员会委员、相关职能部门相关职能部门未配合开展相应 工作扣 2 分/ 科。查看培训证明材料查看培训计划、培训记录询问专职人员有专职人员未经过培训扣所占比例。无年度计划不得分三级医院院感科负责人培训5 分1次/ 年扣 5 分，专职人员培训周 期2

12、次 /4 年扣 2 分/人。每年参加各种形式的相关专业 学术活动 16 学时扣 2 分/ 人。.项目及基本要求2-2 全院医务人员掌握 医 院 感 染 相 关 知 识。 （30 分）三、监测、报告与反馈3-1 医院感染专职人员和监测设施配备符 合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。有医院感染监测 指标体系，按照医院感染监测规范 （ / 312-2009 ）开展 监测工作并记录。 （90 分）标准分356655150 分5010.评价细则2-2-1 制定有年度培训计划。2-2-2 新职工（含进修、实习生）上岗培训不少于 3 学时。2-2-3 开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录像等）医院

13、感染相关知识和技能的全员培训每年不少于 2 次。2-2-4 有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种的相关培训。2-2-5 对每次培训工作进行评价，持续改进。2-2-6 年终有培训总结。3-1-1 医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。3-1-2 有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录范围符合医院感染监测规范要求。3-1-3 有医院感染监测指标体系， 按照医院感染监测规范 （ / 312-2009 ） 开展监测工作并记录。3-1-4 临床科室能按照制度和流程要求并结合本院高风险部门及环节开展相应的目标监测。3-1-5 每年开展现患率调查，调查方法规范。3-1-6

14、有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 3-1-7 有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分 析，提出预防及改进措施。3-1-8 广西医院感染监测网络医院正确使用医院感染监控管理系统（北京 版） ，根据广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。考评方法查看培训计划、培训记录扣分标准无年度计划不得分未开展岗前培训不得分少于 3 学时扣 3 分。未开展全员培训不得分开展培训次数不够扣 2 分。未开展针对性的培训扣 2 分/ 工种。未进行评价扣 1 分/ 次。无年度总结不得分查看近 1 年医院 感染监测计划、 监测方案、监测 原始资料、监测 信息反

15、馈资料、 监测工作总结等未开展监测不得分无监测计划扣 5 分，监测方法 不正确扣 5 分，三级医院未开 展目标性监测扣 5 分；监测资 料未分析扣 5 分，无反馈扣 5分；科室无主管部门的监测反 馈资料或不真实的扣 10 分/ 处， 无持续改进记录扣 5 分/ 处。非监测网络医院不得分监测网络医院未按时上报数据扣 2 分/ 次，已上报但数据质量较差的扣 1 分/ 次。.项目及基本要求3-2 开展消毒灭菌效 果监测、透析用水和 透析液等的监测。 （50 分）标准分20101020510.评价细则3-1-9 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录、简报及工作总结，定期

16、（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医 院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。3-1-10 医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。3-1-11 医院感染管理组织将本单位的监测结果与省、市医院感染质量控制中心发布的医院感染监测信息进行比较分析。3-1-12 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。3-2-1 医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和 来源可追溯。3-2-2 医院必须进行灭菌效果监测，各项监测应符合 W

17、S310.3-2009 的要求：3-2-2-1 压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。3-2-2-2 低温灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。3-2-3 监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、 灭菌有关或消毒灭菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与项目。3-2-4 定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。3-2-5 怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂有关时增加生物检测频率。3-2-6 相应部门（医学装备管理部门、药剂科）对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管， 对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析， 有总结、 反馈，及时整改。3-2-7 主管部门

18、对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。考评方法 扣分标准监控数据不真实扣 10 分/ 项；监测结果未与省市质控中心数据比较的扣 5 分。现场查看查看各类消毒药 械和卫生用品的合法证件查看供应室、手术室等部门的监测材料考核操作人员查看 1 次可疑流 行或暴发事件处 理材料查看使用科室的 消毒药械监测记 录及使用情况 查看医学装备管 理部门等主管部 门对消毒药械的 监管记录医院信息系统无任何医院感染 监测功能的不得分相关证件不符合要求的扣 5 分/ 种未进行灭菌效果监测不得分 灭菌监测不完整扣 2 分/ 处。流行或暴发与消毒灭菌方法相 关时，未增加监测频率与项目不得分未定期监测扣 2

19、 分/ 项； 怀疑医 院感染流行或暴发与消毒剂或 灭菌剂有关时，未增加监测频 率与内容扣 10 分； 无主管部门 的监管记录扣 5 分/ 项。.查看相关资料现场查看项目及基本要求 标准分5.评价细则3-2-8 每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。疑有透析液污染或发生严重感染病例时增加采样点。3-2-9 每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测。3-2-10 各项监测应符合卫生部 2010 年版血液净化操作规程的相关要求。3-3 开展必要的环境 卫生学监测。 （10 分）3-3-1103-3-2根据医院实际情况开展必要的环境卫生学监测。当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样。

20、四、重点环节、重点人群与高危险因素监测 100 分4-1 制定重点监测和 管理计划、风险评估 及防控措施。 （10 分）4-2 开展 ICU 和手术部 位感染监测。 （20 分）4-3 制定 ICU 感染、 手术部位感染的防控制 度和措施。 （10 分）4-4 感染防控措施的 落实与改进。 （20 分）10201010104-1-1 制定针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划。4-1-2 对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的 控制措施。4-2-1 开展重症医学科导管相关血流感染（ CLABSI）、呼吸机相关肺炎（ VAP）和导尿管相关尿路感染（ CAUTI）

21、监测，分析器械使用率、每千器械使用日感染率。4-2-2 根据医院实际情况， 制定手术部位感染监测计划， 开展至少一项手术部位感染监测，按不同感染风险等级进行统计分析。4-3-1 制定针对呼吸机相关肺炎（ VAP）、导管相关血流感染（ CLABSI）、尿管 相关尿路感染 （CAUTI）和手术部位感染 （SSI）等预防控制的相关制度与措施。4-4-1 开展监测的临床科室对感染防控措施的落实情况进行检查和总结，分析 存在问题并提出改进措施。4-4-2 医院感染管理部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。4-4-3 医院信息系统支持感染监测的需要，并对医院决策提供参

22、考。考评方法 扣分标准查看近 3 个月相 关监测资料查看近 1 年环境 卫生学监测资料 查看 1 次可疑流 行或暴发事件处 理材料未定期监测扣 1 分/ 月； 疑有透 析液污染或发生严重感染病例时未増加采样点扣 5 分。未开展必要的环境卫生学监测不得分当怀疑流行或暴发与环境卫生相关时未增加采样扣 5 分。查看相关资料未制定计划扣 5 分；未进行风险评估和制定控制措施扣 5 分。未开展监测扣 5 分/ 项；手术部查看资料 位感染监测未按风险等级统计分析扣 5 分。查阅资料 未制定相关制度扣 2.5 分/ 项。科室未自查扣 5 分， 未改进扣 2分；主管部门未核查扣 5 分，未改进扣 2 分。信息

23、系统不能支持监测不得分.项目及基本要求 标准分34-5 导管相关血流感染的预防和控制。（ 10 分）724-6 呼吸机相关肺炎6的预防和控制。 （ 10分）2.评价细则4-5-1 严格掌握留置血管内导管的适应症，应每天对保留导管的必要性进行评 估，不需要时尽早拔除。4-5-2 对医护人员进行留置血管内导管的适应症、置管操作程序、导管维护以及预防相关感染的教育。4-5-3 患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染 多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。4-5-4 成人中心静脉置管时，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静 脉。4-5-5 中央导管穿刺或经导

24、丝更换导管时，应遵循最大的无菌屏障预防和严格消毒皮肤。4-5-6 在导管穿刺前、 更换或使用导管前后、 更换敷料前后均严格执行手卫生4-5-7 使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。4-5-8 纱布敷料每 2 日更换 1 次，透明敷料每 7 日更换 12 次；敷料潮湿、松动或弄脏时及时更换4-5-9 保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。4-6-1 认真评估，严格掌握有创呼吸机使用的适应症，尽量采用无创通气。 4-6-2 对医护人员进行预防呼吸机相关肺炎的培训和教育。4-6-3 床头抬高 30

25、-45 。4-6-4 进行诊疗护理操作时，严格执行手卫生。4-6-5 用消毒剂进行口腔护理，每天至少 4 次。4-6-6 气管内吸引时，严格执行无菌操作规程。4-6-7 每日镇静剂中断、每日评估机械通气的必要性，及时拔管。4-6-8 预防深静脉血栓形成。4-6-9 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，至少达到高水平消毒要求，每周更换，有明显污染时及时更换。考评方法 扣分标准留置血管内导管适应症不明确扣 1 分；未开展培训扣 1 分；医护人员感染时违规操作扣 1分。现场查看查重症医学科未正确选择穿刺部位扣 1 分；未严格执行无菌操作技术扣 2分；未执行手卫生扣 1 分；未规范进行导管敷料护理扣 1

26、分；导管连接端口脏污扣 2 分。现场查看查重症医学科适应症把握不严扣 1 分；未进行培训扣 1 分。无禁忌症，床头未抬高扣 1 分；未执行手卫生扣 1 分；口腔护 理不规范扣 1 分；无菌操作不 严格扣 1 分；未进行拔管评估 扣 1 分；未采取预防深静脉血 栓措施扣 1 分。重复使用的呼吸回路管道、雾化器未高水平消毒扣 1 分，管路脏扣 1 分。.1.项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准4-7-1 严格掌握留置导尿的适应症，每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管。留置导尿适应症不明确扣 1 分。4-7 导尿管相关尿路 感染的预防和控制。 （ 10 分）4-7-2

27、在进行插管或集尿袋操作前，必须进行手卫生。4 4-7-3 插管时戴无菌手套，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。现场查看查重症医学科操作前未进行手卫生扣 2 分；未严格执行无菌操作技术扣 2分。4-7-44-7-554-7-64-7-7不使用抗菌药物作常规膀胱冲洗预防感染。采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。抗菌药物连续膀胱冲洗预防感染扣 1 分；未规范采集尿培养标本扣 1 分；集尿袋高于膀胱水平扣 1 分；尿道口脏扣 2 分。4-8-1 对糖尿病及高血糖症患者进行严格血糖控

28、制（血糖 10.08mmol/L ）。4-8-2 除非切口及手术区的毛发影响手术操作，术前不要去除毛发；需要去除 3毛发应该在手术开始前即刻进行，最好使用电动推剪。4-8-3 术前彻底清洁手术部位及周围皮肤。糖尿病患者的血糖水平未有效控制扣 1 分；使用损伤皮肤的去除毛发方法扣 1 分。4-8 手术部位感染的 预防和控制。 （10 分）4-8-4 限制人员进入清洁的手术环境，合适的工作人员着装。5 4-8-5 手术人员严格执行无菌操作技术，手术器械应达到无菌要求。4-8-6 对于有预防用药指征的手术，在术前 0.5-2 小时给予适宜的抗菌药物。现场查看 手术室工作人员着装不当扣 1查手术室、

29、1 个 分/ 人；未严格执行无菌操作技手术科室 术扣 2 分；术前抗菌药物预防给药时机不当扣 1 分。4-8-7 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施。 24-8-8 换药应严格无菌操作技术。无手术切口护理和引流的操作规程扣 2 分；未严格执行无菌操作技术扣 1 分。.评价细则.项目及基本要求 标准分五、医院感染流行和暴发的报告与处置 90 分5105-1 建立识别和报告医院感染暴发流行的机制。 （25 分）10105-1-1 实施医院感染发病率监测的评估：对短期医院感染发生率异常增加的科 室和感染部位进行分析，及时识别真实的流行暴发。5-1-2 实施医院感染流行暴发识别、报告、处理的岗

30、前培训和全员培训，医务 人员掌握医院感染流行暴发的定义和报告、处理流程。5-1-3 明确医院感染流行暴发逐级报告的流程，书面报告存档。5-1-4 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医 院感染的信息。5-1-5 根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定演练 的脚本，并进行演练。5-1-6 有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关 资料可查询。5-2-1 制定流行暴发处理预案，明确医院感染流行暴发调查处理主管（领导） 部门、参与调查处理人员，职责分工明确，并有医院感染暴发报告的信息核查 机制。5-2-2 对医院感染暴发事件上报及处置

31、预案及时更新修订。5-2 建立医院感染流行暴发调查、控制的 流程。 （45 分）5-2-3 发生或疑似发生医院感染流行暴发立即开展调查，边调查边采取控制措 施和预防措施，并及时对控制措施进行评价。5-2-4 调查（流行病学调查、实验室检查）方法科学，包含感染病例纳入及排除标准、罹患率计算、措施有效性评估方法、可疑因素排查等。35 5-2-5 流行暴发停止后有跟踪调查，确认流行暴发已得到控制。5-2-6 对流行暴发报告、 会议、 决策、 调查和控制措施、 评价等内容进行记录， 控制工作结束应有总结分析，并对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。5-2-7 记录要求：资料完善并保存 3 年以上。

32、考评方法 扣分标准查看相关资料查看相关资料 考核 3 个临床科 室医生、护士各 1 名查看医院感染暴发演练资料查看相关资料查看近 3 年医院 感染流行暴发调 查资料未实施医院感染发病率监测的 评估不得分未进行培训扣 5 分；医务人员 不掌握医院感染流行暴发的定 义和报告扣 1 分/ 人；逐级报告 的流程不明确扣 5 分。有实例调查且处理得当得 10分。无演练扣 5 分， 演练不完善扣 2 分/ 处；无评价报告扣 5 分，对存在的问题无改进措施扣未制定预案不得分有预案但内容不完善扣处；预案未及时更新扣2 分。2 分/5 分。未开展过可疑医院感染流行暴 发事件调查不得分。发生或疑似发生医院感染流行

33、暴发未开展调查扣 35 分所占比例；调查方法不科学扣 2 分/ 例；流行暴发停止后无跟踪调查扣 5 分；无调查事件的总结 分析及成效追踪的扣 5 分/ 处； 无记录扣 10 分/ 例，未按要求 保存资料扣 5 分/ 年。.项目及基本要求5-3 医院感染暴发的 分级报告。 （20 分）六、手卫生 50 分6-1 制定医院的手卫 生制度。 （10 分）6-2 手卫生设施齐全。 （ 8 分）6-3 医务人员手卫生 达到要求。 （12 分）标准分205522226.评价细则5-3-1 发现以下情形时，应当于 12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： 5 例以上疑似

34、医院感染暴发或 3 例以上医院感染暴发。5-3-2 发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理 工作规范（试行） 的要求，在 2 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告： 10 例以上的医院感染暴发或发生特殊病原体 / 新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响 / 严重后果的医院感染。5-3-3 按要求使用“国家卫生计生委医院感染暴发信息报告系统”上报。6-1-1 制度切实可行，便于操作。内容包括：手卫生指征、正确的手卫生方法等。6-1-2 开展手卫生制度的全员性培训及宣传，形式多样，如讲座、张贴宣传画等。6-2-1 流动水洗手设施，医院的手

35、术室、新生儿室、产房、重症监护室、口腔科、发热门诊等重点部门采用非手触式水龙头。6-2-2 用于洗手的肥皂或者皂液置于洁净的容器内，容器定期清洁和消毒，使用的固体肥皂保持干燥。6-2-3 重点部门配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。6-2-4 手卫生设施（包括手消毒剂）的位置方便医务人员使用。6-3-1 医务人员掌握手卫生指征、正确的手卫生方法，依从性好。考评方法 扣分标准查看近 1 年医院感染流行暴发调查资料考核专职人员未按要求上报不得分未按要求及时上报扣 10 分。不知晓上报流程扣 10 分。查看相关资料现场查看现场查看抽查 2 个重点部 门考核 1 个重点

36、部 门的医生、护士 各 1 名无制度扣 5 分，制度不切实可行扣 2 分。未开展全员性培训扣 3 分，无宣传扣 2 分。流动水洗手设施不完善扣 1 分/处容器不洁净或固体肥皂潮湿扣 1 分/ 处重点部门无干手设施扣 1 分/ 处不方便医务人员使用扣 1 分/ 处医务人员依从性差、未掌握手 卫生指征、正确的手卫生方法 扣 1 分/ 处。.项目及基本要求6-4 外科手消毒设施 完善、方法正确。 （ 分）七、多重耐药菌管理7-1 有多重耐药菌医 院感染控制管理规范 与程序。 （6 分）7-2 多部门共同参与 多重耐药菌管理。 （ 分）标准分64208850 分1533333.评价细则6-3-2 感染

37、管理部门对各科室手卫生规范执行情况进行监督检查。6-3-3 开展手卫生监测（含手卫生依从性）并向临床反馈。6-4-1 外科洗手池应设置在手术间附近。6-4-2 外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量，洗手池应当每日清洁。6-4-3 根据实际情况采用刷手法或免刷手法进行外科手消毒，制定外科手消毒流程并张贴于洗手池上方。6-4-4 用具如刷手海棉、 毛刷， 擦手无菌巾等应当一用一灭菌或者一次性使用， 盛装用具的容器应当干燥、灭菌。6-4-5 外科手消毒剂应当符合国家有关规定，按产品说明书使用。6-4-6 医务人员掌握正确的外科手消毒方法。考评方法查看相关资料现场查看抽

38、查 1 个手术间考核 1 个手术间 的工作人员 2 名扣分标准未进行督查扣 3 分；未开展手卫生监测扣 3 分，未反馈监测 结果扣 3 分。外科洗手池设置不当扣 2 分，洗手池数量不足扣 1 分，不清洁扣 1 分。未制定外科手消毒流程扣 3 分；用具未一用一灭菌或者一次性使用扣 3 分；外科手消毒剂不符合国家有关规定扣 2 分。未掌握正确的外科手消毒方法 扣 4 分/ 人。7-1-1 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，制订多重耐药菌感染管理的规章制度、工作流程和防控措施。7-1-2 对多重耐药菌控制的措施，应包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒等各方面。7

39、-2-1 由医院感染管理科、医务科、临床药学、临床科室、微生物实验室等组成多重耐药菌管理组织，并有具体落实方案。7-2-2 多重耐药菌管理组织定期召开会议。7-2-3 有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。7-2-4 有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。7-2-5 有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。查看相关资料查看近 1 年相关 资料无相关制度，扣 1 分/ 项措施不完善，扣 1 分/ 项无管理组织扣 3 分，部门分工不明确扣 1 分。无记录扣 3 分， 未定期召开扣 1分。资料不完整扣 1 分/ 项。.项目及基本要求 标准分3337-

40、3 加强预防多重耐药感染的培训。 （6 分）337-4 多重耐药菌病人的处置和消毒隔离措施到位。 （13 分） 107-5 对多重耐药菌的 5监督查检查有效。 （10分）5八、病房的医院感染预防与控制28-1 病房的清洁、 消毒符合要求。 （10 分）1.评价细则7-2-6 至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。7-2-7 临床医务人员应了解本科室或全院的多重耐药菌分布情况。 7-2-8 各重点部门了解本科室常见的医院感染病原微生物名称及耐药率。7-3-1 有进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及培训记录。7

41、-3-2 医务人员应熟悉多重耐药菌的相关定义和防控措施。7-4-1 医院制订有多重耐菌消毒隔离措施。7-4-2 对多重耐药菌感染的病人应按工作制度和流程各环节的要求进行处置，对病人采取接触隔离措施，手卫生设施和消毒药械方便、有效。7-5-1 医院应将多重耐药菌的管理纳入医院感染管理考核标准中，并最终纳入 医院质量考核体系。7-5-2 主管部门应对多重耐药菌医院感染情况进行监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。60 分8-1-1 制定消毒隔离制度，切实可行，并进行清洁、消毒灭菌知识与技能的培训。8-1-2 病人离院、转科、或死亡后，应做好床单元终末消毒。考评方法考核 1 个临床重点部门的医生、

42、护士各 1 名查看相关资料考核 1 个临床重点部门的医生、 护士各 1 名查看相关资料现场查看抽查多重耐药菌感染病人 1 名查看相关资料未公布扣分。不了解扣扣分标准3 分， 未定期公布扣 11 分/ 项。无相关资料扣 1 分/ 项，培训记录不全扣不了解扣未制订扣 分/ 项。1 分。0.5 分/ 项。3 分，不完善者扣 1措施落实不到位扣 2 分/ 项。未列入医院感染考核管理标准扣 3 分，未列入全院质量控制体系扣 2 分。无记录或工作痕迹扣 5 分，改进措施未落实扣 2 分。查看相关资料现场查看抽查 1 个病区未制定消毒隔离制度扣 5 分，制度不切实可行扣 1 分，未培训扣 1 分。未做床单元

43、消毒、终末消毒扣 0.5 分/ 项。.项目及基本要求8-2 病房的隔离措施 符合要求。 （5 分）标准分1111323.评价细则8-1-3 环境、地面和物体表面应保持清洁、干燥。当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。8-1-4 不同区域应分别设置专用洁具，拖布和抹布用后及时清洗、消毒，干燥后备用。 不同区域应分别设置专用拖布分开清洗，拖布（地巾）清洗干净，在净消毒液，悬挂晾干。（地巾） 、抹布， 分区使用， 标记明确，500mg/L 有效氯消毒剂中浸泡 30min ，冲8-1-5 扫床应一床一巾一用，床头柜每日湿擦，一桌一抹布，用后清洁、消毒或一次性使用。8-1-6 多重耐药菌（ MDRO）s

44、 感染者室内卫生应使用专用的清洁工具单独进行。8-1-7 锐器用后立即置入耐刺容器内按医疗废物处理。8-1-8 重复使用物品按各类物品性质选择适宜的消毒方法进行处理。8-1-9 病人衣服、床单、被套、枕套定期更换，遇污染及时更换。8-2-1 制定常见传染病、多重耐药菌预防隔离措施，并开展了预防隔离知识与技能的培训。8-2-2 感染病人与非感染病人分开安置，确诊同类感染病人可集中安置，疑似病人应单独安置，特殊感染病人单独安置。隔离标识清楚。确诊的传染病病人应安置在传染病房或传染病院。8-2-3 严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要采取预防隔离措施，病房应备有预防隔离必备的用品，如外科口罩、手

45、套、帽子、隔离衣、眼罩、防护面罩等。8-2-4 根据产品使用说明正确应用个人防护用品。考评方法考核清洁工 1 名现场查看抽查收治有多重 耐药菌感染病人 的病区扣分标准环镜卫生差扣 1分，遇污染未即时清洁消毒扣 0.5 分，保洁人员 不能正确使用消毒剂扣 0.5 分。拖布（地巾）、抹布未分区使用扣 1分，用后未清洗、消毒、干燥后备用扣 0.5 分，用后清洁、消毒不当扣 0.5 分。未做到扣 0.5 分/ 项。未做到扣 1 分。现场查看抽查 1 个病区未做到扣 1分/ 项。查看相关资料现场查看抽查收治有多重 耐药菌感染病人 的病区考核主管该病人 的医生、护士各 1 名未制定常见传染病、多重耐药菌预

46、防隔离措施扣 2 分，未开展培训扣 1 分。未按要求安置感染病人扣 1分，隔离标识不清楚扣 0.5 分；未执行标准预防原则扣 0.5 分，未备 有预防隔离必备的用品扣 0.5 分；个人防护用品使用不正确扣 0.5 分/ 项；配备的用品过期 扣3分。.710.项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准8-3-1 室内环境干净整洁。 治疗车或治疗台面应用清水或清洁剂进行湿式清洁， 2遇污染先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。8-3-2 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶液超过 24 小时不得使用。8-3-3 碘酒、酒精应

47、密闭保存，每周更换 2次；常用无菌敷料包开启后如敷料未8-3 配药治疗室的管 用完应每天重新灭菌。理符合要求。 （10 分） 8-3-4 治疗车上的物品应排放有序，上层放清洁物品，下层放污染物品，防止交叉感染。8-3-5 消毒及灭菌物品与一般物品应分开放置并有明显标志，消毒及灭菌物品在有效期内使用。8-3-6 使用后的一次性医疗器械按医疗废物处理 ， 重复使用的如换药碗 、弯盘、1钳子等可用清水冲洗，交消毒供应中心集中处理。现场查看抽查 1 个病区环境不干净整洁扣 2 分，治疗车或治疗台面不清洁扣 1 分。配制的药物或开启的溶媒超时使用扣 1 分；容器、敷料罐未定期更换并灭菌扣 1 分/ 项，

48、开启的无菌包 / 罐超时使用扣 1分；治疗车物品排放混乱扣 1分；消毒无菌物品与一般物品混放扣 1 分，消毒灭菌物品过期使用扣 1 分。使用后的一次性和重复使用的医疗器械处理不当扣 1 分。58-4 一次性使用无菌医疗用品的管理符合要求。 （35 分）208-4-1 制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度，内容包括：采购、验收、 存放、使用及用后处理等。8-4-2 医疗机构应选择符合国家卫生标准和卫生规范安全有效的产品。8-4-3 选择通过食品药品监督管理局批准，取得相关证件的一次性使用无菌医疗用品。8-4-4 一次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面 20cm，距墙壁

49、5cm、距顶 50 cm 。8-4-5 各类一次性使用无菌医疗用品不得重复使用。8-4-6 输液器材与注射器等各类一次性医疗用品，用后按医疗废物处理。查看相关资料现场查看查医疗器械科 抽查 4 种一次性 使用无菌医疗用 品现场查看查供应室、 1 个病区抽查 4 种一次性 使用无菌医疗用 品未制定制度扣 5 分，内容不完善扣 2 分/ 项。产品不符合国家有关标准扣 10分。证件不齐全扣 2.5 分/ 种。存放不当扣 2.5 分/ 种；一次性使用无菌医疗用品重复使用扣10 分；一次性医疗用品、输液器材与注射器用后处理不当扣 2分。.项目及基本要求 标准分 评价细则九、特殊部门重点部门医院感染的控制

50、与预防 200 分（根据医院实际设置的重点部门调整分值）9-1-1 每个 ICU 管理单元以 8 到 12 张床位为宜，每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于 1 米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于 18平方米，用于收治隔离病人。69-1-2 应具备良好的通风、 采光条件。 医疗区域内的温度应维持在 （241.5） 左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床 1 套，开放式9-1 重症医学科（ 20分）建设布局、人员配置和工作流程符合预防和控制医院感染的要求（参照重症医学科建设与管理指南（试行） ）9-2 血液透析室（ 20分）布局合理、分区明确，符合功能流程

51、合理和洁 污 区 域 分 开 的 要求。严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录。117512病床至少每 2 床 1 套。9-1-3 医护人员编制满足工作需要，医师人数与床位数之比应为 0.8:1 以上，护士人数与床位数之比应为 3:1 以上。9-1-4 制定重症监护病房医院感染管理制度。9-1-5 医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度。9-1-6 对感染患者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气传播的感染患者应当安置负压病房进行隔离治疗。9-1-7 落实环境清洁、消毒和医疗废物管理的规定。9-1-8 科室和主管部门对感染预防措施的情况定期进行检查、分析、反

52、馈和整改，并有成效。9-2-1 有针对血液透析室特点的医院感染管理制度。9-2-2 有传染病患者隔离制度与具体措施。9-2-3 透析治疗区、水处理间、治疗室、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域布局合理，洁污分开。9-2-4 设置隔离透析治疗间或隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。9-2-5 每个透析单元使用面积不少于 3.2 平方米。9-2-6 透析治疗区域内设置手卫生设施，满足工作需要。考评方法 扣分标准现场查看ICU 建设布局、面积不达标扣 2分； 无非手接触式洗手设施扣 2分，未配备速干手消毒剂扣 2分。查排班表查看相关资料现场查看考核医生、护士

53、各 1 名查看相关资料查看相关资料人员配备不合理扣 1 分。未制定制度扣 2 分诊疗工作中未执行标准预防、手卫生扣 1 分/ 处；患者安置不当扣 1 分，无负压病房扣 1 分；环境不清洁扣 2 分；医疗废物收集、运送不当扣 1 分。科室无自查扣 2 分，主管部门无核查扣 1 分，对存在问题未整改扣 2 分。无制度扣 1 分，未根据医院实际情况制定扣 0.5 分。现场查看 未做到扣 0.5 分/ 项。.项目及基本要求主管部门有监管，对存在的问题与缺陷有 改进措施。标准分222222.评价细则9-2-7 医务人员进入透析治疗区应穿工作服。9-2-8 进行诊疗护理操作时，严格按照医务人员手卫生规范进

54、行洗手或使 用速干手消毒剂消毒双手。9-2-9 对患者实施各种侵入性操作时戴帽子、口罩、手套，严格执行无菌操作技术和实施标准预防。9-2-10 对新入血液透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查 1次。9-2-11 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。9-2-12 透析治疗区、治疗室及透析液配制室达到以下要求：物体表面平均菌 落数 10.0 cfu/cm 2。9-2-13 每次透析结束后，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小 桌板等）进行擦拭消毒，对透析机进行水路消毒并有

55、记录。每天透析结束后，对地面进行清洁和消毒。9-2-14 患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。9-2-15 无菌物品专柜存放，有效期内使用。9-2-16 一次性使用穿刺针、透析管路、透析器不得重复使用。9-2-17 一次性医疗器械和器具、消毒药械符合国家有关规定。9-2-18 隔离患者使用的设备和物品如病历夹、血压计、听诊器、透析机及治疗车应有标识，不得与普通透析患者混用。9-2-19 有透析液配制操作常规。9-2-20 透析液和透析粉符合国家标准。9-2-22 透析液细菌及内毒素检测达标：透析液细菌 200cfu/ml ，内毒素2EU/ml。9-2-23 定期对反渗机和供水管路进

56、行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。考评方法 扣分标准手卫生依从性差扣 0.5 分；实现场查看 施侵入性操作时未执行无菌操作、标准预防扣 0.5 分/ 处。查看相关资料无检查登记资料扣 1 分；乙肝病毒、丙肝病毒及梅毒螺旋体感染患者透析机相互混用扣 1分。空气、物体表面检测结果不合格无分析扣 0.5 分；无透析机查看相关资料 水路消毒记录扣 0.5 分；床单等物品不实行一人一换的扣 1分。现场查看查看相关资料现场查看查看相关资料查看相关资料无菌物品与非无菌物品混放扣 0.5 分； 一次性使用的医疗器械 重复使用扣 0.5 分；抽查一次 性医疗器械或消毒剂无相关证 件扣 1 分。透析液

57、配制无操作常规扣 0.5分；透析液或透析粉无相关证 件扣 1 分；检测结果不合格无 分析扣 0.5 分。未定期对反渗机和供水管路进 行消毒扣 1 分，冲洗后未检测消毒剂残留量扣 1 分。.现场查看考评方法项目及基本要求9-3 新生儿病房（ 20分）布局和工作流程符合 预防和控制医院感染的要求标准分221510.评价细则9-2-30 按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。 9-2-31 废液排入污水处理系统。9-2-32 每季度对医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录。9-2-33 透析用水、透析液细菌培养每月 1 次，内毒素检测每 3个月 1次，保留原始记录。9-2-34

58、 有医院感染管理科对制度落实情况的监督检查、 反馈， 对存在问题与缺陷有改进的措施。9-3-1 新生儿病房相对独立，与普通儿科病房分隔，不得混合，接近新生儿重2症监护病房。布局合理，每张床位面积不少于 3m，床间距不少于 1米。新生儿监护室（区）面积不少于一般新生儿床位的 2倍。9-3-2 新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室（区） 、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。条件允许应分别设早产儿病室和足月新生儿病室。9-3-3 新生儿病房入口处设置手卫生设施和更衣室，工作人员入室前应严格手卫生和更衣。9-3-4 新生儿病房工作人员掌握预防新生儿医院感染的知识与技能。9-3-5

59、 新生儿用品应严格专人专用。采用正确的方法对用后的用品进行清洗、 消毒或灭菌。9-3-6 医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。9-3-7 对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。9-3-8 具有可用的隔离病房以隔离传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿。9-3-9 做好新生儿床单位的日常消毒和终末消毒。扣分标准医疗废物未分类收集扣 1 分；废液未排入污水处理系统扣 1分。未按要求监测扣 0.5 分/ 项。查看相关资料无院感科监督检查记录扣 1 分。现场查看 布局不合理扣 1 分/ 处。用品未专人使用、未采用正确的 方 法 对用 后 的用

60、品 进行 清洗、消毒或灭菌扣 2 分；工作中未执行标准预防原则扣 1 分，现场查看 未配置速干手消毒剂或未使用考核医生、护士 扣 2 分，医务人员未掌握正确各 1 名 的手卫生方法扣 1 分/ 人；对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿未采取隔离措施扣2 分； 未做好新生儿床单位的日常和终末消毒扣 2 分。.查看相关资料 现场查看预防原则扣 1 分，未配置速干严格执行医疗废物管理制度扣.项目及基本要求 标准分 评价细则 考评方法 扣分标准9-3-10 有院感管理制度和流程，包括院感暴发时的应急预案。9-3-11 科室应有专人负责医院感染管理工作，定期总结科室院内感染发生情况。5 9-3-12